覃 祺, 阿里木江·玉素甫, 劉宇哲, 尹 燦, 崔 莎, 冉 建

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院, 1. 創(chuàng)傷骨一科, 2. 普外科, 新疆 烏魯木齊, 830002;3. 重慶市石柱縣人民醫(yī)院 內(nèi)科, 重慶, 409400)

脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的重要載荷結(jié)構(gòu),當(dāng)遭受暴力出現(xiàn)骨折會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)受力不均,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn),嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。當(dāng)膝關(guān)節(jié)過(guò)伸時(shí)遭受暴力,不僅會(huì)造成前方脛骨平臺(tái)骨折,更會(huì)引起后側(cè)軟組織損傷。目前對(duì)過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折分型及治療存在分歧。本文對(duì)過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折的受傷機(jī)制、分類(lèi)、治療方案、并發(fā)癥及預(yù)后情況進(jìn)行綜述。

1 膝關(guān)節(jié)過(guò)伸型損傷機(jī)制

膝關(guān)節(jié)損傷的機(jī)制包括直接暴力與間接暴力。根據(jù)暴力瞬間膝關(guān)節(jié)的角度,可分為伸直型、屈曲型和過(guò)伸型。過(guò)伸型損傷在臨床上較其他2種少見(jiàn),但此類(lèi)型膝關(guān)節(jié)損傷更為嚴(yán)重,往往同時(shí)伴有前側(cè)骨質(zhì)壓縮骨折和后側(cè)軟組織牽拉傷。XIE X T等[1]研究也表明前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)骨質(zhì)壓縮的過(guò)伸內(nèi)翻患者,伴有腓骨撕脫損傷和后張力失效碎片。張世民等[2]根據(jù)“對(duì)角線(xiàn)損傷機(jī)制”發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過(guò)伸會(huì)引起后側(cè)結(jié)構(gòu)受損,需要引起重視。

1.1 直接暴力

絕大多數(shù)脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)遭受直接暴力所致。暴力方向?yàn)檩S向(由上向下)、水平(由前向后)及兩者的合力。當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于伸直位時(shí)(角度=0°),單純軸向暴力可造成脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)雙髁骨折; 當(dāng)軸向暴力合并水平暴力后,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)過(guò)伸(角度<0°),兩者合力形成向后向下的壓縮暴力,會(huì)引起脛骨平臺(tái)前方的骨質(zhì)壓縮塌陷及后側(cè)牽張力增加,引起后方軟組織損傷(后關(guān)節(jié)囊、交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶、弓狀韌帶)及后方撕脫骨折,造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

1.2 間接暴力

旋轉(zhuǎn)力是加速膝骨關(guān)節(jié)損傷的重要危險(xiǎn)因素,屬間接暴力,是膝關(guān)節(jié)呈過(guò)伸狀態(tài)時(shí)遭受內(nèi)旋、外旋的暴力。內(nèi)旋暴力作用于過(guò)伸膝關(guān)節(jié)會(huì)導(dǎo)致過(guò)伸內(nèi)翻型損傷,使前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面壓縮塌陷和后外側(cè)角牽張力增加,造成后外側(cè)部各韌帶損傷及撕脫性骨折,引起膝關(guān)節(jié)后外側(cè)或外側(cè)不穩(wěn)定。同理外旋會(huì)造成外翻型損傷,引起前外側(cè)關(guān)節(jié)面壓縮塌陷和后內(nèi)側(cè)角的牽張力增加,造成后內(nèi)側(cè)軟組織撕裂,甚至后方脛骨干骺端撕脫性骨折,導(dǎo)致后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。

