袁菲,李強(qiáng),邵琬,楊常青

(1.漯河市中醫(yī)院 急診科,河南 漯河 462000;2.漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第三附屬醫(yī)院,河南 漯河 462000)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)大多數(shù)是由于冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂發(fā)生的心肌的急性缺血壞死[1],是院前急救中常見的危急重癥之一。統(tǒng)計(jì)資料顯示,約52%的院外患者在癥狀發(fā)作后的最初4 h內(nèi)死亡,發(fā)病初期做到盡快恢復(fù)冠脈血液供應(yīng),保護(hù)心肌細(xì)胞,對(duì)于降低病死率有重要意義。溶栓治療是在STEMI發(fā)生早期,采用靜脈使用藥物溶解血栓,促進(jìn)冠脈再通,對(duì)設(shè)備和技術(shù)要求較低。鑒于我國(guó)廣大農(nóng)村地區(qū)急性心肌梗死發(fā)生情況[2],院前溶栓治療仍有重要意義,作為早期院前溶栓的執(zhí)行者及監(jiān)督者,護(hù)士的認(rèn)知行為對(duì)于STEMI患者應(yīng)用溶栓治療的認(rèn)知和態(tài)度對(duì)于院前溶栓有重要影響,可有效控制護(hù)理不良事件的發(fā)生,解除患者隨時(shí)面臨的生命威脅。本研究旨在分析影響院前溶栓治療的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 問卷調(diào)查設(shè)計(jì)

聯(lián)合急診科、心內(nèi)科等相關(guān)專家設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷表。(1)護(hù)士一般人口學(xué)資料問卷,主要包括年齡、性別、職稱、工作年限、受教育程度等。(2)護(hù)士對(duì)溶栓知識(shí)的認(rèn)識(shí)和態(tài)度調(diào)查量表,其中認(rèn)識(shí)和態(tài)度維度(7個(gè)條目),包括溶栓經(jīng)歷、溶栓效果、溶栓治療分析、溶栓安全性、溶栓知識(shí)掌握、溶栓意愿和知識(shí)需求。開展溶栓的主要障礙維度(5個(gè)條目),包括錯(cuò)過時(shí)間窗、擔(dān)心并發(fā)癥、醫(yī)院缺乏設(shè)備支持、缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)或患者不接受。該量表的總Cronbanch’ sα系數(shù)為0.978,各維度的Cronbanch’sα系數(shù)為0.908～0.978,重測(cè)信度為0.985,有良好的信效度。通過漯河市的醫(yī)院開展預(yù)調(diào)查,達(dá)到滿意效果后在其他醫(yī)院推廣。

1.2 資料收集

選擇漯河市12個(gè)急診科,滿足以下條件:救護(hù)車具備心電監(jiān)護(hù)儀、電除顫、呼吸機(jī)、心電圖機(jī)等急救設(shè)備,急救藥品齊全。以2021年10月至2022年3月在崗的急診科護(hù)士為調(diào)查對(duì)象,共調(diào)查急診科護(hù)士256名。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①已獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè);②在急救站臨床工作時(shí)間≥1 a;③自愿參與本研究。(2)排除對(duì)象:①來院實(shí)習(xí)、進(jìn)修;②休假超過1個(gè)月(包括病、事、產(chǎn)假、外出學(xué)習(xí))。通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和網(wǎng)絡(luò)發(fā)放調(diào)查問卷,采用匿名方式填寫。獲得有效調(diào)查問卷表244份(有效率95.31%)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel錄入調(diào)查問卷數(shù)據(jù),應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示,進(jìn)行χ2檢驗(yàn),護(hù)士對(duì)溶栓的認(rèn)知和態(tài)度采用logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士的一般情況

共調(diào)查護(hù)士244名,其中女性為166人(68.03%),158名(64.75%)年齡在30歲以下,180名(73.77%)受教育程度在本科及以上,167名(68.44%)職稱為護(hù)師及以下,165名(67.62%)在急診科工作時(shí)間≥3 a。

2.2 護(hù)士的溶栓經(jīng)歷

在調(diào)查的244名護(hù)士中,共有161名(65.98%)有溶栓經(jīng)歷,有、無溶栓經(jīng)歷護(hù)士的性別、年齡、受教育程度、職稱及工作時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中女性、年齡<30歲、本科及以上受教育程度、護(hù)師及以下職稱、急診工作時(shí)間≥3 a的護(hù)士有較多的溶栓經(jīng)歷。見表1。

表1 護(hù)士溶栓經(jīng)歷的單因素分析[n(%)]

2.3 護(hù)士對(duì)溶栓知識(shí)的認(rèn)識(shí)和態(tài)度

244名護(hù)士中69.57%(112/161)溶栓效果較好。70.08%(171/244)的護(hù)士認(rèn)為院前溶栓對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者利大于弊,80.33%(196/244)認(rèn)為院前溶栓安全。65.16%(159/244)的護(hù)士愿意開展院前溶栓治療,60.25%(147/244)的護(hù)士認(rèn)為自己已掌握溶栓知識(shí),不過85.25%(208/244)表示對(duì)溶栓知識(shí)仍有需求。

2.4 護(hù)士開展溶栓的主要障礙

通過調(diào)查,溶栓的主要障礙為錯(cuò)過時(shí)間窗和擔(dān)心并發(fā)癥,但有溶栓經(jīng)歷和無溶栓經(jīng)歷的主要障礙差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 溶栓治療的最大障礙

