姜靜遠(yuǎn) 顧沁文* 王國(guó)祥,2

(1.蘇州大學(xué)體育學(xué)院 江蘇蘇州 215021;2.世界衛(wèi)生組織國(guó)際分類家族中國(guó)合作中心 北京 100068)

視力障礙是一種由于炎癥、外傷、腫瘤血管病等原因，導(dǎo)致雙眼視力下降或視野受限且無法通過藥物、手術(shù)等矯正的一種視覺功能障礙［1］，包括低視力和盲。全球有近700 萬低視力兒童，我國(guó)視力殘疾發(fā)病率為1.53/100，其中兒童視力障礙占總?cè)藬?shù)1.56%［2-3］。兒童視力障礙由于其致殘時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)、發(fā)育及日常生活活動(dòng)，已成為一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題［4］。

《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》（兒童和青少年版）（International Classification of Functioning，Disability and Health-Children and Youth Version，ICF-CY）是根據(jù)《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》發(fā)展而來，且與ICF相兼容，為臨床和公共衛(wèi)生提供一套通用的類目編碼語言，來描述發(fā)展中的兒童特點(diǎn)及周圍環(huán)境的影響［5］。ICF-CY 更加關(guān)注兒童發(fā)育特征以及環(huán)境因素的影響［6］，擴(kuò)大了ICF 的覆蓋范圍，奠定了兒童功能康復(fù)的理論基礎(chǔ)，為臨床診斷評(píng)估和干預(yù)預(yù)后提供了方法和工具［7］。

隨著健康中國(guó)行動(dòng)的推進(jìn)，視力障礙康復(fù)成為我國(guó)殘疾兒童康復(fù)的重點(diǎn)。該研究利用ICF-CY 理論框架和體育活動(dòng)的相關(guān)理論方法，分析視力障礙兒童的功能狀態(tài)，探討體育活動(dòng)對(duì)視力障礙的影響作用，分析適應(yīng)性體育和運(yùn)動(dòng)康復(fù)的發(fā)展前景，以期促進(jìn)兒童全面發(fā)展。

1 視力障礙判定標(biāo)準(zhǔn)

視力障礙是指雙眼的視力低下或視野受限［8］，包括低視力和盲，僅單眼的視力受損并不納入視力障礙的范疇。由于不同地區(qū)采用的視力障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致，1973 年WHO 發(fā)布了盲和視力損傷的分類標(biāo)準(zhǔn)，并于2009年進(jìn)行了進(jìn)一步修正［9］，見表1。

表1 世界衛(wèi)生組織（WHO）盲和視力損害分類標(biāo)準(zhǔn)

2 基于ICF-CY視力障礙兒童的功能分析

基于ICF-CY對(duì)視力障礙兒童進(jìn)行分析，可以更加全面系統(tǒng)地反映其癥狀［10］。在充分考慮兒童發(fā)育軌跡和周圍環(huán)境的基礎(chǔ)上，涵蓋所有可用于描述視力障礙的類目，最終提取了156個(gè)與視力障礙兒童最相關(guān)的類目，其中9個(gè)類目與身體結(jié)構(gòu)有關(guān)，18個(gè)類目與身體功能有關(guān)，66個(gè)類目與活動(dòng)參與有關(guān)，63個(gè)類目與環(huán)境因素有關(guān)。圖1 是依據(jù)ICF-CY 邏輯架構(gòu)構(gòu)建的視力障礙兒童健康狀況，主要從患兒身體結(jié)構(gòu)功能的損傷及其活動(dòng)參與局限的情況入手，對(duì)視力障礙兒童的功能狀態(tài)評(píng)估應(yīng)在這一框架下科學(xué)地進(jìn)行。

圖1 基于ICF-CY邏輯架構(gòu)的視力障礙兒童健康狀況

2.1 身體結(jié)構(gòu)與功能

2.1.1 身體結(jié)構(gòu)

身體結(jié)構(gòu)被定義為軀體如器官、肢體及其構(gòu)成成分的解剖結(jié)構(gòu)，損傷是指由于明顯的偏差或損失造成的身體功能或結(jié)構(gòu)問題［11］，對(duì)處在兒童期或青春期的人群，損傷可能以身體結(jié)構(gòu)遲緩或延遲發(fā)展的形式出現(xiàn)。在ICF-CY 中，關(guān)于身體結(jié)構(gòu)的一級(jí)類目有8 個(gè)（s1～s8），針對(duì)視力障礙兒童，其病變位置為眼睛（s2）［12］，因此，視力障礙兒童的身體結(jié)構(gòu)評(píng)估分類應(yīng)建立在眼、耳和有關(guān)結(jié)構(gòu)類目（s2）下，包括其二級(jí)類目眼球（s220）及其各項(xiàng)三級(jí)類目（s2200～s2209）。