2 過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折分型進(jìn)展

過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折分型目前無(wú)明確統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。1968年Kennedy和Bailey經(jīng)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)膝過(guò)伸時(shí)施加軸向載荷會(huì)發(fā)生前外側(cè)壓縮性骨折, MCCONKEY J P等[3]在對(duì)滑雪急停轉(zhuǎn)彎損傷的研究中也證實(shí)了過(guò)度伸展-外翻移位導(dǎo)致脛骨前外側(cè)平臺(tái)壓縮性骨折。該理論與臨床上應(yīng)用廣泛的Schatzker、AO分型均未對(duì)膝關(guān)節(jié)后側(cè)損傷進(jìn)行說(shuō)明。脛骨平臺(tái)前側(cè)壓縮骨折導(dǎo)致后側(cè)結(jié)構(gòu)損傷理論在2001年由CHIBA T等[4]提出,根據(jù)前內(nèi)側(cè)壓縮骨折塊大小和是否存在后交叉韌帶損傷分為邊緣小塊型(<1/4平臺(tái)前后徑)和中央大塊型(≥1/4平臺(tái)前后徑)。他們認(rèn)為后交叉韌帶損傷會(huì)導(dǎo)致股骨下緣與脛骨平臺(tái)接觸點(diǎn)改變,影響前內(nèi)側(cè)壓縮骨塊大小。但膝關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)時(shí),股骨下緣與脛骨平臺(tái)暴力著力點(diǎn)不恒定,形成骨塊大小不完全符合規(guī)律。陳海龍等[5]根據(jù)受傷機(jī)制將過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折分為3種類(lèi)型: 受傷時(shí)暴力的方向有使膝關(guān)節(jié)過(guò)伸的趨勢(shì)、暴力作用直接造成膝關(guān)節(jié)的強(qiáng)力過(guò)伸、暴力作用直接造成膝關(guān)節(jié)的強(qiáng)力過(guò)伸, 3種情況均造成脛骨平臺(tái)后傾角的改變。FORNALSKI S等[7]根據(jù)受力方向分為單純過(guò)伸型、過(guò)伸外翻型和過(guò)伸內(nèi)翻型,隨著膝關(guān)節(jié)過(guò)伸角度增加,平移和旋轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)軟組織束縛逐漸受損,膝關(guān)節(jié)過(guò)伸至30°時(shí)最明顯。羅從風(fēng)等[7]根據(jù)CT影像提出用于治療脛骨髁突骨折的三柱理論,將其分為內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、內(nèi)外側(cè)骨折和過(guò)伸型雙髁骨折累及內(nèi)外后三柱骨折。姚翔等[8]基于CT提出的四柱九區(qū)分型方法,在冠狀平面中分為4種類(lèi)型: 純過(guò)度伸展型,過(guò)伸內(nèi)翻型,過(guò)伸外翻型和過(guò)伸雙髁型; 在矢狀面骨折分為: 1型(純凹陷),2型(骨折線(xiàn)延伸至后皮層,無(wú)移位)和3型(骨折線(xiàn)延伸到后皮層,有明顯的移位)[9]。以上2種分型對(duì)平臺(tái)后側(cè)骨質(zhì)損傷有了新認(rèn)識(shí),但對(duì)于過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折這2種分型方法均不能充分描述和體現(xiàn)該類(lèi)型損傷自身的特點(diǎn)。張世民等[2]認(rèn)為過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折特征是平臺(tái)前方冠狀面壓縮骨折,后內(nèi)外側(cè)軟組織損傷或撕脫性骨折 (對(duì)角線(xiàn)機(jī)制)。根據(jù)骨折部位分為脛骨平臺(tái)邊緣撕脫型、前內(nèi)側(cè)平臺(tái)壓縮型、前外側(cè)平臺(tái)壓縮型、雙髁骨折型。王耀宗等[10]的新分型參考CHIBA T等人的理論,根據(jù)骨折完整性分為分離型和完整型,包含平臺(tái)前單髁壓縮骨折、平臺(tái)前方雙髁壓縮骨折2種亞型。新分型根據(jù)平臺(tái)骨折CT影像形態(tài)特點(diǎn)結(jié)合損傷機(jī)制,分析了前方壓縮和后方張力骨折的特點(diǎn)與后傾角的關(guān)系,加深了對(duì)過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折的理解,為治療計(jì)劃提供支持。王曉剛等[11]將冠狀位和矢狀位平面共同作為一個(gè)整體空間維度,提出全新“十”字分型,直觀(guān)反映膝關(guān)節(jié)在三維空間上復(fù)雜的損傷機(jī)制?！笆弊址中秃诵氖腔谙リP(guān)節(jié)3D空間維度上分析膝關(guān)節(jié)受傷機(jī)制,并結(jié)合膝關(guān)節(jié)解剖特征來(lái)分析。

