王 琳，宣之東，錢星宇

河北省滄州市中心醫(yī)院超聲三科，河北 滄州061000

前列腺癌是最常見的泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一，也是男性癌癥死亡的第二大原因，近年來呈逐漸上升趨勢［1］。前列腺癌早期臨床癥狀不明顯，部分患者確診時多為中晚期。因此，提高診斷準(zhǔn)確率和及時性對術(shù)前診斷及預(yù)后評估有重要價值。直腸指檢、前列腺特異性抗原（porstate specafic artigen，PSA）、MRI、經(jīng)直腸超聲（transrectal of ultrasound，TRUS）引導(dǎo)下系統(tǒng)活檢等是目前篩查前列腺癌的主要方法［2］。直腸指檢對前列腺深部或較小病變不易觸診；受患者年齡、良性前列腺增生等因素的影響，血清PSA 值可能高于正常值，影響診斷［3］；MRI 對前列腺癌診斷的特異度較高，但敏感度較低；TRUS 引導(dǎo)下系統(tǒng)活檢對前列腺癌診斷敏感度低，且因穿刺針數(shù)較多易誘發(fā)出血和感染［4］。前列腺癌早期病變組織即可出現(xiàn)硬度變化，高于周圍正常腺體組織［5］。剪切波彈性成像（shear wave elastagraphy，SWE）作為全新的超聲彈性量化技術(shù)，可無創(chuàng)量化病變組織硬度信息［6］。本研究探討經(jīng)直腸SWE 結(jié)合彈性模量值在鑒別前列腺良惡性病變中的診斷效能，并分析不同水平彈性模量值［最大彈性模量值（Emax）、平均彈性模量值（Emean）、最小彈性模量值（Emin）］與PSA、Gleason 評分的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月至2021 年9 月在我院就診的121 例前列腺病變患者；年齡39～87 歲，平均（70.7±8.1）歲；血清PSA（18.91±9.16）μg/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：直腸指檢觸及結(jié)節(jié)/整個腺體僵硬，或TRUS 檢出1 個或多個結(jié)節(jié)；行TRUS、經(jīng)直腸SWE、前列腺穿刺活檢或前列腺手術(shù)切除的患者；PSA≥4 μg/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理證實為其他惡性病變。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核，患者均豁免知情同意。

1.2 儀器與方法

采用SuperSonic Imagine Aixplorer 超聲診斷儀，經(jīng)直腸探頭SE12-3，頻率3～12 MHz。檢查前1 d灌腸，排空腸道，經(jīng)血清PSA 檢測后，行TRUS 檢查。患者保持左側(cè)臥位屈膝，將探頭插入直腸整體掃查2 次，記錄前列腺大小、是否存在異?；芈?，以及病灶大小、形態(tài)、回聲、血流情況、是否侵犯包膜等。

切換至SWE 模式，選擇TRUS 掃查可疑病灶，若無異常，則選擇前列腺最大橫切面進(jìn)行檢查，實時雙幅顯示彈性圖像和灰階圖像，彈性成像量程調(diào)整為70～90 kPa。取樣框分別放置于前列腺基、中、尖、兩側(cè)，并根據(jù)前列腺大小設(shè)置取樣框，每個切面至少保持3～5 s 后，獲取彈性圖像。操作時，注意探頭輕觸直腸壁，避免施加外力。開啟Q-Box 測量功能，取樣框應(yīng)包括ROI，測量Emax、Emean和Emin。常規(guī)超聲與SWE 圖像均未顯示病灶時，選取最大橫切面腺體實質(zhì)的彈性模量值。以上操作均由2 名經(jīng)驗豐富的超聲科主治醫(yī)師進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料用表示，2 組間比較行獨立樣本t 檢驗。以前列腺活檢病理為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC 曲線，計算AUC，采用DeLong 檢驗比較不同參數(shù)的AUC。彈性模量值與血清PSA、Gleason 評分的相關(guān)性行Pearson 相關(guān)分析。不同Gleason 評分組前列腺癌彈性模量值的比較采用方差分析，兩兩比較行LSD-t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

