閆 磊，陳 蘭

1.河北中石油中心醫(yī)院影像科，河北 廊坊 065000；2.河北省廊坊市人民醫(yī)院超聲二科，河北 廊坊065000

在我國(guó)，卵巢癌的發(fā)病率居女性生殖系統(tǒng)腫瘤的第3 位，且呈逐年上升趨勢(shì)，卵巢癌5 年生存率僅約30%［1］?？乖璌i-67 是一種反映細(xì)胞增殖狀態(tài)的相關(guān)抗原，其功能與細(xì)胞的有絲分裂密切有關(guān)。Qiu 等［2］分析發(fā)現(xiàn)，Ki-67 的高表達(dá)與較低的生存率有顯著相關(guān)性，可作為卵巢癌患者預(yù)后的生物標(biāo)志物之一。DWI 在評(píng)估腫瘤的良惡性、分級(jí)、分化和分期，以及腫瘤Ki-67 表達(dá)方面有重要作用。超微血管成像（superb microvascular imaging，SMI）是一種創(chuàng)新的多普勒超聲技術(shù)，無(wú)需注射對(duì)比劑就能顯示微血管［3］。多項(xiàng)研究表明，SMI 可無(wú)創(chuàng)診斷和評(píng)估腫瘤的惡性程度，提高炎性病變的診斷準(zhǔn)確率，在體表組織器官、消化系統(tǒng)、肌肉骨骼、婦產(chǎn)科疾病中均有應(yīng)用［4-12］。但有關(guān)SMI 評(píng)估卵巢癌的Ki-67 表達(dá)情況鮮有報(bào)道，故筆者利用SMI 評(píng)估卵巢癌的Ki-67 表達(dá)情況，以探討其與DWI 聯(lián)合是否可為患者帶來(lái)獲益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析河北中石油中心醫(yī)院和河北省廊坊市人民醫(yī)院2019 年1 月至2022 年10 月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為卵巢癌的74 例患者，年齡32～82 歲，平均（59.68±11.87）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性卵巢癌患者，無(wú)術(shù)前治療史，臨床病理資料完整，術(shù)后免疫組化指標(biāo)包含Ki-67；②無(wú)對(duì)比劑使用禁忌證，術(shù)前均行SMI 和DWI 檢查；③呼吸狀態(tài)較好，圖像質(zhì)量良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病灶最大徑＞6 cm；②病理結(jié)果不明確者。

1.2 儀器與方法

使用GE Signa HDxt 3.0 T MRI 掃描儀和佳能Aplio 500 彩色超聲診斷儀（配備SMI 軟件和腔內(nèi)探頭）進(jìn)行檢查。

MRI 掃描序列與參數(shù)：①軸位T1WI，TR/TE 5.4 ms/2.5 ms，矩陣256×200，視野380 mm×340 mm，層厚5 mm，層距1.0 mm，掃描時(shí)間1 min 18 s；②軸位T2WI，TR/TE 4 000 ms/125，矩陣320×320，視野380 mm×380 mm，層厚5 mm，層距1.0 mm，掃描時(shí)間2 min 47 s；③軸位DWI，TR/TE 5 455 ms/82 ms，矩陣128×128，b 值為0、1 500 s/mm2，視野380 mm×320 mm，層厚5 mm，層距1.0 mm，掃描時(shí)間2 min 32 s。SMI 參數(shù)：彩色壁濾波40～45 Hz，彩色血流速度15～20 cm/s，采樣線和血管之間的角度0°～30°，調(diào)整彩色增益使小血管恰好被檢出。

1.3 圖像處理與數(shù)據(jù)分析

將軸位DWI 圖像導(dǎo)入ADW4.5 工作站，由2 位分別具有5、8 年MRI 診斷經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師在不知病理結(jié)果的前提下分別對(duì)圖像進(jìn)行分析。選擇病灶實(shí)性成分最多的最大層面，注意避開(kāi)壞死、囊變、出血區(qū)，在相鄰的3 個(gè)層面每層放置ROI，大小約1.0 cm2，測(cè)量3 次取平均值。以2 位醫(yī)師測(cè)量的平均值進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

由2 位分別具有5、8 年超聲工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師行二維灰階超聲和SMI 檢查，觀察并記錄腫瘤中的較長(zhǎng)血管（長(zhǎng)度接近或超過(guò)腫瘤半徑）數(shù)量，出現(xiàn)分歧時(shí)，經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。

