謝錦艷 林曉云 鄭景文

疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis related groups，DRGs）是一種病例組合方式，根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度和復(fù)雜性及醫(yī)療需要和醫(yī)療資源消耗量來進(jìn)行科學(xué)評價。DRGs 入組數(shù)是醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)，對國家醫(yī)療質(zhì)量管理控制網(wǎng)（NCIS）、醫(yī)院質(zhì)量檢測系統(tǒng)（Hospital quality monitoring system，HQMS）、三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及三級公立醫(yī)院績效考核至關(guān)重要。DRGs 入組錯誤的病例主要有兩種：一種被標(biāo)記為“MDC0”，一種被標(biāo)記為“QY”。QY 病例即歧義病例，指的是主要診斷與主要手術(shù)不相符的病例，在根據(jù)病例的“主要診斷”和“主要手術(shù)操作”判斷進(jìn)入哪個核心疾病診斷相關(guān)組（Adjacent diagnosis related groups，ADRG）時出現(xiàn)了問題[1]。若醫(yī)院的QY 病例占比過高，會影響DRGs 入組數(shù)，從而影響各項衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)的結(jié)果。為了探討入組錯誤產(chǎn)生的原因及應(yīng)對方法，本研究收集我院2019 年全部入組異常的病例，針對QY 病例進(jìn)行特異性分析。

1 材料與方法

1.1 資料來源數(shù)據(jù)來源于我院2019 年1～12 月DRGs 系統(tǒng)平臺中篩選出的189 份QY 病例，采用2016 版分組器，編碼字典庫版本為2018 版廣東省疾病手術(shù)分類字典庫，主要診斷錯誤判定依據(jù)是《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）（2016版）》，數(shù)據(jù)真實可靠。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法對研究數(shù)據(jù)采用描述性統(tǒng)計。

1.3 PDCA 循環(huán)從2021 年1 月開始，專項小組針對QY 病例的發(fā)生例數(shù)啟動PDCA（Plan，Do，Check，Act）循環(huán)，目標(biāo)是QY 病例發(fā)生率降為0。

1.3.1 計劃階段 由病案管理科4 位編碼員和質(zhì)控科3 位質(zhì)控醫(yī)生共7 人組成專項小組，小組成員均具有中級以上專業(yè)技術(shù)職稱。按照我院病案管理科制定的“住院病案首頁主要診斷督導(dǎo)檢查表”進(jìn)行評估，核查內(nèi)容包括：①主要診斷編碼是否正確；②手術(shù)操作編碼是否正確；③臨床主要診斷選擇是否正確；④臨床主要手術(shù)是否正確；⑤臨床診斷書寫是否規(guī)范等。在分析QY 病例的過程中，通過查閱電子病歷和相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行核查并修正，修正后的數(shù)據(jù)通過DRGs 系統(tǒng)平臺的實時分組器進(jìn)行測算，重新模擬入組情況后得到最終分組及權(quán)重，并使用魚骨圖、帕拉圖等工具進(jìn)行分析。

1.3.2 實施階段 對189 份QY 病例進(jìn)行分析，根據(jù)具體問題分類后，小組成員開啟頭腦風(fēng)暴進(jìn)行對策擬定，并予以實施。

病案管理科負(fù)責(zé)實施的內(nèi)容包括：科內(nèi)編碼員加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；到科室培訓(xùn)臨床醫(yī)生ICD 編碼基礎(chǔ)知識；申請增設(shè)專職編碼員；重新制定科內(nèi)崗位職責(zé)，減少雜事干擾；建立院內(nèi)編碼交流群；開展ICD編碼疑難病例多學(xué)科聯(lián)合會診（Multi-disciplinary treatment，MDT）；與系統(tǒng)工程師溝通解決分組器版本問題。

質(zhì)控科負(fù)責(zé)實施的內(nèi)容包括：舉辦住院病歷書寫競賽活動；專人負(fù)責(zé)主要診斷的選擇及書寫；專項培訓(xùn)病歷書寫，在質(zhì)控醫(yī)生會議上學(xué)習(xí)典型案例；制定主要診斷選擇的記分條款；制作主要診斷選擇原則小冊子并發(fā)布；加強病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)；加強病歷內(nèi)涵質(zhì)量質(zhì)控，納入績效考核，強化監(jiān)管。

1.3.3 檢查階段 ①病案管理科每月檢查病案首頁質(zhì)量，評定病案首頁優(yōu)秀率和甲級率；②質(zhì)控科每月檢查病案首頁主要診斷、其他診斷及手術(shù)操作選擇正確率；③完善醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系管理，專人監(jiān)管DRGs 指標(biāo)同比、環(huán)比等變化趨勢；④全院宣教，分析存在的問題和探討持續(xù)改進(jìn)方向。

