張?jiān)苹?，孫 楊，賀謝巧，陶德智，羅發(fā)夢(mèng)，張海燕

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，云南 昆明 650032）

根據(jù)《2020 年版的全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告》，2020 年以來，胃癌和結(jié)直腸癌等消化道惡性腫瘤，新增人數(shù)達(dá)到了357 萬人，死亡人數(shù)達(dá)到了222萬人[1-2]。消化道惡性腫瘤具有高發(fā)病率、高死亡率的流行病學(xué)特征，這使得它成為中國(guó)居民的主要死亡原因之一[3]。由于此病早期表現(xiàn)隱蔽且不易發(fā)覺，直至中晚期才被檢查出來，病人伴有不同程度的疼痛和諸多社會(huì)、家庭因素的影響，常導(dǎo)致一系列的心理癥狀[4]。有研究顯示[5]消化道惡性腫瘤患者的心理痛苦檢出率為24.2%，一定程度上的心理痛苦會(huì)對(duì)消化道惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。敘事護(hù)理作為新型心理護(hù)理實(shí)踐模式，在實(shí)踐過程中為患者提供充滿尊重、生機(jī)和共情的護(hù)理照顧。本研究旨在探討敘事護(hù)理干預(yù)對(duì)胃癌、結(jié)腸癌消化道惡性腫瘤患者心理痛苦與生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用方便抽樣的調(diào)查方法，抽取2022年8 月至2023 年3 月就診于昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的80 例消化道惡性腫瘤患者為研究對(duì)象。把80 名研究對(duì)象劃分為對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組，每組各40 名。2 組研究對(duì)象的一般資料經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過病理診斷后，診斷為消化道惡性腫瘤；（2）年齡≥18 歲；（3）自愿參與此次研究，且意識(shí)清楚，有獨(dú)立交流表達(dá)及書寫能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重精神疾?。唬?）合并嚴(yán)重心腦血管疾??；（3）中途出院或死亡等未完成護(hù)理干預(yù)周期的患者。

表1 2 組患者一般資料（n=80）Tab.1 General information of the two groups（n=80）

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組給予常規(guī)心理護(hù)理，患者入院后進(jìn)行健康宣教，告知腫瘤及相關(guān)化療相關(guān)知識(shí)，手術(shù)前后關(guān)注患者心理狀況，適當(dāng)給予心理干預(yù)。

1.2.2 干預(yù)組干預(yù)組患者除接受常規(guī)護(hù)理外，還接受敘事護(hù)理，采用了一對(duì)一的個(gè)體干預(yù)方式；在胃腸與疝外科、腫瘤科選用安靜、具有私密性的談話間或會(huì)議室，以供研究人員與患者面談。干預(yù)頻率為2 d/次，每次時(shí)間為30～45 min，一共做4 次。

組建敘事護(hù)理小組，培訓(xùn)組內(nèi)成員：小組成員由1 名敘事護(hù)理專家、2 名資深消化道終末期惡性腫瘤專家、2 名消化科研究生組成，組內(nèi)所有成員都經(jīng)過敘事護(hù)理的系統(tǒng)培訓(xùn)，具備一定心理咨詢能力。并且研究者互相交流分享敘事護(hù)理學(xué)習(xí)的內(nèi)容與心得，使組內(nèi)成員完全了解研究對(duì)象的納排標(biāo)準(zhǔn)，問卷收集的注意事項(xiàng)，以及實(shí)施干預(yù)的具體過程。

制訂干預(yù)計(jì)劃：第1 階段：護(hù)患間建立彼此信任的關(guān)系，走進(jìn)病患的故事中。在與患者交流后，建立相互信任的關(guān)系是這個(gè)階段的重點(diǎn)任務(wù)，研究者需了解每位患者的心理痛苦情況。同時(shí)熟悉患者的基本病情，包括：（1）患者的個(gè)人史、既往病史等；（2）患者的一般情況及社會(huì)功能；（3）患者所患疾病的癥狀、體征、治療效果等；（4）影響患者心理狀態(tài)的因素。第2 階段：?jiǎn)栴}的外化與解構(gòu)。在這個(gè)階段，需把研究對(duì)象的問題進(jìn)行命名，分析問題給患者造成的困擾。第3 階段：例外與閃光事件的發(fā)掘。研究者與患者共同回顧以往的人生經(jīng)歷，發(fā)掘患者的內(nèi)在動(dòng)力。第4 階段：構(gòu)建新的故事、展望未來。幫助患者把在上一個(gè)階段中所發(fā)現(xiàn)的每個(gè)有意義的積極事件進(jìn)行串聯(lián)，讓患者形成新的生活故事線索，并將新的線索與未來的生活進(jìn)行關(guān)聯(lián)，讓患者找到新的人生意義，并在治療時(shí)樹立戰(zhàn)勝疾病的決心。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調(diào)查問卷在本研究中，使用研究者自行編制的一般資料調(diào)查問卷，由以下幾個(gè)部分構(gòu)成：（1）研究對(duì)象的基本信息情況；（2）所患疾病種類；（3）患病年限；（4）其他有關(guān)資料。

