何永財，嚴杰文，曾亦如，崔運能

廣東省佛山市婦幼保健院放射科，廣東 佛山528099

胎兒肺發(fā)育良好是圍產(chǎn)期新生兒存活的重要決定因素之一，因肺發(fā)育不良導(dǎo)致新生兒死亡率高達70%～91%［1］。因此，產(chǎn)前準確評價胎兒肺部發(fā)育情況具有重要的臨床意義［2］。既往產(chǎn)前評估胎兒肺成熟度的金標準是羊膜腔穿刺術(shù)，但其有創(chuàng)，且有羊水感染、羊膜囊出血及早產(chǎn)等風(fēng)險［3］。美國婦產(chǎn)科學(xué)院和母胎醫(yī)學(xué)會最新指南指出，羊水檢測的臨床價值越來越低，建議終止以羊水檢測來評估胎兒肺成熟度［4］。

胎兒的肺成熟度與胎齡呈強相關(guān)，在產(chǎn)前通過分析胎兒肺的生長參數(shù)可評估肺發(fā)育成熟度［5］。目前，基于MRI 評估胎兒肺發(fā)育的影像參數(shù)較多，如總肺體積、肺-肝信號強度比、肺長徑、肺寬徑、肺高度、心胸比、胸圍、胸圍腹圍比、肺最大截面積、肺最大截面積與腹部最大截面積比、左右胸腔比等，其中總肺體積及肺-肝信號強度比應(yīng)用最廣泛且準確［6-7］，但國內(nèi)相關(guān)研究較少。此外，有研究證明，利用ADC 評價胎兒大腦成熟度的可信度高［8］，但目前國內(nèi)外相關(guān)性研究較少，結(jié)果也存在較大爭議［9-11］。本研究回顧性分析42 例胎兒總肺體積、肺-肝信號強度比及肺平均ADC 值，探討其在評價胎兒肺成熟度中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年3 月至2020 年9 月因超聲疑診其他系統(tǒng)異常（16 例側(cè)腦室輕度增寬、9 例透明隔偏小、7 例頭圍偏小、5 例腹腔囊腫、3 例膽囊未顯示、1 例頸部淋巴管囊腫、1 例單臍動脈）并排除呼吸系統(tǒng)異常或肺發(fā)育不良在我院行產(chǎn)前MRI 檢查的胎兒42 例，胎齡26～39 周，平均（32.98±3.64）周。

納入標準：①連續(xù)超聲產(chǎn)檢提示胎兒雙肺發(fā)育未見異常；②單胎妊娠，既往無不良妊娠史；③孕婦月經(jīng)規(guī)律，胎齡按末次月經(jīng)計算，自然妊娠者；④產(chǎn)后Apgar 新生兒評分8～10 分，出生后3 d 內(nèi)無吸氧史；⑤產(chǎn)后隨訪1 年未發(fā)現(xiàn)肺發(fā)育異常。

1.2 儀器與方法

采用GE Signa 1.5 T MRI 掃描儀，8 通道體部線圈。孕婦足先進，行胎兒肺軸位及冠狀位單激發(fā)自旋回波序列（single shot fast spin echo，SSFSE）、軸位T1WI 及DWI 掃描，b 值800 s/mm2，層厚5 mm，層距0.5 mm。掃描時間10～15 min。

1.3 圖像處理

掃描完成后圖像傳入PACS，由2 名具有5 年以上MRI 診斷經(jīng)驗的醫(yī)師獨立觀察圖像并測量。

肺體積測量參考Raafat 等［12-13］的測量方法，在胎兒肺部軸位SSFSE 圖像上，利用PACS 自帶分析工具，通過描點法分別勾勒出每一層面左、右肺輪廓，確定后自動得出相應(yīng)層面肺的面積（圖1），測量2 次取平均值。計算公式：總肺體積=各層肺面積之和×（層厚+層距）。

圖1～3 總肺體積、肺-肝信號強度比、肺ADC 值測量方法示意圖 注：圖1 通過描點法勾勒出肺組織輪廓（實線區(qū)域），確認后自動獲得單層肺面積，根據(jù)公式得出總肺體積；圖2 分別在右肺下葉、肝右葉區(qū)畫ROI（實線圓圈），確認后自動獲得相應(yīng)區(qū)域信號強度平均值，兩者相比后獲得肺-肝信號強度比；圖3 通過描點法勾勒出肺組織輪廓（實線區(qū)域），確認后自動獲得單層肺ADC值，根據(jù)公式得出肺平均ADC 值