3 過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折治療

過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折總的治療方案為骨折復(fù)位、軟組織及神經(jīng)血管等重要組織的修復(fù)。對(duì)骨折修復(fù)要保證關(guān)節(jié)面平整,恢復(fù)下肢力線(xiàn)和后傾角。軟組織、重要血管及神經(jīng)等有嚴(yán)重?fù)p傷也應(yīng)修復(fù)。

3.1 過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折對(duì)于骨折的治療

根據(jù)YAO X等[9]基于CT掃描的“四柱九區(qū)”分類(lèi)來(lái)分析過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折的發(fā)生率和特征發(fā)現(xiàn),過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折的骨折線(xiàn)主要位于脛骨平臺(tái)前緣,而后關(guān)節(jié)面很少受累。所以按照發(fā)生率將骨折分為前內(nèi)側(cè)骨折、前外側(cè)骨折、前內(nèi)外側(cè)合并骨折、過(guò)伸雙髁三柱骨折及撕脫骨折。

3.1.1 脛骨平臺(tái)前骨折: 包括前內(nèi)側(cè)骨折、前外側(cè)骨折、前內(nèi)外側(cè)合并骨折。膝關(guān)節(jié)過(guò)伸狀態(tài)遭受暴力合并旋轉(zhuǎn)可造成前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)骨折。前內(nèi)側(cè)骨折最好的手術(shù)入路是前內(nèi)側(cè)入路,可充分顯露骨折部位。若前內(nèi)側(cè)入路受髕腱影響,可采用改良前正中入路,骨折部位暴露充分可在直視下復(fù)位固定。前外側(cè)骨折的入路為前外側(cè)切口,也可采用改良前正中入路。對(duì)于單個(gè)平臺(tái)骨折,使用內(nèi)側(cè)/外側(cè)入路可得到滿(mǎn)意的暴露。當(dāng)前內(nèi)側(cè)合并前外側(cè)骨折時(shí)骨折面較大,多采用改良前正中切口入路,暴露更為顯著,先復(fù)位內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)為基準(zhǔn),再?gòu)?fù)位外側(cè)脛骨平臺(tái)。累及內(nèi)側(cè)和外側(cè)平臺(tái)或全前平臺(tái)的骨折,往往需要聯(lián)合2種切口,應(yīng)注意皮橋間的距離。LIU Z Y等[12]治療過(guò)伸型脛骨平臺(tái)前壓縮骨折根據(jù)骨折的不同位置,采用相應(yīng)的手術(shù)入路和固定方法,獲得滿(mǎn)意的效果。膝關(guān)節(jié)的前中入路也是一種選擇,這種方法可以充分暴露脛骨平臺(tái)和髁間窩,但軟組織并發(fā)癥較為嚴(yán)重[13]。