1.3.2 心理痛苦管理篩查工具（DMSM）該量表由（1）心理痛苦溫計(jì)（distress thermometer，DT）；（2）心理痛苦相關(guān)因素調(diào)查表（problem list，PL）構(gòu)成，漢化后其Cronbach’s α 系數(shù)為0.75。DT 評(píng)分從0～10 進(jìn)行評(píng)分，研究人員指導(dǎo)患者以最近一周的心理痛苦情況為依據(jù)對(duì)其痛苦程度進(jìn)行打分，一共有11 個(gè)尺度，當(dāng)分值≥4 時(shí)表示有臨床意義[6]，分值越高代表心理痛苦越嚴(yán)重。PL：共計(jì)五個(gè)維度、40 個(gè)具體問題[7]，采用“是”、“否”進(jìn)行評(píng)價(jià) 。

1.3.3 癌癥患者生活質(zhì)量通用量表（FACT-G）2 組患者實(shí)驗(yàn)前后的生活質(zhì)量采用萬崇華等人[8]漢化后的FACT-G 量表評(píng)估，漢化后的量表各領(lǐng)域克朗巴赫系數(shù)大于0.8。此量表共有四個(gè)維度，27 個(gè)條目，各維度合計(jì)分?jǐn)?shù)愈高，則證明研究對(duì)象的生活質(zhì)量愈好。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較2 組患者在干預(yù)前后的心理痛苦及生活質(zhì)量評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料：采用頻數(shù)、構(gòu)成比和卡方（χ2）檢驗(yàn)進(jìn)行描述。計(jì)量資料：符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，2 組間的比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者心理痛苦評(píng)分比較

在干預(yù)后，兩組研究對(duì)象心理痛苦得分均有所下降（P＜ 0.001），但干預(yù)組評(píng)分下降更明顯（P＜ 0.001），常規(guī)護(hù)理結(jié)合敘事護(hù)理對(duì)于改善患者的心理痛苦效果更顯著，見表2。對(duì)干預(yù)后兩組研究對(duì)象的DT 程度進(jìn)行分級(jí)后采用Wilcoxon檢驗(yàn)進(jìn)行比較，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，經(jīng)敘事護(hù)理干預(yù)，干預(yù)組DT 緩解情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3 。

表2 干預(yù)前后2 組患者DT 得分比較[（），分]Tab.2 Comparison of DT scores between the two groups before and after intervention [（），points]

表2 干預(yù)前后2 組患者DT 得分比較[（），分]Tab.2 Comparison of DT scores between the two groups before and after intervention [（），points]

*P ＜ 0.05。

表3 干預(yù)后2 組DT 程度比較[n（%）]Tab.3 The degree of DT was compared between the two groups after intervention [n（%）]

干預(yù)后，2 組在照顧老人/孩子、緊張以及疼痛方面相比較，干預(yù)組患者例數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 干預(yù)后2 組患者PL 中存在差異的條目比較結(jié)果[n（%）]Tab.4 Comparison of factors affecting psychological distress between the two groups after intervention [n（%）]

2.2 2 組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較

經(jīng)敘事護(hù)理干預(yù)后比較2 組的生活質(zhì)量，實(shí)驗(yàn)組在社會(huì)/家庭、功能狀況的評(píng)分高于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），在常規(guī)護(hù)理上給予敘事護(hù)理對(duì)于改善患者生活質(zhì)量中的社會(huì)/家庭、功能狀況兩方面優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，見表5。

表5 干預(yù)前和干預(yù)后兩組病人的生活質(zhì)量得分對(duì)比研究[（），分]Tab.5 Comparison of quality of life scores between groups before and after intervention [（），points]

表5 干預(yù)前和干預(yù)后兩組病人的生活質(zhì)量得分對(duì)比研究[（），分]Tab.5 Comparison of quality of life scores between groups before and after intervention [（），points]

