劉戰(zhàn)軍

腺樣體，也被稱為咽扁桃體，是一種位于耳鼻咽交界處的淋巴組織。當(dāng)腺樣體或其周圍淋巴組織受到外界抗原的刺激時(shí)，會(huì)引發(fā)免疫反應(yīng)，當(dāng)抗原進(jìn)入咽喉區(qū)域時(shí)，腺樣體會(huì)識(shí)別和響應(yīng)這些抗原，抗原的刺激會(huì)引發(fā)腺樣體內(nèi)免疫細(xì)胞的活化和增殖，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞和其他免疫細(xì)胞的聚集。這種細(xì)胞聚集會(huì)引起腺樣體的局部充血和水腫，從而使腺樣體在體積和外觀上顯著增大[1，2]。當(dāng)腺樣體發(fā)生病理性增生時(shí)，極易引發(fā)中耳炎、下呼吸道感染甚至睡眠呼吸暫停等多種疾病。有學(xué)者認(rèn)為，兒童發(fā)育階段存在腺樣體肥大、張口呼吸是導(dǎo)致兒童牙頜面發(fā)育異常的原因，同時(shí)也有部分學(xué)者認(rèn)為腺樣體肥大是兒童生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中的常見(jiàn)現(xiàn)象，與牙頜面發(fā)育的具體變化之間并沒(méi)有必然聯(lián)系[3，4]。呼吸方式可對(duì)牙齒、骨骼等位置和形態(tài)起到?jīng)Q定性作用，影響兒童顱頜面發(fā)育，尤其處于發(fā)育期兒童更為明顯，其中處于生長(zhǎng)發(fā)育比較活躍的幼兒及青少年時(shí)期骨骼正處于快速生長(zhǎng)發(fā)育階段，容易受到外部因素的影響。而解除呼吸道阻力是預(yù)防腺樣體肥大和口呼吸對(duì)牙頜面發(fā)育不良影響的關(guān)鍵手段。腺樣體肥大會(huì)導(dǎo)致兒童本就狹窄的鼻咽部出現(xiàn)堵塞影響呼吸，此時(shí)患兒鼻氣道堵塞，通氣量減少，引起生理性神經(jīng)肌肉反饋?zhàn)饔茫^頸部肌肉被動(dòng)伸展，則會(huì)出現(xiàn)張口呼吸[5，6]。長(zhǎng)期張口呼吸可能導(dǎo)致口腔和咽喉肌肉的不正常緊張和過(guò)度使用，這可能改變頜面部肌肉的相對(duì)體位，造成上下頜骨發(fā)育異常，從而影響兒童頜面部結(jié)構(gòu)的正常發(fā)育，最終導(dǎo)致頜面形態(tài)失衡甚至畸形發(fā)育[7，8]。本研究旨在將腺樣體肥大患兒作為研究對(duì)象，分析該種疾病與兒童錯(cuò)畸形及頜面部發(fā)育的關(guān)聯(lián)性。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取我院2017 年3 月～2020 年6月收治的錯(cuò)畸形或頜面部發(fā)育異?；純?02 例作為研究對(duì)象，其中男55 例，女47 例，年齡3～12歲，平均（8.01±2.09）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均行頭顱側(cè)位片檢查；無(wú)正畸治療史；無(wú)其他先天性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：腺樣體切除手術(shù)史；耳鼻喉相關(guān)疾病史；上呼吸道感染者。將所有患兒根據(jù)有無(wú)腺樣體肥大進(jìn)行分組：對(duì)照組（n=50）：無(wú)腺樣體肥大，腺樣體最大厚度（A）/鼻咽腔前后徑（N）值<0.71；觀察組（n=52）：有腺樣體肥大，A/N 值≥0.71。對(duì)照組中男26 例，女24 例，年齡3～12 歲，平均（7.86±2.04）歲。觀察組中男29 例，女23 例，年齡5～12 歲，平均（8.15±1.96）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究在立項(xiàng)前期經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者或患者家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法參照傅民魁等[9]制定的個(gè)別正常頜標(biāo)準(zhǔn)，將所有患兒分為安氏Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類錯(cuò)畸形及頜面部發(fā)育異常，統(tǒng)計(jì)錯(cuò)畸形發(fā)生率。所有患兒均拍攝頭顱側(cè)位片，均由同一位醫(yī)師在同一機(jī)器上拍攝，患兒取自然頭位，不得偏轉(zhuǎn)，處于閉口狀態(tài)，勿吞咽。將測(cè)得圖片傳輸至WinCeph8.0 軟件，由同一醫(yī)師對(duì)所有指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，每個(gè)指標(biāo)測(cè)量3次，最終取其平均值作為研究數(shù)據(jù)。測(cè)量指標(biāo)包括：前顱底平面（NPo）與顱底平面（SN）夾角（NPo-SN）、上中切牙長(zhǎng)軸（U1）與鼻根點(diǎn)和上齒槽座點(diǎn)連線夾角（U1-NA）、下中切牙長(zhǎng)軸（L1）與鼻根點(diǎn)和下齒槽座點(diǎn)連線連線夾角（L1-NB）、下中切牙長(zhǎng)軸（L1）與下頜面（Gn-Me）夾角（IMPA）、上齒槽座角（SNA）、下齒槽座角（SNB）、上下齒槽座角（ANB）、下頜平面（MP）與顱底平面（SN）夾角（MP-SN）、上中切牙長(zhǎng)軸（U1）與顱底平面（SN）夾角（U1-SN）、下中切牙長(zhǎng)軸（L1）與下頜平面（MP）夾角（L1-MP）、蝶鞍點(diǎn)和頦頂點(diǎn)連線與眶耳平面的夾角（Y 軸角）、前面高（NMe）、下面高（ANS-Me）、后面高（S-Go）、前面高/后面高（N-Me/S-Go）、下面高/前面高（ANS-Me/N-Me）、下頜體長(zhǎng)（Go-Gn）。見(jiàn)圖1～3。