肺-肝信號強度比參考葉鵬飛等［14-15］的測量方法，在胎兒肺部冠狀位SSFSE 圖像上，于同一層面上分別在右肺下葉及肝右葉取一面積約15 mm2的圓形ROI，盡量避開血管及氣管，不同層面測量3 次取平均值。計算肺-肝信號強度比（圖2）。

肺平均ADC 值測量參考Victoria 等［16］的測量方法，采用描點法在ADC 圖上描繪每個層面左、右肺輪廓，盡量避開胸腺、心臟及肺門處大血管、氣管，自動計算得出左、右肺ADC 值（圖3），測量2 次取平均值。計算公式：肺平均ADC 值=各層肺ADC 值之和/層數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。對數(shù)據(jù)行K-S 正態(tài)檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，不符合正態(tài)分布以M（QL，QU）表示。總肺體積、肺-肝信號強度比及肺平均ADC 值與胎齡的相關(guān)性行Pearson 相關(guān)分析，0≤r≤0.2 為極弱相關(guān)或無相關(guān)，0.2＜r≤0.4 為弱相關(guān)；0.4＜r≤0.6 為中等程度相關(guān)；0.6＜r≤0.8 為強相關(guān)；0.8＜r≤1.0 為極強相關(guān)。左、右肺平均體積及肺平均ADC 值比較行配對樣本t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各參數(shù)與胎齡的相關(guān)性分析

42 例胎兒的總肺體積為26.33～110.74 cm3，平均（42.46±16.58）cm3，與胎齡呈強正相關(guān)（r=0.615，P＜0.001）（圖4）。肺-肝信號強度比為1.45～5.34，平均2.90±0.95，與胎齡呈強正相關(guān)（r=0.671，P＜0.001）（圖5）。肺ADC 值為（1.54～3.23）×10-3mm2/s，平均（2.91±0.37）×10-3mm2/s，與胎齡無相關(guān)性（P=0.685）（圖6）。

圖4 胎齡與總肺體積的散點圖 注：胎齡（x）與總肺體積（y）之間的回歸方程為：y=-58.15+3.53x圖5 胎齡與肺-肝信號強度比的散點圖 注：胎齡（x）與肺-肝信號強度比（y）之間的回歸方程為：y=-2.88+0.18x圖6 肺ADC 值與胎齡的散點圖 注：胎齡與肺平均ADC 值無相關(guān)性

2.2 左、右肺平均體積及平均ADC 值比較

42 例胎兒的左、右肺平均體積分別為（26.40±8.94）cm3、（34.34±11.10）cm3，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-11.26，P＜0.001）。左、右肺平均ADC 值分別為（2.51±0.48）×10-3mm2/s、（2.31±0.50）×10-3mm2/s，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.211）。

3 討論

目前，超聲仍是評價胎兒肺發(fā)育成熟度首選的檢查手段，但其易受胎兒骨骼影響（特別是孕中晚期），對孕婦過于肥胖、合并子宮肌瘤、羊水過少或多胎等情況評價準確性欠佳。MRI 具有良好的空間分辨力和軟組織分辨力，可多方位、大視野顯示胎兒全貌，多序列的應(yīng)用更利于病變定性。胎兒MRI 檢查的安全性已得到了醫(yī)學(xué)界的公認，其場強、噪聲及特異性吸收率均不會對胎兒發(fā)育造成影響［17］。因此，MRI現(xiàn)已成為產(chǎn)前評估胎兒發(fā)育及疾病診斷的一種安全、重要的補充手段。

胎兒肺發(fā)育不良會造成支氣管、肺組織血管、肺泡的減少，胎兒肺體積相應(yīng)減小。肺體積作為量化評估胎兒肺發(fā)育的客觀指標，可為產(chǎn)前早期干預(yù)和產(chǎn)后及時處理提供有力的影像學(xué)支持。超聲可利用虛擬器官計算機輔助分析旋轉(zhuǎn)技術(shù)對肺體積進行準確而有效的評估［18］。與超聲相比，MRI 可獲得同樣甚至更準確的胎兒肺體積［12］。在MRI 序列中，T2WI 可清晰顯示胎兒肺部解剖，胎兒肺部疾病的診斷大多依靠T2WI［19］。T2WI 序列中SSFSE 較FIESTA 更能清晰顯示肺的形態(tài)、邊界及內(nèi)部結(jié)構(gòu)［20］。Ward 等［13］收集30 例正常胎兒（胎齡17～36 周），利用描點法分別在軸位、矢狀位及冠狀位測量肺體積，3 個平面上的測量結(jié)果均與胎齡有良好的相關(guān)性，但軸位上測量所得的相關(guān)性最高（r=0.85）。因此，本研究采用軸位T2WI SSFSE 測量肺體積，結(jié)果顯示，總肺體積與胎齡呈強相關(guān)（r=0.615）。Keller 等［21］利用3D 建模軟件對35 例胎兒（孕齡22～42 周）肺體積進行估算，結(jié)果顯示總肺體積與胎齡有極強的相關(guān)性（r=0.89）。因此，總肺體積可評價胎兒肺成熟度，兩者具有較強的相關(guān)性，描點法與3D 建模軟件估算均可獲得一致的結(jié)果。且右肺平均體積大于左肺，推測與心臟偏于左側(cè)胸腔有關(guān)。