1.4 Ki-67 表達(dá)的測(cè)定

Ki-67 表達(dá)定位于腫瘤細(xì)胞核內(nèi)，判定其表達(dá)陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)清晰的棕黃色顆粒，且著色程度高于非特異染色背景。由3 位病理科醫(yī)師在該標(biāo)記最強(qiáng)區(qū)域（熱點(diǎn)區(qū)）計(jì)數(shù)2 000 個(gè)腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性百分比的平均值。按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，Ki-67 表達(dá)≥50%為高表達(dá)組，＜50%為低表達(dá)組［13-14］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0、Medcalc（v20.0.3）軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)性檢驗(yàn)利用S-W 檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者以表示，2 組間比較行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。2 位醫(yī)師ADC 值一致性分析利用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficients，ICC），其中ICC＜0.40 為一致性較差，0.40≤ICC＜0.75 為一致性中等，ICC≥0.75為一致性良好。采用二元logistic 回歸分析聯(lián)合有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)。采用ROC 曲線評(píng)估有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)對(duì)2 組病灶的鑒別效能，計(jì)算AUC，并根據(jù)最大約登指數(shù)確定閾值及其相應(yīng)的敏感度、特異度。采用DeLong 檢驗(yàn)比較參數(shù)的AUC。采用Pearson 相關(guān)性分析對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)值與Ki-67 表達(dá)的相關(guān)性進(jìn)行分析（相關(guān)系數(shù)r 取值-1～1，0≤|r|＜0.20 為無(wú)相關(guān)性或相關(guān)性極弱，0.20≤|r|＜0.40 為相關(guān)性弱，0.40≤|r|＜0.60 為相關(guān)性中等，0.60≤|r|＜0.80 為相關(guān)性強(qiáng)，0.80≤|r|≤1 為相關(guān)性極強(qiáng)）。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

74 例中，高表達(dá)組46 例，低表達(dá)組28 例。2 組臨床特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。高表達(dá)組的血管數(shù)量多于低表達(dá)組，ADC 值低于低表達(dá)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表2，圖1、2）。2 位醫(yī)師測(cè)量的ADC 值一致性良好（ICC＞0.80）。

圖1 卵巢癌患者M(jìn)RI、超微血管成像（SWI）及病理圖像 注：患者，女，48 歲。圖1a 為T(mén)1WI，示左側(cè)附件區(qū)腫瘤呈低信號(hào)；圖1b 為T(mén)2WI，病灶呈稍高信號(hào)；圖1c 為DWI，病灶呈高信號(hào)；圖1d 為ADC 圖，病灶呈低信號(hào)，ADC 值0.817×10-3 mm2/s；圖1e 為SMI，示右側(cè)附件區(qū)腫瘤見(jiàn)4 條較長(zhǎng)血管；圖1f 為病理圖（HE 染色，高倍放大），光鏡下見(jiàn)腫瘤細(xì)胞內(nèi)棕褐色深染顆粒，Ki-67 高表達(dá)（70%）

圖2 卵巢癌患者M(jìn)RI、超微血管成像（SWI）及病理圖像 注：患者，女，56 歲。圖2a 為T(mén)1WI，示左側(cè)附件區(qū)腫瘤呈低信號(hào)；圖2b 為T(mén)2WI，病灶呈稍高信號(hào)；圖2c 為DWI，病灶呈高信號(hào)；圖2d 為ADC 圖，病灶呈低信號(hào)，ADC 值0.956×10-3 mm2/s；圖2e 為SMI，示右側(cè)附件區(qū)腫瘤見(jiàn)2 條較長(zhǎng)血管；圖2f 為病理圖（HE 染色，高倍放大），光鏡下見(jiàn)腫瘤細(xì)胞內(nèi)棕褐色深染顆粒，Ki-67 低表達(dá)（30%）

表1 2 組一般資料比較

表2 2 組血管數(shù)量及ADC 值比較（）

表2 2 組血管數(shù)量及ADC 值比較（）

各參數(shù)鑒別2 組的AUC、閾值、敏感度、特異度結(jié)果見(jiàn)表3、圖3，其中聯(lián)合血管數(shù)量ADC 值的AUC 達(dá)0.913，敏感度高于單一參數(shù)。AUC 兩兩比較，血管數(shù)量和ADC 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.390，P=0.016 7），血管數(shù)量聯(lián)合ADC 值與血管數(shù)量的AUC 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=313.000，P=0.001 8），血管數(shù)量聯(lián)合ADC 值與ADC 值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.665，P=0.505 9）。Pearson 相關(guān)性分析表明，血管數(shù)量與ADC 值呈中等負(fù)相關(guān)（r=-0.524），血管數(shù)量與Ki-67呈強(qiáng)正相關(guān)（r=0.725），ADC 值與Ki-67 呈強(qiáng)負(fù)相關(guān)（r=-0.799）。