2.5 護(hù)士溶栓治療的因素分析

2.5.1溶栓經(jīng)歷的多因素分析

以是否有溶栓經(jīng)歷為因變量(否=0,是=1),以護(hù)士一般情況、利弊分析、安全性認(rèn)識(shí)、知識(shí)掌握為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示,認(rèn)為溶栓治療利大于弊、認(rèn)為溶栓治療安全及對(duì)溶栓治療知識(shí)掌握情況好的護(hù)士有較多的溶栓經(jīng)歷。見表3。

表3 溶栓經(jīng)歷的多因素logistic回歸分析

2.5.2溶栓態(tài)度的多因素分析

以是否支持院前溶栓治療為因變量(否定=0,支持=1),以護(hù)士一般情況、溶栓經(jīng)歷、利弊分析、安全性認(rèn)識(shí)、知識(shí)掌握為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示,有溶栓經(jīng)歷的護(hù)士更傾向于支持院前溶栓。認(rèn)為溶栓治療利大于弊、認(rèn)為溶栓治療安全及對(duì)溶栓治療知識(shí)掌握情況好的護(hù)士支持院前溶栓。見表4。

表4 溶栓態(tài)度的多因素logistic回歸分析

2.5.3溶栓知識(shí)情況的多因素分析

以是否掌握溶栓治療為因變量(否=0,是=1),以護(hù)士一般情況、溶栓經(jīng)歷為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示,年齡、職稱、受教育程度、溶栓經(jīng)歷等是影響溶栓治療知識(shí)的獨(dú)立因素,其中年齡≥30歲、有溶栓經(jīng)歷的護(hù)士對(duì)溶栓治療適應(yīng)證及禁忌證的掌握更全面。見表5。

表5 溶栓知識(shí)情況的多因素logistic回歸分析

3 討論

隨著目前醫(yī)學(xué)發(fā)展,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療使急性心肌梗死病死率大大降低[3],但STEMI患者能夠接受早期冠脈介入治療率低。早期院前溶栓治療,及時(shí)恢復(fù)心肌再灌注,對(duì)于降低患者病死率有重要意義[4-5]。急診科護(hù)士作為最早接觸患者及家屬人員,認(rèn)知行為的不同對(duì)患者治療方式的選擇起重要作用[6-7]。調(diào)查結(jié)果顯示,65.98%的護(hù)士有溶栓經(jīng)歷,70.08%護(hù)士認(rèn)為院前溶栓對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者利大于弊,80.33%的護(hù)士認(rèn)為院前溶栓治療是安全的。考慮此次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)護(hù)師及以下職稱有較多溶栓經(jīng)歷,可能與急診隊(duì)伍年輕化,主管護(hù)師以上職稱人數(shù)偏少有關(guān)。目前有研究表明,院前急診溶栓,更快開通患者冠脈血流[8-9],降低了病死率和并發(fā)癥率,且安全有效,利大于弊[10]。

在護(hù)士溶栓知識(shí)掌握情況分析中,護(hù)士溶栓知識(shí)掌握情況受年齡影響,且有溶栓經(jīng)歷的護(hù)士對(duì)溶栓治療適應(yīng)證及禁忌證的掌握更全面,85.25%的護(hù)士表示對(duì)溶栓知識(shí)有需求,愿意接受溶栓知識(shí)培訓(xùn),提示目前有相當(dāng)一部分護(hù)士對(duì)院前溶栓持積極主動(dòng)態(tài)度,但因知識(shí)不夠全面,溶栓開展偏少,因此護(hù)士對(duì)溶栓相關(guān)指南的深入學(xué)習(xí)是促進(jìn)溶栓治療的基礎(chǔ)。

溶栓的主要障礙為錯(cuò)過時(shí)間窗和擔(dān)心并發(fā)癥,護(hù)士擔(dān)心醫(yī)患關(guān)系緊張會(huì)對(duì)院前溶栓有負(fù)面影響。我國(guó)目前第三代溶栓藥物選擇性高,出血等并發(fā)癥少,且已發(fā)展為1次或2次靜脈注射,使用更加方便,更加便于救護(hù)車上開展溶栓治療,且安全性高[11]。目前許多護(hù)士對(duì)溶栓治療的利弊分析不確定,過分強(qiáng)調(diào)溶栓治療的出血并發(fā)癥或者再通失敗等,對(duì)盡早再灌注認(rèn)識(shí)不足,對(duì)患者及家屬造成負(fù)面影響,從而拒絕溶栓治療。

4 小結(jié)

本研究顯示護(hù)士對(duì)溶栓治療的利弊分析、治療安全性及知識(shí)掌握是影響護(hù)士溶栓認(rèn)知及態(tài)度的重要影響因素。而如何正確選擇醫(yī)療技術(shù)是臨床決策的一個(gè)重要內(nèi)容,患者的多樣性使臨床護(hù)士的決策充滿不確定性,但是掌握足夠的醫(yī)療知識(shí)及對(duì)疾病作出正確判斷是良好治療和預(yù)后的基礎(chǔ)。因區(qū)域協(xié)同的胸痛中心體系的建設(shè),我國(guó)2019年在再灌注時(shí)間窗內(nèi)接受再灌注治療的比率達(dá)到80%以上[12],院前溶栓治療使STEMI患者救治前線更加前移,加強(qiáng)急診人員對(duì)STEMI患者溶栓治療的認(rèn)識(shí),對(duì)于提高溶栓治療比率有重要意義。