121 例中良性59 例（良性組），其中前列腺增生49 例、前列腺增生合并前列腺炎8 例、結(jié)核性前列腺炎2 例；惡性62 例（惡性組），其中前列腺癌59 例、尿路上皮癌2 例、肉瘤樣癌1 例。

惡性組Emax、Emean、Emin均顯著高于良性組（均P＜0.05；表1，圖1、2）。Emax、Emean、Emin、PSA 對前列腺惡性病變的診斷效能見表2、圖3。其中，Emax與Emean的AUC 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=1.031，P=0.331），且均高于Emin（Z=6.708，6.096；均P＜0.01）；血清PSA 與Emax的AUC 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=1.856，P=0.589），而血清PSA 的AUC 與Emean及Emin差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.131，7.011；均P＜0.05）。

圖1 良性前列腺炎的剪切波彈性成像（SWE）圖像 注：患者，男，58 歲，前列腺特異性抗原（PSA）為4.6 μg/L，SWE 圖像上前列腺回聲均勻分布，整體彈性低，最大彈性模量值（Emax）20.7 kPa，平均彈性模量值（Emean）17.7 kPa，最小彈性模量值（Emin）14.1 kPa，病理證實為前列腺炎圖2 前列腺癌的SWE 圖像 注：患者，男，57 歲，PSA 為26.62 μg/L，SWE 圖像上呈不對稱分布，病灶處硬，Emax 55.1 kPa，Emean 54.0 kPa，Emin 51.8 kPa，病理證實為Gleason 評分為7 分的腺癌圖3 Emax、Emean、Emin、PSA 診斷前列腺癌的ROC 曲線

表1 良性組與惡性組的PSA 水平及彈性模量值比較（）

表1 良性組與惡性組的PSA 水平及彈性模量值比較（）

注：PSA 為前列腺特異性抗原，Emax 為最大彈性模量值，Emean 為平均彈性模量值，Emin 為最小彈性模量值。

表2 Emax、Emean、Emin 及PSA 對前列腺惡性病變的診斷效能比較

惡性組Emax、Emean和Emin與血清PSA 水平呈正相關(guān)（r=0.781，0.632，0.517；均P＜0.01）。Emax、Emean與Gleason 評分呈正相關(guān)（r=0.695，0.587；均P＜0.01），Emin與Gleason 評分無相關(guān)性（r=0.163，P=0.191；表3）。

表3 不同Gleason 評分前列腺惡性病變的Emax、Emean、Emin 比較（kPa，）

表3 不同Gleason 評分前列腺惡性病變的Emax、Emean、Emin 比較（kPa，）

注：Emax 為最大彈性模量值，Emean 為平均彈性模量值，Emin 為最小彈性模量值。與＜7 分組比較，*P＜0.05；與7 分組比較，▲P＜0.05。

3 討論

約67%的前列腺癌臨床表現(xiàn)為多灶性或散發(fā)性，病灶沿前列腺包膜進(jìn)展的特性，使其不同于其他表現(xiàn)為明確結(jié)節(jié)的惡性腫瘤；前列腺癌易受多種因素影響，超聲表現(xiàn)復(fù)雜多變［7］。準(zhǔn)確鑒別前列腺病變的良惡性，對臨床治療方式的選擇及預(yù)后有重要價值。

Ageeli 等［8］認(rèn)為，前列腺癌病變區(qū)域組織硬度的改變可能早于形態(tài)學(xué)和血流分布的改變。Sharen 等［9］研究表明，前列腺癌變組織比正常組織硬度高。因此，準(zhǔn)確評估前列腺病變區(qū)域組織硬度對前列腺癌的診斷有一定價值。經(jīng)直腸實時SWE 可通過傳感器傳遞輻射脈沖，并不斷地聚焦于不同的組織深度，基于馬赫錐原理產(chǎn)生的橫波速率，獲得彈性模量參數(shù)的絕對值。與應(yīng)變彈性成像、聲輻射力脈沖成像等其他彈性成像相比，SWE 能自動分析組織硬度，且探頭可自行產(chǎn)生高頻聲波，對同一組織多次的測量結(jié)果一致性較好，可減少因主觀操作不穩(wěn)定產(chǎn)生的誤差［10］。