圖3 血管數(shù)量、ADC 值和血管數(shù)量聯(lián)合ADC 值鑒別Ki-67高表達(dá)組卵巢癌的ROC 曲線

表3 各參數(shù)鑒別Ki-67 高、低表達(dá)組的AUC、閾值、敏感度、特異度

3 討論

抗原Ki-67 又稱單克隆抗體Ki-67 鑒定的抗原，主要存在細(xì)胞分裂的G1、S、G2 和M 期，在M 期結(jié)束后，很快降解。Ki-67 在G0 期細(xì)胞不表達(dá)，因此可作為評(píng)估細(xì)胞增殖狀態(tài)的指標(biāo)［15］。目前，Ki-67 已應(yīng)用到肝癌、膠質(zhì)瘤、乳腺癌、胃腸間質(zhì)瘤、軟組織腫瘤、肺癌等的診斷中，但其表達(dá)情況僅在術(shù)后經(jīng)免疫組化染色分析后獲得，如能在術(shù)前獲得Ki-67 的表達(dá)情況，可幫助臨床間接判斷卵巢癌的細(xì)胞增殖情況，為治療方案的制訂提供參考。

本研究發(fā)現(xiàn)，DWI 和SMI 均可定量評(píng)估卵巢癌Ki-67 的表達(dá)情況，隨Ki-67 表達(dá)的增加，ADC值降低，腫瘤內(nèi)血管數(shù)量增多；且DWI 的效能優(yōu)于SMI（P＜0.05）。原因可能是隨著Ki-67 表達(dá)的增加，腫瘤細(xì)胞的惡性程度增加，供應(yīng)腫瘤營(yíng)養(yǎng)的微血管數(shù)量也隨之增多，因此腫瘤內(nèi)血管數(shù)量相應(yīng)增多；同時(shí)，異型細(xì)胞核分裂越多，細(xì)胞外間隙減小，導(dǎo)致水分子彌散受限［16］，進(jìn)而引起ADC 值減低。本研究與方夢(mèng)佳等［17］的結(jié)果相同。多項(xiàng)研究證實(shí)，SMI 可評(píng)估肝臟局灶性病變和乳腺癌Ki-67 的表達(dá)情況［18-19］，但SMI 的評(píng)估效能低于DWI；原因可能是SMI 主要評(píng)估微血管的情況，會(huì)遺失部分血管，且超聲具有較高的個(gè)人主觀性。DWI 作為較成熟的MRI 功能成像技術(shù)，在腫瘤良惡性評(píng)估方面具有重要作用。因此，SMI 評(píng)估卵巢癌Ki-67 表達(dá)情況的效能明顯低于DWI。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，2 種影像技術(shù)聯(lián)合的AUC 較單一技術(shù)提高，且能在保證較高特異度的同時(shí)，提高敏感度。

本研究中腫瘤內(nèi)血管數(shù)量與ADC 值呈中等負(fù)相關(guān)（r=-0.524），血管數(shù)量與Ki-67 呈強(qiáng)正相關(guān)（r=0.725），ADC 值與Ki-67 呈強(qiáng)負(fù)相關(guān)（r=-0.799）。腫瘤內(nèi)血管數(shù)量、ADC 值和Ki-67 均可作為半定量參數(shù)反映腫瘤細(xì)胞的惡性程度，因此三者間具有一定的相關(guān)性。

綜上所述，SMI 作為一種新型的多普勒超聲技術(shù)，在評(píng)估卵巢癌Ki-67 表達(dá)情況方面具有較好的臨床應(yīng)用前景。本研究的局限性：①樣本量有限，未對(duì)卵巢癌的病理分型、分級(jí)等作進(jìn)一步細(xì)化研究，需增加樣本量進(jìn)行針對(duì)性的細(xì)化研究。②ROI 的放置區(qū)域未能與免疫組化取材區(qū)完全對(duì)照，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定影響。

綜上所述，SMI 和DWI 均可作為評(píng)估卵巢癌細(xì)胞增殖的無(wú)創(chuàng)方法，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。2 種技術(shù)聯(lián)合可提高診斷效能，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。