劉 征, 王 毅, 王 琦, 歐彤文

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 泌尿外科, 北京, 100053)

腎移植被公認為不可逆性終末期腎病最有效的治療方法之一,為保證腎移植術(shù)后患者自身和移植物的長期存活,患者需終身服用免疫抑制劑為主的多種藥物[1]。國內(nèi)腎移植患者術(shù)后服藥依從性不佳,15.5%～57.5%的腎移植受者至少在某一方面存在不按醫(yī)囑服藥的行為,且移植時間每增加1年,其免疫抑制劑藥物依從性的概率降低4.8%[2-3]。服藥依從性差的患者不僅會發(fā)生多種代謝綜合征,還會產(chǎn)生晚期排斥反應(yīng)和器官衰竭,因此針對腎移植患者應(yīng)加強護理干預,提高患者的服藥認知度及服藥依從性。計劃行為理論是一種將個人信念與行為緊密聯(lián)系的心理學理論,主要以個體對行為的意圖控制、態(tài)度及動機共同塑造個人行為,目前應(yīng)用于護理干預中,可改善患者遵醫(yī)行為,在提高患者服藥依從性中有一定成效[4]。本研究將基于計劃行為理論的健康教育應(yīng)用于腎移植患者中,分析其對患者服藥依從性的影響,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年11月—2022年12月收治的426例腎移植患者作為研究對象。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組,每組213例。納入標準: ① 均符合腎移植手術(shù)指征且臨床資料完整者; ② 年齡≥18周歲者; ③預計生存期≥3個月者; ④ 生命體征穩(wěn)定,具備正常的溝通交流能力者。排除標準: ① 術(shù)后出現(xiàn)嚴重感染并發(fā)癥者; ② 既往具有實體器官移植史者; ③ 合并惡性腫瘤、臟器嚴重損傷者; ④ 哺乳、妊娠期女性; ⑤ 存在嚴重認知、心理、精神障礙者; ⑥ 不配合本項研究者。所有患者均簽署研究知情同意書。本研究經(jīng)過本院倫理委員會審查通過,倫理委員會編號為臨研審[2021]219號。

1.2 方法

對照組患者應(yīng)用常規(guī)護理,護理人員在患者入院后實施腎移植圍術(shù)期干預,對患者進行常規(guī)疾病知識宣教、用藥指導及心理干預,告知患者返院復查時間并通過電話、微信進行隨訪干預。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用基于計劃行為理論的健康教育。(1) 組建干預小組:成員包括泌尿外科護士長1名(提供知識培訓、護理干預審查)、主管護師以上級別護士2名(干預方案且確立)、護士4名(護理干預實施)、研究生2名(協(xié)助干預完成、資料收集與數(shù)據(jù)分析)。小組成員均在干預實施前進行計劃行為理論學習,熟悉該理論在腎移植患者中的應(yīng)用方法及效果。(2) 干預方案的構(gòu)建: 本研究通過查閱文獻、咨詢泌尿外科醫(yī)師及?？谱o士并結(jié)合患者臨床實際情況,初步構(gòu)建腎移植患者基于計劃行為理論的健康教育方案,根據(jù)半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果進一步修訂該方案。為改善腎移植患者的各行為預測變量,將健康教育過程分為住院期間、出院后1個月及出院第2、3個月共3個階段。(3) 第1階段: 建立認知行為態(tài)度。① 多元化健康教育: 通過健康手冊、健康講座、視頻宣教、微信平臺等進行多元化健康教育,結(jié)合圖片、文字、視頻、動畫等,幫助患者建立積極行為態(tài)度,針對腎移植術(shù)后護理、用藥、并發(fā)癥預防等進行重點宣教,幫助患者正面認識按時用藥及良好生活習慣對疾病康復的積極作用,了解不遵醫(yī)囑用藥對疾病的危害。②面對面訪談: 出院前1 d與患者進行面對面訪談,訪談時間在40 min左右,引導患者表達內(nèi)心感受,訴說出院后生活及對疾病管理的認識及顧慮,給予同理心和情感支持,并提取重要信息。根據(jù)訪談結(jié)果,給予患者針對性心理支持及疾病管理指導,為患者講述康復患者案例,提高其治療信心。(4) 第2階段: 引導主觀規(guī)范。① 引導規(guī)范信念: 通過電話隨訪與微信等推送腎移植護理知識,幫助患者認識到健康行為是腎移植術(shù)后不可忽視的重要因素,同時講解不按時用藥的危害,協(xié)助患者結(jié)合自身情況,預警可能發(fā)生的并發(fā)癥。組建患者微信群并鼓勵患者每周進行服藥情況線上打卡,患者間相互督促并鼓勵。② 示范性規(guī)范: 小組成員通過問卷星形式了解患者對疾病護理知識的掌握程度,根據(jù)調(diào)查結(jié)果組織線上健康講座及線下交流大會,時長在1 h左右,鼓勵患者及家屬分享不良行為及錯誤用藥方法改變過程相關(guān)心得,以及健康行為帶來的好處、出院后內(nèi)心感受等,引導患者及家屬感受到健康行為給生活帶來的優(yōu)點,最后由小組成員進行總結(jié)和知識宣教。③ 家庭支持: 加強對患者家屬的疾病知識宣教,強化家屬對按時用藥的重要性認知,讓家屬參與到患者術(shù)后健康管理監(jiān)督中,提高患者家庭歸屬感。(5) 第3階段: 增強知覺行為控制。① 增強知覺控制: 與患者和家屬共同制定康復管理計劃及用藥監(jiān)督方案,協(xié)助患者改變錯誤生活習慣和行為方式,對于患者存在的問題可進行線上回答和指導。對于方案實施不理想的患者可增加隨訪頻率,與患者及家屬共同分析阻礙因素,并幫助患者修訂管理方案。② 增強行為控制: 將患者每日所服藥物制成表格,標注服用方法和時間、劑量,告知患者完全按照表格內(nèi)容用藥,在患者出院前發(fā)放執(zhí)行記錄表,要求患者將出院后用藥等情況進行如實記錄,家屬負責監(jiān)督。指導患者及家屬正確觀察尿量、移植腎區(qū)變化、腎周引流情況、有無疼痛等,一旦有癥狀應(yīng)及時就醫(yī)。③ 促進行為意向向行為轉(zhuǎn)變: 對于管理效果較好的患者給予正向反饋,采用正性引導、積極心理暗示或正念訓練方法給予患者情感激勵,調(diào)動其主觀能動性。鼓勵同類型疾病患者進行交流和分享心得,每月舉辦1次同伴交流會,由志愿者上臺講述自身治療經(jīng)歷、自我管理方法、術(shù)后用藥等。