3.1.2 過(guò)伸雙髁及三柱骨折: 過(guò)伸型脛骨平臺(tái)雙髁骨折主要破壞脛骨髁矢狀位的穩(wěn)定性,部分骨折線(xiàn)延續(xù)到后皮質(zhì)累計(jì)后柱,此時(shí)三柱均受損,特征為前平臺(tái)受壓伴后部張力性骨折和后傾角消失。由于缺乏對(duì)此類(lèi)不穩(wěn)定脛骨平臺(tái)骨折損傷機(jī)制和手術(shù)治療方案的深入研究,許多患者在恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等問(wèn)題。資料中對(duì)過(guò)伸型脛骨平臺(tái)雙髁骨折手術(shù)指征的認(rèn)定有不同標(biāo)準(zhǔn)[14-16], 部分學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)內(nèi)臺(tái)階≥2 mm是手術(shù)指征[17], 對(duì)于矢狀位上脛骨平臺(tái)后傾角,目前觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為存在丟失角度>10°的畸形時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療[18], 當(dāng)冠狀面>10°的成角畸形同樣是手術(shù)指征[19],干骺端-骨干移位>1 cm、開(kāi)放性骨折也是脛骨平臺(tái)雙髁骨折的手術(shù)適應(yīng)證[20]。HALL J A等[21]認(rèn)為雙髁骨折手術(shù)指征為: 關(guān)節(jié)脫位或間隙超過(guò)2 mm、冠狀面畸形>10°、干骺端移位>1 cm、開(kāi)放性骨折、筋膜室綜合征、需修復(fù)相關(guān)韌帶、同側(cè)脛骨或腓骨骨折及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn),在手術(shù)指征上考慮軟組織的損傷。

在過(guò)伸型脛骨平臺(tái)雙髁骨折手術(shù)入路選擇方面,有學(xué)者[22]根據(jù)脛骨后皮質(zhì)移位程度分為前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)雙切口(移位>2 mm)、前正中切口(無(wú)移位或移位≤2 mm)。有學(xué)者采用改良前中線(xiàn)切口,這種切口的優(yōu)勢(shì)在于可以很好地顯露脛骨近端的整個(gè)前部, ZHAO R B等[23]結(jié)合2個(gè)切口的優(yōu)點(diǎn)開(kāi)發(fā)了改良前中線(xiàn)切口,對(duì)中央天坑樣塌陷暴露觀(guān)察更仔細(xì)。ZENG M等[24]采用改良前中線(xiàn)切口復(fù)位過(guò)伸型雙髁骨折,效果良好。但此切口無(wú)法進(jìn)行脛骨后部骨折塊直視下復(fù)位,常出現(xiàn)骨折復(fù)位不滿(mǎn)意的情況。LIU Z Y等[12]采用前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)兩種手術(shù)入路復(fù)位三柱骨折,恢復(fù)后傾角,外側(cè)放置L形板、前內(nèi)側(cè)放置斷層固定板,預(yù)后取得良好效果。白曉冬等[25]采用前外側(cè)切口聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口,術(shù)中可避免對(duì)髕韌帶等軟組織過(guò)度剝離和顯露,同時(shí)更方便鋼板螺釘置入; 雙側(cè)入路下可以采用對(duì)內(nèi)外側(cè)髁進(jìn)行邊復(fù)位、邊固定的接力復(fù)位方法,更好地實(shí)現(xiàn)骨折端滿(mǎn)意復(fù)位。

3.1.3 撕脫性骨折: 過(guò)伸性脛骨平臺(tái)骨折由于“對(duì)角線(xiàn)機(jī)制”,后緣發(fā)生撕脫性骨折的概率增加。臨床對(duì)于移位不嚴(yán)重的撕脫骨折一般采用石膏外固定,待恢復(fù)后再行功能鍛煉,但膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期功能鍛煉十分重要,石膏外固定并不適用。對(duì)于移位嚴(yán)重的后部撕脫性骨折,需要在平臺(tái)前部復(fù)位時(shí)同期處理。內(nèi)固定材料除可吸收螺釘外,其余材料的固定強(qiáng)度較低,圍術(shù)期間有可能斷裂,并且術(shù)后需長(zhǎng)期制動(dòng)對(duì)關(guān)節(jié)功能鍛煉十分不利。可吸收螺釘內(nèi)固定操作簡(jiǎn)單且具有微創(chuàng)特點(diǎn),術(shù)后并發(fā)癥少,能夠避免患者再次手術(shù)治療的創(chuàng)傷和痛苦,是治療平臺(tái)后側(cè)撕脫性骨折理想的內(nèi)固定裝置。游貴武等[26]從膝后內(nèi)側(cè)入路對(duì)平臺(tái)后側(cè)撕脫性骨折行可吸收螺釘內(nèi)固定,取得了良好的療效,能最大程度上促使關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)。