1.3.4 處理階段 病案管理科和質(zhì)控科加強病案首頁管理，每月匯總數(shù)據(jù)，公布并進(jìn)行績效考核；每季度制作醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)簡報，印刷成冊并進(jìn)行全院培訓(xùn)。

2 結(jié)果

2.1 病案首頁缺陷類型占比189 份QY 病例可歸類為以下幾種缺陷類型：①編碼人員缺陷占比53.97%；②臨床醫(yī)生缺陷占比31.22%；③DRGs 分組方案分組器缺陷占比14.81%，見表1。

表1 2019 年QY 病例住院病案首頁缺陷類型匯總表

2.2 缺陷類型根據(jù)“二八法則”得出占QY 病例缺陷的主要原因包括：主要診斷編碼錯誤、主要診斷選擇錯誤及主要手術(shù)編碼錯誤，累計占比為79.37%。

2.3 QY 病例占比變化2019～2022 年 DRGs 入組率逐年上升，呈正向趨勢，2021～2022 年QY 病例占比為0，目標(biāo)達(dá)成，對策有效，見表2。

表2 2019～2022 年DRGs 入組率及QY 病例占比情況

2.4 主要診斷編碼正確率變化QY 病例大多數(shù)為主要診斷和主要手術(shù)操作不對應(yīng)造成，提高主要診斷編碼正確率有利于避免QY 病例，見圖1。

圖1 2019～2022 年主要診斷編碼正確率變化圖

3 討論

3.1 QY 病例原因分析

3.1.1 編碼員病案首頁編碼不準(zhǔn)確 QY 病例的出現(xiàn)與編碼員的編碼水平高低有關(guān)。編碼水平不僅和編碼技能有關(guān)，更與醫(yī)學(xué)知識的掌握息息相關(guān)[2]。我院病案管理科4 位編碼員有著豐富的編碼經(jīng)驗，但缺乏臨床醫(yī)學(xué)背景，對臨床知識的掌握僅限于表面，不利于精準(zhǔn)編碼。同時，編碼員遇到疑難病歷時未能積極與醫(yī)生溝通，導(dǎo)致未能及時糾錯。若編碼員能熟練應(yīng)用ICD-10 工具結(jié)合臨床知識對QY病例進(jìn)行鑒別，對病歷內(nèi)容進(jìn)行仔細(xì)核對，積極與醫(yī)生溝通，則可發(fā)現(xiàn)問題。案例1 患者臨床診斷為”雙上瞼黃色瘤”，手術(shù)操作為”雙眼上瞼黃色瘤切除術(shù)+皮瓣推進(jìn)修復(fù)術(shù)”。編碼人員編碼至“E75.500脂貯積疾患，其他的”。經(jīng)查閱資料可知，脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積形成黃色瘤，黃色瘤可有多種表現(xiàn)方式，眼瞼黃色瘤屬于較常見的扁平黃色瘤。本例患者無高脂血癥，病理符合眼瞼黃色瘤，老年人好發(fā)，外觀呈軟的扁平黃色斑，應(yīng)以“黃斑瘤”為主導(dǎo)詞，查詢路徑為“黃斑瘤（眼瞼）（瞼皮）H02.6”，對應(yīng)“雙眼上瞼病損切除術(shù)08.2301”。修正編碼后入組“CZ13-其他眼部疾患，伴合并癥與伴隨病”，權(quán)重為0.70?？梢姡琎Y 病例的出現(xiàn)與編碼員的編碼水平高低有關(guān)[3]。

3.1.2 臨床醫(yī)生首頁填寫不規(guī)范 臨床醫(yī)生受多年臨床診斷書寫習(xí)慣影響，對病案首頁主要診斷選擇原則掌握不足，導(dǎo)致在實際工作中未能正確選擇主要診斷。同時，臨床醫(yī)生未按規(guī)范正確選擇主要診斷，編碼員未能按照規(guī)范發(fā)現(xiàn)問題并準(zhǔn)確填寫ICD編碼。案例2 患者在門診擬以“小腸膀胱瘺”收入普外科，行“空腸-回腸側(cè)側(cè)吻合+回腸-回腸側(cè)側(cè)吻合+腹腔引流術(shù)”，出院診斷為：小腸膀胱瘺。經(jīng)查閱病程記錄及手術(shù)記錄，發(fā)現(xiàn)術(shù)中診斷為“小腸結(jié)腸瘺”，由于臨床醫(yī)生未仔細(xì)分析患者病情，習(xí)慣按門診診斷書寫病歷，造成出院診斷填寫錯誤，修正主要診斷：手術(shù)后小腸結(jié)腸瘺K63.211 對應(yīng)主要手術(shù)：45.9101 成功入組GB23-小腸、大腸、直腸的大手術(shù)，伴合并癥與伴隨病，總權(quán)重：4.874。