1.3 觀察指標

比較2組患者干預前(出院時)、干預后(出院后3個月)的服藥依從性、服藥信念和心理狀態(tài),并統(tǒng)計2組患者健康教育滿意度情況。① 服藥依從性。采用免疫抑制藥物依從性Basel評估量表(BAASIS)[5](總分4～24分,分數(shù)越高表示依從性越差)、免疫抑制劑治療依從性測評工具量表 (ITAS)[6](總分0～12分,分數(shù)越高表示依從性越好)、Morisky服藥依從量表[7](滿分0～16分,分數(shù)越高表示依從性越好)共3個量表比較患者服藥依從性。② 服藥信念。采用服藥信念量表(BMQ)[8], 該量表包括對任何藥物的一般信念(BMQ-General)及對某類藥物特異性信念(BMQ-Specific),共包含23個條目,采用Likert 5級評分法,分值為23～115分,分數(shù)越高說明患者感知到服藥必要性/危害/顧慮越強烈。③ 心理狀態(tài)。心理痛苦溫度計(DT)[9]: 包括0(無痛苦)～10(極度痛苦)共11個尺度,使用時指導患者將近1周自己經(jīng)歷痛苦水平用相應(yīng)數(shù)字標出。漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[10]: HAMA 共包含14個維度,采用0～4分的5級評分法,分值為0～56分,分數(shù)越高表示患者焦慮癥狀越嚴重; HAMD共17個維度,采用0～4分的5級評分法,分值為0～68分,分數(shù)越高表示患者抑郁癥狀越嚴重。④ 健康教育滿意度。采用本科室自制的健康教育滿意度量表,由護士長進行評價,該量表已經(jīng)過效度及信度檢驗,聽取護理專家意見和建議后確定了4項內(nèi)容,包括健康宣教、護理服務(wù)、服務(wù)技術(shù)及總體評價,采用Likert 5級評分法,滿分100分,其中>90分為非常滿意, 70～90分為滿意, 60～<70分為一般,<60分為不滿意。健康教育滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者干預前后服藥依從性比較

干預前, 2組患者服藥依從性評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 干預后, 2組服藥依從性均改善,觀察組患者BAASIS評分低于對照組, ITAS評分及Morisky評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者干預前后服藥依從性比較 分

2.3 2組患者干預前后服藥信念比較

干預前, 2組患者服藥信念評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 干預后, 2組患者服藥信念均有所提高,觀察組患者服藥信念各維度得分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者干預前后服藥信念比較 分

2.4 2組患者干預前后心理狀態(tài)比較

干預前, 2組患者心理痛苦、焦慮、抑郁評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 干預后, 2組患者心理狀態(tài)均有所改善,觀察組患者DT、HAMA、HAMD評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組患者干預前后心理狀態(tài)比較 分