2.1.2 身體功能

身體功能被定義為身體各系統(tǒng)的生理（心理）功能，損傷是指身體功能或結(jié)構(gòu)出現(xiàn)顯著變異或缺失這類問題［11］。在ICF-CY中，有關(guān)身體功能的一級(jí)類目共有8 個(gè)（b1～b8）。兒童的視力障礙源于視覺功能損傷［13］，而視覺功能下降的主要誘因是外周視覺器官受損，包括眼（s2）和通向視皮質(zhì)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路損傷［14］，從而影響其視覺功能，視力受限，形成功能性視覺障礙。因此，視力障礙兒童的身體功能評(píng)估分類應(yīng)建立在感覺功能和疼痛（b2）類目以及各項(xiàng)三級(jí)類目下。

2.2 活動(dòng)和參與

活動(dòng)是由個(gè)體執(zhí)行一項(xiàng)任務(wù)或行動(dòng)，活動(dòng)受限是個(gè)體在進(jìn)行活動(dòng)時(shí)可能遇到的困難；參與是投入生活環(huán)境之中，參與受限是個(gè)體投入生活環(huán)境中可能遇到的問題［11］，對(duì)處在兒童期或青春期的人群，局限限制可能以推遲或遲滯活動(dòng)和參與的形式出現(xiàn)。與同齡兒童相比，視覺功能障礙極大地影響了兒童的早期發(fā)展，患兒的認(rèn)知功能損傷并伴隨技能學(xué)習(xí)能力低下，間接導(dǎo)致其活動(dòng)參與能力局限［15］，主要體現(xiàn)在學(xué)習(xí)與交流、活動(dòng)能力、自理能力、參與游戲和休閑以及參與教育和體育等方面的活動(dòng)受限和參與局限。

2.2.1 學(xué)習(xí)與交流

視力障礙兒童在運(yùn)用視覺有意去體驗(yàn)視覺刺激、閱讀圖形文字等字面內(nèi)容時(shí)存在障礙［16］，視功能（b210）損傷嚴(yán)重影響患兒成長(zhǎng)發(fā)育過程中的學(xué)習(xí)與交流。視障患兒在主觀學(xué)習(xí)過程中看（d110）和閱讀（d166）障礙尤其明顯，無法直觀識(shí)別和理解書面文字（d140），只能利用觸覺通過盲文或圖形符號(hào)完成學(xué)習(xí)，增加了學(xué)習(xí)難度，容易興趣受限，進(jìn)而影響學(xué)習(xí)進(jìn)度和接受程度。視障患兒在與外界交流的過程中接受訊息并進(jìn)行交互的障礙顯著［17-18］，常規(guī)通過表情、手勢(shì)、姿勢(shì)（d3150）等傳達(dá)個(gè)人訊息的手段失效，無法理解社會(huì)公共信息和符號(hào)（d3151），如交通信號(hào)、警告符號(hào)等，視障患兒只能利用第三方工具如盲文書寫器等與外界交流，不利于及時(shí)反饋信息，交流效率大大降低［19］。

2.2.2 活動(dòng)能力

活動(dòng)能力是影響活動(dòng)與參與的一個(gè)重要因素，基本活動(dòng)主要由粗大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)構(gòu)成?；純旱娜粘＿\(yùn)動(dòng)活動(dòng)比普通兒童少［20］，活動(dòng)空間范圍相對(duì)狹窄，活動(dòng)方式也顯著不同，雖然運(yùn)動(dòng)技能和視力正常兒童有相同的發(fā)展規(guī)律，但往往視障兒童的動(dòng)作發(fā)展相對(duì)遲緩，運(yùn)動(dòng)能力較差［21］，身體素質(zhì)會(huì)受到不同程度的影響。

視障患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能障礙主要集中在步行和移動(dòng)（d450～d469）方面，包括短、長(zhǎng)距離步行、不同地面步行以及繞障礙步行。視覺在機(jī)體維持平衡的系統(tǒng)中扮演重要角色，幫助判斷感知運(yùn)動(dòng)中身體或身體與外界的相對(duì)位置、遠(yuǎn)近變化等［22］，視覺缺陷或視覺剝奪后，患兒在步行（d450）、到處移動(dòng)（d455）和不同地點(diǎn)到處移動(dòng)（d460）均較為困難，通常需要外界輔助設(shè)備或他人幫助來完成移動(dòng)。視障兒童的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能障礙表現(xiàn)在精巧手的使用（d440）以及手和手臂的使用（d445）方面，手的使用包括拾起、抓起、操縱和釋放，手臂的使用包括拉、推、伸、轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)手臂等。