無(wú)論是何種類(lèi)型骨折,完整的關(guān)節(jié)面、符合人體的力線(xiàn)及合適的后傾角是治療重點(diǎn)。對(duì)于陳舊性或者畸形愈合的骨折來(lái)說(shuō),下肢力線(xiàn)和關(guān)節(jié)面的恢復(fù)是治療的關(guān)鍵,糾正下肢力線(xiàn)主要通過(guò)截骨實(shí)現(xiàn),包括閉合楔形截骨術(shù)、張開(kāi)楔形截骨術(shù)、經(jīng)關(guān)節(jié)截骨。對(duì)關(guān)節(jié)面軟骨修復(fù)的術(shù)式主要有: 自體骨軟骨的移植、同種異體骨軟骨的移植和自體軟骨細(xì)胞的移植等。此外,還有組織工程化軟骨移植、顆粒軟骨的移植和骨膜及軟骨膜的移植等[27]。WAKEFIELD S M等[28]治療1例9個(gè)月的陳舊性過(guò)度伸展-雙髁脛骨平臺(tái)骨折,通過(guò)恢復(fù)力線(xiàn)、植骨保持關(guān)節(jié)面平整并修復(fù)了部分軟組織,取得了良好的預(yù)后效果。

在內(nèi)固定材料選擇上,前內(nèi)側(cè)常用T型板固定,而前外側(cè)則沒(méi)有特定專(zhuān)用的鋼板。脛骨平臺(tái)前方空間小且骨質(zhì)松軟,固定位置有限,難以堅(jiān)強(qiáng)固定。又因前方髕腱阻礙骨折部位暴露,也影響骨折復(fù)位固定。BERMUDEZ C A等[29]將傳統(tǒng)重建鋼板塑形后,用多枚螺釘經(jīng)鋼板來(lái)固定脛骨平臺(tái)邊緣骨折。SHEN Q J等[30]將內(nèi)固定材料形狀改為圓弧、半環(huán)及環(huán)狀,沿關(guān)節(jié)邊緣固定斷裂的骨折塊,形成“竹筏固定”技術(shù)和關(guān)節(jié)軟骨交叉固定技術(shù),為前內(nèi)緣粉碎骨折塊形成提供機(jī)械支撐[31]。

3.2 過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折軟組織損傷的治療

過(guò)伸性脛骨平臺(tái)骨折軟組織損傷主要機(jī)制是脛骨平臺(tái)后傾角變化。當(dāng)后傾角變化>10°時(shí),軟組織損傷嚴(yán)重,特別是合并韌帶損傷概率更高。由于對(duì)不穩(wěn)發(fā)生的機(jī)理和原因未引起重視,容易造成漏診誤診,忽視骨折中受損軟組織修復(fù),可能引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。傳統(tǒng)X線(xiàn)、CT檢查無(wú)法評(píng)估軟組織嚴(yán)重程度,但MRI對(duì)血管、軟組織滑膜、神經(jīng)、肌腱、肌肉、韌帶和透明軟骨具有高分辨率,甚至能發(fā)現(xiàn)部分CT未能提示的隱匿骨折[32]。所以術(shù)前應(yīng)完善患肢MRI檢查,明確軟組織損傷嚴(yán)重程度,確定是否進(jìn)行軟組織修復(fù)。