2.5 2組患者健康教育滿意度比較

觀察組健康教育滿意度為94.84%, 高于對照組的86.86%, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表5。

表5 2組患者健康教育滿意度比較[n(%)]

3 討 論

超半數(shù)的腎移植患者存在服藥依從性差的現(xiàn)象,原因可能在于患者過度擔憂藥物有害或認為醫(yī)生過度用藥[11]。因此,臨床應(yīng)加強對腎移植患者健康教育,提高其認知水平,消除患者用藥顧慮,以期改善患者生活質(zhì)量和治療結(jié)局[12]。計劃行為理論是理性行為理論的延伸,該理論認為行為意向是預測實際行為的核心變量、態(tài)度,知覺行為控制影響行為意向,繼而影響實際行為,可以為行為改變提供較為全面的觀點[13]。

本研究結(jié)果顯示,干預后,觀察組患者BAASIS評分低于對照組,且ITAS評分及Morisky評分高于對照組,與李潺等[14]研究結(jié)果相同,說明基于計劃行為理論的健康教育能提高腎移植患者服藥依從性。分析原因可能為: ① 患者對腎移植用藥知識相對缺乏,會誤解長期服藥可能帶來的風險,從而導致停藥、漏服、降低用藥劑量等現(xiàn)象的發(fā)生,基于計劃行為理論的健康教育幫助患者正確認識腎移植術(shù)后用藥的優(yōu)點,當患者認識到長期堅持服藥的重要性,個體的健康信念對服藥依從性起到促進作用,從心理層面提高腎移植患者服藥依從性[15]。② 通過對家屬進行疾病相關(guān)知識宣教,提高家庭支持作用,讓家屬起到監(jiān)督患者的作用,促進了患者用藥行為[16]。③通過微信群加強宣教及同伴干預,幫助患者形成積極的用藥態(tài)度,提高其主觀能動性并促進其正確服藥的積極性[17]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組患者干預后服藥信念中一般信念及特異性信念度得分均顯著高于對照組,說明基于計劃行為理論的健康教育能提高腎移植患者服藥信念。服藥信念是指個體對按醫(yī)囑服藥所帶來的益處和弊處的看法,個體的服藥信念決定其服藥行為,主觀感受服藥必要性越強,患者服藥依從性越好[18]。既往研究[19]顯示,服藥依從性差的腎移植受者認為藥物治療是無效且沒有必要的想法,會隨著疾病時間的延長變得更加強烈,因此加強患者認知和行為干預能有效糾正患者服藥信念。本研究應(yīng)用的基于計劃行為理論的健康教育應(yīng)用多元化健康教育模式,相比于常規(guī)護理干預,宣教模式更加多樣化,適合人群更為廣泛; 且通過線上交流、微信群溝通等方式可加強患者出院后隨訪頻率,更能及時發(fā)現(xiàn)患者不良用藥習慣并予以糾正; 小組成員邀請同疾病患者分享治療心得,幫助患者感知健康行為及正確用藥對生活帶來的長遠益處,本研究核心創(chuàng)新點為控制患者行為意向繼而影響其實際行為,促進患者采取健康行為,提高患者服藥信念[20]。

本研究中,觀察組患者干預后DT、HAMA、HAMD評分均顯著低于對照組,與楊科等[21]研究結(jié)果一致,說明基于計劃行為理論的健康教育能緩解腎移植患者心理痛苦及焦慮、抑郁情緒。腎移植患者負性情緒過高會影響其治療效果,通過解決患者生活、心理及康復管理計劃中的疑惑和困難,有利于患者康復計劃的實施[22]?；谟媱澬袨槔碚摰慕】到逃龓椭颊吲囵B(yǎng)健康意識,并通過面對面訪談了解患者內(nèi)心感受; 護理人員通過為患者提供良好的家庭支持系統(tǒng)和同伴交流會,有效提高了患者的生活幸福感,緩解了患者的負性情緒。本研究結(jié)果表明,觀察組健康教育滿意度顯著高于對照組,基于計劃行為理論的健康教育促進了護患的溝通,使其保持良好的互動關(guān)系,有助于為患者創(chuàng)造較好的疾病管理環(huán)境,并提高患者滿意度,其創(chuàng)新點在于轉(zhuǎn)換護理人員傳統(tǒng)護理意識。

綜上所述,基于計劃行為理論的健康教育能提高腎移植患者服藥依從性及服藥信念,緩解患者心理痛苦及焦慮、抑郁情緒,提高患者健康教育滿意程度。但本研究未針對患者進行遠期隨訪干預,且樣本量較少,今后應(yīng)擴大樣本量,進一步探討其對腎移植患者的遠期效果。