2.2.3 自理能力

兒童自理能力的培養(yǎng)是兒童成長(zhǎng)發(fā)育中的標(biāo)志性過程，自理活動(dòng)受到其認(rèn)知水平、運(yùn)動(dòng)水平以及智力發(fā)育水平的限制，視障患兒的自理涉及盥洗自身（d510）、護(hù)理身體各部（d520）、如廁（d530）、穿著（d540）、吃（d550）和喝（d560）等方面。與正常兒童相比，視障兒童無法通過視覺直觀學(xué)習(xí)自理相關(guān)技能，手功能和上肢功能不及正常兒童，看似簡(jiǎn)單的事情變得艱難無比，往往通過大量的重復(fù)訓(xùn)練與學(xué)習(xí)來熟悉技能。吃喝的時(shí)候通過相同位置，相同順序擺放來加深印象，洗漱如廁等通常需要他人語言或肢體幫助才能逐漸完成并掌握，習(xí)得時(shí)間也比正常兒童推遲一至兩年。

2.2.4 參與游戲和休閑

對(duì)兒童而言，參與游戲（d880）和娛樂休閑（d920）活動(dòng)是成長(zhǎng)過程中必不可少的環(huán)節(jié)，能夠幫助兒童建立基礎(chǔ)的社交能力，學(xué)習(xí)并發(fā)展新的技能。而視障患兒受限于視覺功能障礙，無論是單獨(dú)游戲（d8800），還是共享合作游戲（d8803），常常都無法融入。常見的休閑活動(dòng)包括棋牌游戲（d9200）、運(yùn)動(dòng)（d9201）比賽、藝術(shù)文化（d9202）活動(dòng)、手工藝（d9203）活動(dòng)以及各種業(yè)余愛好（d9204）等，對(duì)視障患兒并不友好，常見游戲和休閑的設(shè)計(jì)思路并沒有為他們特別考慮，大多視障患兒的休閑時(shí)間主要還是在自己的房間里獨(dú)自聽音樂或玩一些可觸摸的玩具。

2.2.5 參與教育和體育

視障患兒的參與教育包括非正規(guī)教育（d810）、學(xué)齡前教育（d815）和學(xué)校教育（d820），考慮到視障患兒學(xué)習(xí)、理解能力的特殊性，普通學(xué)校和常規(guī)教育手段無法滿足視力功能障礙兒童的學(xué)習(xí)需求，大多視障兒童學(xué)齡前教育和學(xué)校教育都是在特殊學(xué)校和特殊康復(fù)機(jī)構(gòu)內(nèi)完成，少數(shù)患兒還會(huì)參加為視障兒童舉辦的夏令營(yíng)或冬令營(yíng)，極少數(shù)到達(dá)學(xué)齡的患兒選擇在家中完成教育學(xué)習(xí)。特殊學(xué)?；蚩祻?fù)機(jī)構(gòu)利用印刷體、聽讀法、多重感官法和其他輔助技術(shù)等，幫助視障兒童完成學(xué)習(xí)，但也有研究指出，這種對(duì)殘疾兒童過分集中的保護(hù)，容易使孩子缺乏社會(huì)刺激，限制患兒探索外界、與人交往的欲望，帶來了社會(huì)參與減少和社會(huì)排斥的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 環(huán)境因素

環(huán)境因素被定義為構(gòu)成人們生活和指導(dǎo)人們生活的自然、社會(huì)和態(tài)度環(huán)境，在ICF-CY中，環(huán)境因素的一級(jí)類目有5 個(gè)，包括產(chǎn)品和技術(shù)（e1）、自然環(huán)境和對(duì)環(huán)境的人為改變（e2）、支持和相互聯(lián)系（e3）、態(tài)度（e4）、服務(wù)、體制和政策（e5）。對(duì)于視力障礙兒童而言，周圍環(huán)境對(duì)患兒的成長(zhǎng)影響巨大，良好的環(huán)境有助于功能康復(fù)并獲得更高的生活滿意度，與視力障礙兒童相關(guān)的環(huán)境因素可以概括為自然、個(gè)人、家庭、學(xué)校、社會(huì)五個(gè)方面。