圖1 A/N 值和影像學(xué)標(biāo)記測(cè)量示意圖

圖2 頜面部角度測(cè)量指標(biāo)

圖3 頜面部長(zhǎng)度測(cè)量指標(biāo)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組錯(cuò)畸形發(fā)生率（71.15%）高于對(duì)照組（42.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.833，P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組錯(cuò)畸形發(fā)生率比較[n（%）]

表1 兩組錯(cuò)畸形發(fā)生率比較[n（%）]

觀察組U1-NA、L1-NB 值均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組錯(cuò)畸形角度指標(biāo)比較（°，）

表2 兩組錯(cuò)畸形角度指標(biāo)比較（°，）

2.3 兩組頜骨角度指標(biāo)比較觀察組MP-SN、U1-SN、L1-MP、Y 軸角值均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組頜骨角度指標(biāo)比較（°，）

表3 兩組頜骨角度指標(biāo)比較（°，）

2.4 兩組頜骨長(zhǎng)度指標(biāo)比較觀察組N-Me、ANSMe、N-Me/S-Go、ANS-Me/N-Me 值均高于對(duì)照組，Go-Gn 值低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組頜骨長(zhǎng)度指標(biāo)比較（）

表4 兩組頜骨長(zhǎng)度指標(biāo)比較（）

3 討論

腺樣體是鼻咽部重要的免疫器官，炎癥刺激會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)病理性肥大，繼而罹患鼻堵、鼻竇炎等疾病[10～12]。腺樣體肥大多發(fā)生于兒童，是導(dǎo)致張口呼吸的主要原因。兒童時(shí)期是生長(zhǎng)發(fā)育最為快速的一個(gè)階段，這個(gè)階段兒童的頜面部相關(guān)骨骼及肌肉尚未發(fā)育完全，不正確的呼吸方式極易導(dǎo)致兒童的骨骼發(fā)育出現(xiàn)異常，由于腺樣體肥大患兒長(zhǎng)期張口呼吸，會(huì)導(dǎo)致口周肌群及軟組織功能失常，包括口唇肌肉、舌肌和頜肌等，這些肌肉的異常緊張和不正常使用可能導(dǎo)致口腔內(nèi)的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)紊亂，影響正常的咀嚼、吞咽和言語(yǔ)發(fā)育。而正常的頜面部骨骼發(fā)育需要受到合適的力量和刺激。然而，長(zhǎng)期的張口呼吸可能導(dǎo)致口腔內(nèi)的力量分布不均衡，無(wú)法提供足夠的刺激和壓力，從而影響頜骨的正常生長(zhǎng)和發(fā)育，形成錯(cuò)畸形[13，14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組MP-SN、U1-SN、L1-MP、Y 軸角值均高于對(duì)照組，說(shuō)明腺樣體肥大患兒下頜骨發(fā)生了后旋且向后生長(zhǎng)，這與馮海亮等[18]的研究結(jié)果部分一致。