肺-肝信號強度比與胎兒肺成熟度具有相關(guān)性［15］，特別是在晚孕期［6］。胎兒正常肺、氣管及支氣管內(nèi)充滿肺液，T1WI 呈低信號，T2WI 呈高信號。隨著胎兒肺發(fā)育成熟，支氣管及肺泡內(nèi)羊水越積越多，其中還包含了大量的游離質(zhì)子，作為限制水分子的透明質(zhì)酸則相對減少，導(dǎo)致胎肺T1WI 信號逐漸減低，T2WI 信號逐漸增高。而胎兒時期肝臟作為造血器官，肝實質(zhì)因含鐵量豐富在T2WI 上呈稍低信號，且信號強度隨胎齡增大而輕度減低［22］，故肺-肝信號強度比也隨胎齡的增加而增大。本研究采用T2WI SSFSE 冠狀位測量肺-肝信號強度比，肺、肝的ROI距離不能太遠，因此選在同一層面的右肺下葉和肝右葉，盡量避開膈肌、心臟、胸腺、氣管及血管的干擾。葉鵬飛等［14］測得肺-肝信號強度比為1.671～3.217，但與胎齡相關(guān)性極弱（r=0.149）。尚紅磊等［15］測得肺-肝信號強度比為1.12～3.67，平均2.6±0.7，與胎齡呈強相關(guān)（r=0.74）。本研究肺-肝信號強度比與胎齡呈強相關(guān)（r=0.671），與尚紅磊等［15］研究基本一致，提示肺-肝信號強度比可用于評價肺發(fā)育成熟度。但本研究肺-肝信號強度比最大值比文獻報道的大，是否與個體差異、掃描設(shè)備或掃描參數(shù)有關(guān)有待研究。

DWI 以ADC 值定量表示水分子活動的自由度，是目前唯一可檢測活體內(nèi)水分子運動的方法。胎兒肺組織內(nèi)水分子活動的自由度隨肺成熟度而改變［23］，因此理論上可通過測量胎肺ADC 值評價肺發(fā)育情況。胎肺在DWI 呈低信號，ADC 圖呈高信號，與等信號的胸壁之間形成良好對比。Levine 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，肺ADC 值隨胎齡增加而增大。Balassy 等［10］認為，肺ADC 值與胎齡無相關(guān)性。而Victoria 等［16］研究表明，肺ADC 值與胎齡存在極強相關(guān)性（r=0.816）。本研究顯示，部分同胎齡或胎齡相近的胎肺ADC 值相差較大，可能與DWI 成像過程中母體和胎兒運動偽影有關(guān)［11］。DWI 對運動極為敏感，而MRI 檢查時胎兒無法鎮(zhèn)靜，無法避免偽影，這也是該序列應(yīng)用的最大限制。此外，個體發(fā)育差異、肺液的成分及流通、胎兒的呼吸運動及心臟搏動也會對ADC 值造成影響。盡管本研究已選用胎動偽影較少的圖像并通過測量胎肺平均ADC 值以減少胎動的影響，統(tǒng)一在軸位圖像測量以減少水分子擴散各向異性的影響，但結(jié)果顯示肺平均ADC 值與胎齡無相關(guān)性，與Balassy 等［10］研究結(jié)果一致。因此，不能支持肺平均ADC 值可評估肺發(fā)育成熟度。

綜上所述，基于MRI 測量總肺體積、肺-肝信號強度比均與胎齡呈強正相關(guān)性，聯(lián)合應(yīng)用這2 項參數(shù)能綜合、客觀、準確地量化評估胎兒肺發(fā)育情況，為產(chǎn)前早期干預(yù)和產(chǎn)后及時處理提供有力的影像學(xué)支持。本研究顯示，肺平均ADC 值與胎齡無相關(guān)性，因此不能作為評價胎兒肺發(fā)育成熟度的一項參數(shù)。本研究的不足之處：樣本量偏小、未與肺發(fā)育異常胎兒進行對比、未聯(lián)合超聲測量數(shù)據(jù)等，有待進一步分析。