2.3.1 自然環(huán)境

自然因素涉及自然或物理環(huán)境中有生命和無生命的因素、被人為改變的環(huán)境成分以及處于該環(huán)境中的人口特征。對(duì)視力障礙兒童而言，光線（e240）是最關(guān)鍵的自然環(huán)境因素，包括所有通過陽光或人造光，使物質(zhì)成為可視物的電磁輻射，光線對(duì)全盲患兒的影響不明顯，但為低視力兒童的康復(fù)和矯正提供了可能，多數(shù)低視力患兒在暗環(huán)境中幾乎看不到周圍，通過提升光線強(qiáng)度（e2400）和光線品質(zhì)（e2401）來控制反光，控制光線傳輸，加強(qiáng)對(duì)比度，作為一種非光學(xué)助視器幫助視障患兒改善周圍環(huán)境的狀況，增強(qiáng)視功能，輔以相關(guān)訓(xùn)練，使他們盡快適應(yīng)周圍環(huán)境，逐步恢復(fù)功能。

2.3.2 個(gè)人環(huán)境

個(gè)人因素主要涉及個(gè)人的產(chǎn)品和技術(shù)，即在個(gè)體周圍環(huán)境中被組裝、創(chuàng)造、生產(chǎn)或制造出來的天然或人造的產(chǎn)品以及產(chǎn)品系統(tǒng)、設(shè)備和技術(shù)，包括個(gè)人日常生活用的產(chǎn)品和技術(shù)（e115）、個(gè)人室內(nèi)外移動(dòng)和運(yùn)輸用的產(chǎn)品和技術(shù)（e120）等。全盲患兒的個(gè)人日常生活中使用的輔助產(chǎn)品和技術(shù)（e1151）有生活學(xué)習(xí)輔具和電腦輔具，例如進(jìn)行盲文書寫文字的寫字板，用于學(xué)習(xí)工作的盲人智能閱讀機(jī)、雙向翻譯的電子書寫打印機(jī)、盲人打字機(jī)、計(jì)算機(jī)及其軟件等，以滿足患兒教育學(xué)習(xí)的需求。個(gè)人室內(nèi)外移動(dòng)和運(yùn)輸用的輔助產(chǎn)品和技術(shù)（e1201）有步行輔助裝置，例如：輔助行走的盲杖等，擴(kuò)大其活動(dòng)能力和范圍，保障患兒的移動(dòng)安全。

2.3.3 家庭環(huán)境

家庭是兒童成長(zhǎng)的重要環(huán)境，直系親屬家庭（e310）和大家庭（e315）中的親屬在學(xué)齡前和學(xué)校外與兒童相處時(shí)間最多，家庭親屬可以幫助患兒獲得活動(dòng)與參與所需的技能，提供交通工具支持等。此外，直系親屬家庭成員的個(gè)人態(tài)度（e410）和大家庭成員的個(gè)人態(tài)度（e415）也會(huì)影響患兒的康復(fù)，視障患兒往往會(huì)比同齡正常兒童更容易自卑和孤獨(dú)，且不容易有朋友，家庭成員的正面鼓勵(lì)和支持使患兒更加有信心，也更容易融入社會(huì)。

2.3.4 學(xué)校環(huán)境

特殊學(xué)校幫助患兒康復(fù)功能、提升知識(shí)水平、發(fā)展各項(xiàng)技能特長(zhǎng)等，學(xué)校里教育用的產(chǎn)品和技術(shù)（e130）以及文化、娛樂及體育用的產(chǎn)品和技術(shù)（e140）在補(bǔ)償視覺功能缺陷的前提下，為兒童提供各項(xiàng)物質(zhì)基礎(chǔ)，豐富校園生活。針對(duì)特殊教育和培訓(xùn)的服務(wù)、體制和政策（e585）中，我國(guó)現(xiàn)行的特殊教育安置有特殊班、盲校或低視力學(xué)校、普通學(xué)校隨班就讀等，整體設(shè)置九年一貫的視力殘疾兒童義務(wù)教育課程，包括國(guó)家安排課程和地方與學(xué)校安排課程兩部分。