頜面骨骼的異常發(fā)育與腺樣體肥大及上氣道狹窄之間存在相互影響[19]。一方面，腺樣體肥大引起的上氣道阻塞可能影響頜面部的正常骨骼發(fā)育，導(dǎo)致頜骨的異常形態(tài)和咬合關(guān)系的紊亂；另一方面，頜面骨骼的異常發(fā)育可能進(jìn)一步加重上氣道的狹窄，導(dǎo)致呼吸困難和睡眠問(wèn)題的發(fā)生。而部分研究發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)畸形與阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征也有較大的相關(guān)性，該病癥會(huì)對(duì)內(nèi)分泌、心血管等多個(gè)系統(tǒng)的功能產(chǎn)生影響，并且導(dǎo)致兒童出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育的異常，甚至停滯，更嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生身體機(jī)能的代謝紊亂。本研究結(jié)果顯示，觀察組N-Me、ANS-Me、N-Me/S-Go、ANS-Me/N-Me值均高于對(duì)照組，Go-Gn 值低于對(duì)照組，說(shuō)明下頜骨的傾斜角度相對(duì)較大，與水平線之間的夾角增大，同時(shí)還顯示前下面高增加，即下頜骨前緣相對(duì)于顴骨下緣位置較高。分析其原因可能為：腺樣體肥大造成患兒氣道堵塞，上氣道狹窄，此時(shí)下頜需要前伸才能保持氣道通暢，再加上張口呼吸導(dǎo)致患兒下頜順時(shí)針后旋，下頜陡度增加，促使下頜垂直向生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)度，導(dǎo)致面型變長(zhǎng)，前下面高增加。有研究認(rèn)為[20]在鼾癥患兒中，睡眠時(shí)呼吸受阻，導(dǎo)致張口呼吸，口腔內(nèi)氣流的不正常通過(guò)可能引起頜面部肌肉的紊亂和張力不均。這些異常的肌肉活動(dòng)可能對(duì)兒童的頜面骨骼發(fā)育產(chǎn)生影響，形成錯(cuò)畸形。三類錯(cuò)畸形中，腺樣體肥大均有一定分布。通過(guò)本研究對(duì)三類錯(cuò)畸形綜合分析后表明，錯(cuò)畸形與腺樣體肥大有關(guān)，能導(dǎo)致下頜骨后移，增加下頜陡度，并且下頜會(huì)在異常運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)，發(fā)生與Ⅱ類錯(cuò)骨骼形態(tài)特征相似的表現(xiàn)，說(shuō)明Ⅱ類錯(cuò)骨骼發(fā)育并不會(huì)受到腺樣體肥大的影響，在Ⅲ類錯(cuò)畸形中，下頜骨往往呈順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致頜部發(fā)育過(guò)度開(kāi)張型的骨性傾向。這種骨性傾向使得Ⅲ類錯(cuò)畸形患者的正畸治療難度增加，并對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響。此外，年齡、性別以及種族與上氣道形態(tài)存在一定關(guān)聯(lián)，骨面型不同，其上氣道形態(tài)也會(huì)有所差異，提示上氣道狹窄是兒童正畸治療中需要關(guān)注的問(wèn)題，并以此開(kāi)展綜合性治療。