*P ＜ 0.05。

3 討論

3.1 敘事護(hù)理可以降低消化道惡性腫瘤患者患者的心理痛苦

心理痛苦不僅表現(xiàn)為一些常見的心理與情緒反應(yīng)，如意志薄弱、恐懼、擔(dān)心、悲哀等，還存在一系列的心理障礙，如焦慮、抑郁及精神危機(jī)[9]。本研究中的80 例消化道惡性腫瘤患者干預(yù)前DT得分為（6.66±1.50）分，高于周軼芳等[10]調(diào)查的40 例患者晚期惡性腫瘤DT 得分（4.55±1.78）分。可能與研究對(duì)象是消化道腫瘤患者，患病期間由于病情原因?qū)е禄颊邿o法進(jìn)食，且大部分結(jié)直腸癌患者術(shù)后正常生理排便功能、外在形象的改變，后續(xù)造口護(hù)理等諸多影響因素，造成了心理痛苦評(píng)分較高。在本研究結(jié)果中，干預(yù)組在進(jìn)行敘事護(hù)理干預(yù)后，其DT 得分明顯下降；兩組患者DT程度相比，給予敘事護(hù)理的干預(yù)組患者心理痛苦程度優(yōu)于對(duì)照組，干預(yù)組僅有1 例患者心理痛苦程度為重度，而對(duì)照組中有7 例（17.5%），在一定程度上表明敘事護(hù)理可有效改善胃癌和結(jié)直腸癌患者的心理狀態(tài)，減輕患者心理痛苦，這與蔡衛(wèi)梅等[11]的研究結(jié)果一致，且經(jīng)濟(jì)問題、疼痛和無時(shí)間精力照顧老人/孩子是影響患者心理痛苦最重要的三大因素，這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者該三方面的需求，以制定更具針對(duì)性地?cái)⑹伦o(hù)理方案，從而減輕患者的不良影響因素。周潔等[12]研究結(jié)果表明，敘事護(hù)理能有效緩解癌痛，結(jié)合本研究結(jié)果分析可得，敘事護(hù)理可通過改善癌癥患者的疼痛進(jìn)而降低其心理痛苦。在干預(yù)的過程中，護(hù)理工作者鼓勵(lì)患者將關(guān)注重心放在自身并發(fā)掘新的積極故事，并通過“改寫與重構(gòu)”將具有積極意義的故事形成患病時(shí)的主線故事，并在復(fù)述這些積極故事的過程中建立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而改變現(xiàn)存的消極心理狀態(tài)。

3.2 敘事護(hù)理可以提高消化道惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量

消化道惡性腫瘤患者在治療過程中會(huì)許多不適癥狀，如疾病消耗引起疲乏、食欲不振、消化道副反應(yīng)等，這給患者的生存質(zhì)量帶來了許多不良影響，因此消除患者的負(fù)面情緒，對(duì)于消化道惡性腫瘤患者生活質(zhì)量的改善起到了關(guān)鍵作用[13]。曾倩妓等[14]對(duì)食管惡性腫瘤化療患者的生活質(zhì)量在實(shí)施敘事護(hù)理前后進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)在降低病患的心理痛苦問題，減輕消極情緒給患者帶來的影響，進(jìn)而提升患者的生存質(zhì)量上敘事護(hù)理起到了正向作用，這和本研究結(jié)果相契合。與此同時(shí)，趙井芳等[15]研究顯示，敘事護(hù)理不僅可改善癌癥患者的臨床癥狀，對(duì)其生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度也有顯著的正向反饋?zhàn)饔谩Ｔ诒狙芯恐?，與對(duì)照組比較，干預(yù)組在社會(huì)/家庭狀態(tài)、功能狀態(tài)等方面均有顯著改善（P＜0.05），這表明敘事護(hù)理對(duì)于改善消化道惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量起到了一定的積極作用。主要原因分析：小組成員在實(shí)施敘事護(hù)理的過程中，引導(dǎo)患者宣泄消極情緒，引導(dǎo)患者關(guān)注親人、朋友和醫(yī)護(hù)人員給予的關(guān)懷，一方面可以減輕消化道惡性腫瘤患者在治療過程中所承受的心理痛苦，提高其生活質(zhì)量；另一方面，還可以增加患者戰(zhàn)勝疾病的勇氣，對(duì)治療效果的增強(qiáng)也有幫助。

綜上所述，在實(shí)施敘事護(hù)理時(shí)，工作人員通過鼓勵(lì)患者回憶、梳理自己既往生活中的積極經(jīng)歷，幫助他們重新認(rèn)識(shí)自我，尋找積極的生活經(jīng)歷，從而激發(fā)患者敢于戰(zhàn)勝疾病的信心。在這個(gè)過程中，患者會(huì)感受到來自家庭、朋友及社會(huì)等多方面的支持與鼓勵(lì)，這對(duì)改善其心理痛苦、提高其生活質(zhì)量具有不可否認(rèn)的作用。目前，敘事護(hù)理在國(guó)外臨床中被廣泛應(yīng)用，而我國(guó)尚處于開始階段，國(guó)內(nèi)學(xué)者可將敘事護(hù)理運(yùn)用其他疾病的患者中，擴(kuò)大研究對(duì)象的范圍，并嘗試將敘事護(hù)理與其他護(hù)理模式相結(jié)合，為患者提供全面且豐富多樣的護(hù)理。