3.2.1 骨筋膜室綜合征: 過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折屬于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折,復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折合并骨筋膜室綜合征發(fā)生率在30%以上。治療方案有一期解壓后同時(shí)行骨折復(fù)位內(nèi)固定、一期解壓后擇期復(fù)位2種。黃偉等[33]研究發(fā)現(xiàn),無(wú)論是一期手術(shù)還是二期手術(shù),兩者治療效果均滿(mǎn)意。吳旅等[34]采用骨筋膜室減壓后同時(shí)復(fù)位內(nèi)固定治療,無(wú)論是術(shù)后并發(fā)癥還是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均恢復(fù)滿(mǎn)意。文獻(xiàn)表明如果條件允許盡量同期手術(shù),可以減少創(chuàng)傷、降低住院日、避免刺激且不易發(fā)生并發(fā)癥。但如果患肢骨筋膜室綜合征嚴(yán)重,則擇期手術(shù)復(fù)位。臨床工作者應(yīng)該嚴(yán)格把握適應(yīng)證,根據(jù)患者具體情況選擇治療方案。

3.2.2 韌帶損傷: 過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位固定后,應(yīng)檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,若膝關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)則需修復(fù)膝關(guān)節(jié)周?chē)g帶結(jié)構(gòu)。CHIBA T等[4]發(fā)現(xiàn)12例膝關(guān)節(jié)過(guò)伸內(nèi)翻型損傷中,大塊壓縮型骨折中前交叉韌帶損傷發(fā)生率為75%, 邊緣壓縮型骨折中后交叉損傷發(fā)生率為87.5%。合并膝關(guān)節(jié)后復(fù)合體損傷的手術(shù)方案仍有爭(zhēng)議。同期修復(fù)交叉韌帶可減少患者再次手術(shù)的痛苦,但術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)易引起膝關(guān)節(jié)僵硬。CONESA X等[35-36]認(rèn)為一期修復(fù)預(yù)后好于延遲修復(fù),亦有學(xué)者認(rèn)為 后側(cè)損傷直接修復(fù)往往難以實(shí)現(xiàn),且一期修復(fù)較二期重建在功能恢復(fù)上低。因此有學(xué)者提出輕微過(guò)度復(fù)位脛骨平臺(tái)前方骨折,通過(guò)骨代償軟性結(jié)構(gòu)來(lái)減少韌帶處理的可能[37]。但過(guò)度復(fù)位脛骨平臺(tái)前骨折,不符合正常脛骨平臺(tái)結(jié)構(gòu),且對(duì)于關(guān)節(jié)面和下肢生物力線(xiàn)的影響不明確。

3.2.3 重要血管、神經(jīng)等組織損傷: BU G Y等[38]發(fā)現(xiàn)此類(lèi)型腘動(dòng)脈受損率為29.4%, 損傷為鈍性損傷或斷裂。鈍性損傷早期缺血不明顯,但有遲發(fā)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)使肢體逐步缺血。斷裂的腘動(dòng)脈需及時(shí)修復(fù)[39]。JIANG L J等[13]對(duì)1例腘動(dòng)脈損傷患者行腘動(dòng)脈探查、大隱靜脈移植、外固定術(shù),術(shù)后2周行骨折治療,預(yù)后良好。黃鵬博等[40]在病例分析中發(fā)現(xiàn)兩例患者術(shù)前無(wú)血管損傷表現(xiàn), 但術(shù)后出現(xiàn)血栓。而在陳曉斌等[41]的研究中,2例患者術(shù)前血管造影證實(shí)血管損傷但未行急診血管修復(fù)術(shù),術(shù)后情況良好,可能與周?chē)鷤?cè)支循環(huán)豐富有關(guān)。臨床醫(yī)生詳細(xì)進(jìn)行體格檢查并密切關(guān)注小腿臨床表現(xiàn),可初步進(jìn)行評(píng)估。部分輕微癥狀的患者可給予對(duì)癥處理后密切觀(guān)察,同時(shí)進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估血管損傷程度。所以血管損傷手術(shù)指征可根據(jù)小腿臨床表現(xiàn)和體格檢查初步判斷,不必要的血管探查會(huì)增加手術(shù)難度。