本研究在前列腺局灶性結(jié)節(jié)或回聲異常區(qū)域的彈性變化基礎(chǔ)上，采用SWE 測量并計算前列腺彈性模量值，量化直腸指檢所獲得的信息。本研究發(fā)現(xiàn)，惡性組的前列腺彈性模量值Emax、Emean、Emin均顯著高于良性組（均P＜0.05）；進(jìn)一步行ROC 曲線分析顯示，Emax與Emean的AUC 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.331），且均顯著高于Emin（均P＜0.01）。說明當(dāng)前列腺發(fā)生癌變時，其病變區(qū)域組織硬度高于周圍正常組織區(qū)域，與Su 等［11-12］研究結(jié)果一致，提示彈性模量值可能與前列腺癌變存在密切相關(guān)性。

本研究發(fā)現(xiàn)，惡性組前列腺彈性模量值（Emax、Emean、Emin）與血清PSA 水平呈正相關(guān)；ROC 曲線分析顯示，Emax與血清PSA 的AUC 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而血清PSA 的AUC 均高于Emean和Emin（均P＜0.05）。原因是PSA 作為前列腺癌篩查的重要指標(biāo)，主要由尿道旁腺及前列腺腺泡細(xì)胞分泌，其在血液中表達(dá)水平通常較低，但隨病變程度加重，前列腺組織逐漸失去腺體屏障，從而導(dǎo)致PSA 水平升高，進(jìn)一步驗證了SWE 結(jié)合彈性模量值對前列腺癌的診斷有較高的臨床意義。

Gleason 評分目前廣泛應(yīng)用于前列腺癌的組織病理學(xué)分級，評分越高代表腫瘤細(xì)胞分化越差，病變惡性程度越高［13］。多項研究證實，Gleason 評分與前列腺癌病變程度密切相關(guān)，且不同分期或浸潤程度的前列腺癌病變區(qū)域組織彈性和硬度存在差異［9，14］。本研究顯示，Gleason 評分與惡性組前列腺的彈性模量值Emax和Emean呈正相關(guān)，Gleason 評分＞7 分組Emax和Emean均高于其他2 組，而Emin與Gleason 評分無相關(guān)性（r=0.163，P=0191），進(jìn)一步比較Emax、Emean和Emin對前列腺癌的診斷效能發(fā)現(xiàn)，Emin的AUC 僅0.587，敏感度和特異度均較低，不同Gleason 評分組前列腺癌的Emin差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Emax、Emean和Emin對前列腺癌的診斷效能存在差異，可能與前列腺病變的病理基礎(chǔ)有關(guān)，病灶區(qū)的腫瘤細(xì)胞合成并分泌大量蛋白酶，不斷侵犯前列腺組織，破壞正常組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)，當(dāng)癌組織替代正常腺體結(jié)構(gòu)時，微血管密度及腫瘤周圍膠質(zhì)沉積增加，致使結(jié)構(gòu)變致密，硬度明顯增高。鈣化、少數(shù)纖維化的良性病變等因素使部分良惡性病變組織硬度Emin區(qū)間重合，從而降低Emin對前列腺癌的診斷效能［15］。因此，Emax和Emean較Emin更能有效反映癌變組織硬度［5，16］，對前列腺癌的診斷價值更高。臨床多使用Emax和Emean作為診斷前列腺癌的參考指標(biāo)。本研究還存在一定的局限性：樣本量較小，為單中心回顧性分析；前列腺癌常伴的前列腺增生、多灶性分布、腫瘤內(nèi)部缺血壞死等因素會影響SWE 定量分析的敏感度，后續(xù)可進(jìn)行多中心、大樣本的前瞻性研究。

綜上所述，SWE 結(jié)合彈性模量值可作為鑒別前列腺腫瘤良惡性的一個新方法，可提高前列腺癌的檢出率，并為該病的術(shù)前診斷、臨床治療方案選擇及預(yù)后判斷提供依據(jù)。