3.1.3 ?？剖罩螁栴} 一次住院過程中治療2 種不同的疾病，主要治療本專科疾病，同時伴有另一?？频氖中g(shù)操作，使主要診斷和主要手術(shù)操作不能一致，導(dǎo)致QY 病例的出現(xiàn)。案例3 患者出院診斷為“2 型糖尿病性周圍神經(jīng)病”，其他診斷為“十二指腸球部潰瘍伴出血/慢性胃竇炎/結(jié)腸息肉”，行“大腸息肉切除術(shù)，經(jīng)腸鏡/胃鏡檢查”。由于患者在康復(fù)醫(yī)學(xué)科出院，醫(yī)生選擇“注射胰島素99.1701”來對應(yīng)主要診斷，導(dǎo)致主要診斷和主要操作存在歧義而無法順利入組，原因是未嚴(yán)格執(zhí)行“專科專病”[4]。

3.1.4 分組器問題 CHS-DRG 在政策的推動下得到更加廣泛的應(yīng)用，實現(xiàn)DRGs 的正確分組，首先要確保病案首頁中疾病與手術(shù)編碼的準(zhǔn)確性和一致性[5]。2019 版分組器在智能匹配及名稱對應(yīng)上存在一定缺陷，導(dǎo)致在主要診斷和主要手術(shù)操作正確的情況下也無法正確入組。同時，分組器限制了非手術(shù)科室的一些疾病的對癥治療操作，特別是在住院期間針對其他診斷中的情況進(jìn)行了治療性或診斷性操作。根據(jù)病案首頁上報要求，首頁填寫的所有操作均需上報，從而被分到QY 組，直接影響分組結(jié)果[6]。189 份QY 病例中有11 份的主要診斷為惡性腫瘤術(shù)后中醫(yī)治療（Z51.801），并伴有手術(shù)操作，結(jié)果進(jìn)入RQY 組。由于惡性腫瘤術(shù)后中醫(yī)治療主要是給予中醫(yī)抗腫瘤等對癥治療，應(yīng)進(jìn)入“RU2惡性增生性疾患的免疫治療”ADRG 內(nèi)科治療組[7]。在分組器未升級的情況下，應(yīng)該深入學(xué)習(xí)DRGs 分組規(guī)則，關(guān)注DRGs 分組規(guī)則的缺陷，定期進(jìn)行自查自糾，找出影響正確入組的疾病診斷名稱和手術(shù)操作名稱，才能更好地避免QY 病例的出現(xiàn)。

3.2 改進(jìn)措施分析

3.2.1 運用管理工具抓好“關(guān)鍵點” 提高主要診斷編碼正確率作為2021 年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)之一，是提升病案首頁質(zhì)量的重要內(nèi)容[8]。根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)）[2016]24 號中的主要診斷定義和選擇原則進(jìn)行選擇，應(yīng)深刻理解PDCA 循環(huán)理念，開展“人、機、料、法、環(huán)”等方面的問題剖析，提出改進(jìn)措施并落實，加強ICD 基礎(chǔ)知識和DRGs 分組規(guī)則的培訓(xùn)，規(guī)范制度進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測，強化績效考核并定期進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與反饋。

3.2.2 提高編碼員的業(yè)務(wù)水平 鼓勵編碼員學(xué)習(xí)微信公眾號及微信群中分享的編碼經(jīng)驗，鞏固學(xué)習(xí)編碼和臨床基礎(chǔ)知識，增加知識儲備。同時，編碼員要多參加繼續(xù)教育課程及院內(nèi)組織的死亡病例討論及疑難病例MDT 討論。通過不斷學(xué)習(xí)和理解醫(yī)生的診斷過程，以便更準(zhǔn)確的進(jìn)行編碼工作[9]。

3.2.3 重視DRGs 下的病案首頁填寫 嚴(yán)格執(zhí)行三級質(zhì)控制度，實施有效的監(jiān)督管理措施，動態(tài)評估，全面監(jiān)管各個質(zhì)控環(huán)節(jié)。編碼員和臨床醫(yī)生要熟悉DRGs 規(guī)則，熟記主要診斷選擇正確，要與主要手術(shù)相一致；主要手術(shù)選擇要正確；其他診斷和其他手術(shù)選擇要全面等要求。病案管理科和質(zhì)控科要在每月上傳數(shù)據(jù)前進(jìn)行病案首頁的核查、分析，保證上傳數(shù)據(jù)的質(zhì)量。病案管理科應(yīng)針對有特異性的?？七M(jìn)行專項指導(dǎo)。科內(nèi)安排編碼員進(jìn)行交叉質(zhì)控，并加強與臨床醫(yī)生的溝通，及時發(fā)現(xiàn)問題，從而減少編碼的錯誤率[10]。