腓總神經(jīng)損傷由牽拉或壓迫所致,經(jīng)松解后神經(jīng)功能可能會(huì)恢復(fù)。腓總神經(jīng)損傷可與骨折復(fù)位術(shù)同時(shí)進(jìn)行,但預(yù)后往往較差,患者小腿外側(cè)、足背側(cè)感覺(jué)減退明顯。文獻(xiàn)[42]表明急診術(shù)后遲發(fā)腓總神經(jīng)損傷的發(fā)生率明顯高于擇期手術(shù)患者?？赡苁欠胖脙?nèi)固定后壓力增大,加上術(shù)后軟組織腫脹引起。

3.2.4 半月板損傷: 韌帶修復(fù)同時(shí)可觀(guān)察半月板是否受損。半月板損傷視情況可行半月板縫合術(shù)或部分切除術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較大,許多學(xué)者致力于關(guān)節(jié)鏡輔助治療,可同時(shí)修復(fù)關(guān)節(jié)囊、半月板及交叉韌帶,十分安全有效。但關(guān)節(jié)鏡觀(guān)察內(nèi)固定位置情況困難,對(duì)關(guān)節(jié)外的骨折無(wú)法處理,也無(wú)法測(cè)量脛骨平臺(tái)后傾角等。若平臺(tái)前方關(guān)節(jié)面塌陷明顯,關(guān)節(jié)腔沖洗液下漏,造成軟組織水腫甚至骨筋膜室綜合征[43]。過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折的治療需制訂詳細(xì)可行的術(shù)前計(jì)劃,這需要全面體格檢查、影像學(xué)檢查、受傷機(jī)制分析及準(zhǔn)確分型,來(lái)確定手術(shù)目標(biāo)和入路、復(fù)位固定方法以及術(shù)后康復(fù)方案。根據(jù)骨折損傷的特點(diǎn)和受傷機(jī)制,用“逆受傷機(jī)制”思路進(jìn)行治療,以復(fù)位平臺(tái)前方壓縮骨快,恢復(fù)正常下肢力線(xiàn)、后傾角及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性為治療目標(biāo)[44]。

4 并發(fā)癥及預(yù)后

過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折的特征是造成軟組織和重要血管神經(jīng)損傷并發(fā)癥,如骨筋膜室綜合征、韌帶、腘動(dòng)脈、腓總神經(jīng)損傷等。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高也是過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折的重要特征,如感染、血栓、骨折愈合不滿(mǎn)意及關(guān)節(jié)僵硬等。JIANG L J[13]治療的25名患者中, 2名患者在手術(shù)后在傷口表面出現(xiàn)感染, 2例腓總神經(jīng)損傷患者恢復(fù)不良。LIN K C等[44]對(duì)12例患者進(jìn)行隨訪(fǎng), 1例腘動(dòng)脈閉塞, 3例有部分或完全腓神經(jīng)損傷, 2例腿間隔綜合征, 4例后外側(cè)復(fù)合損傷,1例后交叉韌帶撕脫骨折。膝關(guān)節(jié)術(shù)后預(yù)后情況評(píng)估常用評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為L(zhǎng)ysholm、AKS、HSS、IKDC等,主要評(píng)估膝關(guān)節(jié)的疼痛、活動(dòng)度、穩(wěn)定性等。過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折相對(duì)其他類(lèi)型預(yù)后較差[45]。隨著對(duì)此類(lèi)型膝關(guān)節(jié)損傷認(rèn)識(shí)不斷提高,診斷及操作不斷完善的情況下,過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后預(yù)后逐漸改善。陳海龍等[5]隨訪(fǎng)了18例患者,其中優(yōu)2例,良14例,中2例,差0例。張棟等[46]對(duì)14例患者進(jìn)行隨訪(fǎng),膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分結(jié)果: 優(yōu)13例,良1例。張曉[47]使用新分型結(jié)合“閉環(huán)”理論治療的39例患者隨訪(fǎng)預(yù)后均可。