2.3.5 社會(huì)環(huán)境

社會(huì)因素是環(huán)境因素中最復(fù)雜的部分，在社會(huì)環(huán)境中，患兒周圍的朋友（e320）、熟人、同伴、同事、鄰居和社區(qū)成員（e325）等在生活中無處不在，他們的態(tài)度（e420，e425）、衛(wèi)生專業(yè)人員的態(tài)度（e450）、社會(huì)的態(tài)度（e460）都會(huì)影響視障兒童在社會(huì)環(huán)境中生存的狀態(tài)，社會(huì)準(zhǔn)則、實(shí)踐和觀念（e464）也會(huì)對(duì)患兒的成長(zhǎng)和社會(huì)參與有一定的引導(dǎo)作用，良好的生活環(huán)境和社會(huì)認(rèn)可的態(tài)度有利于患兒形成積極樂觀的心態(tài)，正確面對(duì)自身殘疾，對(duì)功能康復(fù)有正向效應(yīng)。

3 視力障礙兒童的體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)

3.1 改善身體結(jié)構(gòu)和功能

常見的視障兒童體育活動(dòng)包括球類運(yùn)動(dòng)、各類體操、體育游戲等。球類運(yùn)動(dòng)包括拍籃球、踢足球等，從簡(jiǎn)單的動(dòng)作開始練習(xí)，再到技能學(xué)習(xí)和戰(zhàn)術(shù)配合，患兒肌肉力量（b730）、肌張力（b735）、肌肉耐力（b740）均得到提升，適當(dāng)強(qiáng)度的體育競(jìng)賽，也會(huì)幫助患兒提升注意力（b140）。體操活動(dòng)包括早操、課間操、健美操等，培養(yǎng)視障患兒良好的生活習(xí)慣，促進(jìn)新陳代謝，緩解身體各部位肌肉的緊張、疲勞，改善每天的睡眠量（b1340）和睡眠質(zhì)量（b1343）。體育游戲有吸乒乓球、兩人三足、貼燒餅等，內(nèi)容豐富，趣味多樣，不僅可以放松心情，保持樂觀（b1265）、外向（b1260）、隨和（b1261）的心態(tài)，還有利于兒童建立自信（b1266），提高情緒控制能力（b152）。

3.2 增進(jìn)活動(dòng)和參與

兒童獲得知識(shí)與信息大多來源于視力，而視力障礙意味著有效信息來源被迫切斷，因而視障患兒的活動(dòng)參與受限。體育活動(dòng)和體育游戲大多涉及多人合作，在團(tuán)隊(duì)協(xié)作和多人運(yùn)動(dòng)中，為了達(dá)到信息的交互和反饋，患兒與他人交談（d350）和討論（d355）的機(jī)會(huì)顯著增多，在一場(chǎng)籃球或足球的比賽中，學(xué)會(huì)基本的人際交往（d710），懂得尊重、感謝、寬容和批評(píng)他人和自己。常見體育項(xiàng)目可以提升下肢步行（d450）和移動(dòng)（d455）能力，而運(yùn)用一些康復(fù)訓(xùn)練器械，例如小啞鈴、玩具等，亦可提高上肢肌力，鍛煉精致手的使用（d440）和手臂的使用（d445）。

3.3 構(gòu)建適宜環(huán)境

體育活動(dòng)離不開個(gè)體、家庭、學(xué)校、康復(fù)機(jī)構(gòu)和社會(huì)的共同參與，由于視力障礙的局限，傳統(tǒng)活動(dòng)空間局限在教室、康復(fù)室等狹小空間或空曠無保護(hù)的操場(chǎng)進(jìn)行，存在極大的安全隱患，學(xué)校應(yīng)和康復(fù)機(jī)構(gòu)協(xié)同構(gòu)建康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境，為視障患兒開辟和設(shè)計(jì)獨(dú)立的活動(dòng)場(chǎng)地，例如平坦無障礙且距離有限的空地、可多角度喇叭控制的活動(dòng)室、設(shè)有盲道和語音提示的建筑物等。教師和家長(zhǎng)也可以參與體育活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練，積極樂觀的態(tài)度氛圍有利于患兒盡快適應(yīng)訓(xùn)練并提高自身能力。

4 結(jié)語

該文應(yīng)用ICF-CY的理論架構(gòu)，重點(diǎn)分析了視力障礙兒童的身體結(jié)構(gòu)與功能、活動(dòng)和參與、環(huán)境因素的功能狀態(tài)，并分析了適應(yīng)性體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)的作用。適應(yīng)性體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練有助于改善視障患兒的身體結(jié)構(gòu)功能，增進(jìn)日常活動(dòng)參與，協(xié)助家庭、學(xué)校、康復(fù)機(jī)構(gòu)等共同構(gòu)建適宜的社會(huì)環(huán)境。