3.2.4 加強病歷書寫規(guī)范與管理 規(guī)范病歷書寫管理，要求出院記錄、手術(shù)記錄、病案首頁及對外上傳的數(shù)據(jù)相一致。定期舉辦病歷書寫競賽，以競賽活動為載體，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》等，使病案首頁填寫更加規(guī)范。院科二級定期對核心制度、病歷書寫規(guī)范進(jìn)行培訓(xùn)，定期通報病案首頁填寫中存在的問題，針對常見錯誤進(jìn)行講解。

3.2.5 建立獎懲制度 病案管理科每月進(jìn)行醫(yī)保、編碼員、質(zhì)控員多方核查，重點審核死亡病例，避免出現(xiàn)低風(fēng)險病種；制作查檢表，每月進(jìn)行編碼的互查并納入績效考核。質(zhì)控科每月安排專職質(zhì)控醫(yī)生并邀請臨床醫(yī)生作為質(zhì)控專家，針對臨床醫(yī)生病案首頁書寫規(guī)范進(jìn)行專項檢查，病歷內(nèi)涵督查結(jié)果在OA 公示并納入績效考核。同時，發(fā)現(xiàn)的問題要求必須在月底的科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量小組會上進(jìn)行討論。

3.2.6 強化信息化建設(shè) 引進(jìn)病案無紙化病歷系統(tǒng)，使編碼員能直接在系統(tǒng)上進(jìn)行編碼，實現(xiàn)“四統(tǒng)一”：統(tǒng)一病案首頁書寫規(guī)范、統(tǒng)一疾病分類代碼、統(tǒng)一手術(shù)操作編碼、統(tǒng)一醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語，爭取能極大地提高病案數(shù)據(jù)上報的統(tǒng)計質(zhì)量，滿足按病種付費、臨床路徑管理、單病種、臨床重點?？平ㄔO(shè)及醫(yī)院評審等要求[11]。

3.2.7 加強臨床?？剖罩喂芾?質(zhì)控科負(fù)責(zé)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量檢查與評價，多舉措提高病案質(zhì)量。采用抽查的方式，重點檢查診斷的及時性與正確性、檢查與治療的合理性與有效性、?？剖罩蔚暮侠硇缘龋u價結(jié)果以合格率或缺陷率進(jìn)行統(tǒng)計與對比，反饋科室并要求制定整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量。提高臨床?？颇芰?，加強?？剖罩喂芾恚捎行П苊饪鐚I(yè)治療，從而避免QY 病例出現(xiàn)和提高DRGs 入組率。

3.2.8 加強多學(xué)科診療團隊MDT 管理 進(jìn)一步整合醫(yī)療資源，提高服務(wù)能力，保障患者安全，結(jié)合各學(xué)科專業(yè)技術(shù)的團隊優(yōu)勢，病案管理科應(yīng)及時召開相關(guān)的MDT 會議進(jìn)行討論，為有爭議的疑難病例提供專業(yè)化、精準(zhǔn)化、系統(tǒng)化、規(guī)范化的專家意見，提高主要診斷的選擇及編碼正確率，避免QY 病例的出現(xiàn)。

3.2.9 加強培訓(xùn)與管理 QY 病例出現(xiàn)的原因之一是分組器不完善，這是無可避免的，不能刻意避免QY病例而矯枉過正，這樣會破壞數(shù)據(jù)的真實性，也不利于分組器的不斷完善。常態(tài)化培訓(xùn)編碼員和臨床醫(yī)生有關(guān)ICD 編碼及DRGs 分組規(guī)則，指導(dǎo)病案首頁規(guī)范化填寫，有利于提升數(shù)據(jù)完整性和規(guī)范性。

綜上所述，要提高DRGs 入組病例數(shù)，避免出現(xiàn)QY 病例，從而減少DRGs 入組錯誤，可以從幾方面入手：第一，運用PDCA 循環(huán)理念找到問題的源頭，進(jìn)行反思及持續(xù)改進(jìn)；第二，實現(xiàn)DRGs 的全流程管理，加大醫(yī)生、編碼員及醫(yī)院管理者的參與度；第三，要加大信息化建設(shè)的投入，才能為編碼提供更全面的資源整合平臺；第四，堅持常態(tài)化培訓(xùn)，幫助編碼員和臨床醫(yī)生理解DRG 的分組邏輯和學(xué)會正確選擇主要診斷和主要手術(shù)操作；第五，?？剖罩喂芾砟苡行Ф沤^QY 病例的出現(xiàn)；第六，疑難病例編碼MDT 討論對主要診斷的選擇具有重大意義。