過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折,良好的預(yù)后需要平整的關(guān)節(jié)面、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定、正常力線(xiàn)及后傾角和早期功能鍛煉等必要條件。此種損傷方式造成的骨折和軟組織損傷種類(lèi)多樣,其預(yù)后和并發(fā)癥發(fā)生情況各有差異。要減少并發(fā)癥發(fā)生,取得良好預(yù)后效果,提高患者生存質(zhì)量,需要臨床醫(yī)生術(shù)前明確診斷、制定詳細(xì)手術(shù)計(jì)劃、術(shù)中規(guī)范仔細(xì)操作、術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理與功能鍛煉。

5 治療進(jìn)展

通過(guò)使用關(guān)節(jié)鏡對(duì)軟組織的修復(fù)可發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位脛骨平臺(tái)骨折的可行性也值得去研究分析,其精細(xì)程度甚至可以達(dá)到解剖復(fù)位[48], 且關(guān)節(jié)鏡對(duì)軟組織損傷更小,感染、血栓風(fēng)險(xiǎn)明顯降低,利于術(shù)后恢復(fù)。但關(guān)節(jié)鏡治療取決于骨折的類(lèi)型,部分骨折線(xiàn)延伸至關(guān)節(jié)外,導(dǎo)致關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位難以實(shí)施。

傳統(tǒng)X線(xiàn)、CT檢查雖然對(duì)過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)方案的制定有一定的幫助,但膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,骨折部位顯示不完全,反映信息不準(zhǔn)確,即使行CT三維重建也存在部分結(jié)構(gòu)被遮擋,直接影響手術(shù)治療效果。隨著數(shù)字骨科技術(shù)在臨床實(shí)踐取得顯著效果,利用數(shù)字醫(yī)學(xué)軟件聯(lián)合3D打印技術(shù)構(gòu)建膝關(guān)節(jié)三維模型,不僅能更加全面的了解骨折情況,而且還擁有多次進(jìn)行模擬復(fù)位和固定、術(shù)后結(jié)果預(yù)測(cè)等功能,可制定出最適用于患者的個(gè)體治療方案。臨床研究[49]表明,數(shù)字化技術(shù)輔助在治療過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折上已經(jīng)取得了滿(mǎn)意效果,在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、康復(fù) 及膝關(guān)節(jié)評(píng)分上均有明顯優(yōu)勢(shì)。此技術(shù)不僅對(duì)手術(shù)治療提供巨大幫助,還能讓患者更清楚、形象的了解病情,減少醫(yī)患溝通矛盾。但數(shù)字醫(yī)學(xué)聯(lián)合3D打印技術(shù)存在設(shè)備昂貴、流程復(fù)雜、耗時(shí)較長(zhǎng)等不足,且需專(zhuān)業(yè)人員操作,在基層醫(yī)院難以實(shí)施。對(duì)于急診患者術(shù)前能否使用該項(xiàng)技術(shù)還有待研究。目前數(shù)字化3D模型只構(gòu)建骨與關(guān)節(jié)三維形態(tài),對(duì)過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折軟組織損傷的評(píng)估仍不明確。無(wú)論是傳統(tǒng)手術(shù)方案還是利用數(shù)字醫(yī)學(xué)軟件輔助治療,術(shù)中仍需要手術(shù)醫(yī)師做出臨時(shí)決策。

6 總 結(jié)

過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折在分型和治療方案均存在爭(zhēng)議。分型上多以損傷部位在冠狀面和矢狀面上的位置為基礎(chǔ)。治療上光滑的關(guān)節(jié)面、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定、符合人體下肢力線(xiàn)及合適的后傾角是重點(diǎn),特別注意的是軟組織修復(fù)。產(chǎn)生爭(zhēng)議的原因可能是對(duì)該類(lèi)型骨折研究有限,且此種病例少見(jiàn)且易漏診,因此需要加強(qiáng)基礎(chǔ)和臨床研究取得進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。