楊君芳，婁藍(lán)天，鄭發(fā)艷，李云娜，宋家美

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650101）

復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）被定義為與同一性伴侶在妊娠28 周內(nèi)連續(xù)3 次或多次妊娠失敗，當(dāng)今主流專家意見(jiàn)一致認(rèn)為患者連續(xù)發(fā)生2 次流產(chǎn)時(shí)應(yīng)重視，審慎給予綜合評(píng)價(jià)，并制定相應(yīng)診療計(jì)劃[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示：生育期女性的RSA 發(fā)病率為1%～2%[2]。大量研究發(fā)現(xiàn)RSA 的病因可能與母體免疫因素、子宮解剖因素、內(nèi)分泌因素及胚胎染色體異常等因素密切相關(guān)，但仍有大約50%的RSA 患者，其潛在病因尚不明確[3-4]。因此，RSA 作為一種常見(jiàn)的婦科疾病，其治療對(duì)臨床醫(yī)生和患者都具有非常大的挑戰(zhàn)。對(duì)于RSA 患者而言，RSA 治療的道路充滿艱辛困難，不止是經(jīng)濟(jì)的壓力，更多的是自我壓力和周圍的壓力[5]。RSA 患者在接受相關(guān)檢查治療時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)自我恥辱感，并因此患有焦慮等不良心理癥狀，同時(shí)患者在長(zhǎng)期反復(fù)的就診過(guò)程中，由于經(jīng)濟(jì)壓力增加、自我認(rèn)知障礙和自我效能的降低，也會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)及情緒，這些情況的疊加會(huì)使患者的身心健康受到嚴(yán)重影響[6-8]，并對(duì)臨床治療效果產(chǎn)生直接或間接的影響。因此，如何對(duì)RSA 患者采取有效干預(yù)措施，減輕患者負(fù)面情緒、改善患者睡眠質(zhì)量至關(guān)重要。本研究以RSA 患者為研究對(duì)象，探討敘事護(hù)理[9]對(duì)RSA 患者焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)及睡眠質(zhì)量的影響，及RSA 患者對(duì)護(hù)理滿意度、患者依從性的影響，從而尋找到更適于RSA 患者的護(hù)理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究將2021 年4 月至2023 年4 月在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科就診的RSA 患者240 例作為實(shí)驗(yàn)研究對(duì)象，將研究對(duì)象隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各120 例。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）口頭交流及文字交流無(wú)障礙者；（2）確診為RSA 患者，愿意接受RSA 門診診治者；（3）參與對(duì)象本人及其家屬了解本次研究?jī)?nèi)容并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）RSA 診斷不明確者；（2）患者及其家屬拒絕參與本項(xiàng)目研究或中途要求退出本研究者；（3）患者存在交流障礙者。經(jīng)醫(yī)院倫理審核委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 成立敘事護(hù)理干預(yù)小組由生殖醫(yī)學(xué)科主任、護(hù)士長(zhǎng)牽頭，科室護(hù)士全員參與的敘事護(hù)理干預(yù)小組。護(hù)士長(zhǎng)定期為小組成員進(jìn)行敘事護(hù)理的相關(guān)培訓(xùn)，不斷提升護(hù)士的溝通力。

1.2.2 具體實(shí)施方案（1）對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理：①患者進(jìn)入RSA 門診就診當(dāng)天，收集患者及其家屬詳細(xì)資料，同時(shí)注意保護(hù)其隱私，并進(jìn)行第1次SAS[10]、SDS[11-13]及PSQI[14]自評(píng)表的填寫；②患者在RSA 門診隨訪治療期間，為患者進(jìn)行相應(yīng)的常規(guī)輔助生殖助孕護(hù)理，護(hù)理措施包括告知患者相關(guān)檢查、治療的必要性，指導(dǎo)患者合理用藥、適當(dāng)體育鍛煉等，同時(shí)注意減少噪音、環(huán)境溫度等因素對(duì)患者的影響，使患者保持有規(guī)律的休息方式減輕其精神壓力；③患者結(jié)束RSA 門診當(dāng)天，進(jìn)行第2 次SAS、SDS 及PSQI 自評(píng)表的填寫。（2）實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上增加敘事護(hù)理：①患者進(jìn)入RSA 門診就診當(dāng)天，收集患者及其家屬詳細(xì)資料，同時(shí)注意保護(hù)其隱私，除對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理外，同時(shí)在私人場(chǎng)所以個(gè)人干預(yù)的形式與患者（和家屬）進(jìn)行有效的一對(duì)一溝通，在首次溝通時(shí)，護(hù)理人員必須結(jié)合患者的社會(huì)心理特征，與患者建立良好的信任關(guān)系，通過(guò)向患者進(jìn)行RSA 診治的最新研究進(jìn)展、診療過(guò)程中的相關(guān)操作流程、個(gè)人相關(guān)檢查化驗(yàn)結(jié)果等情況充分有效的溝通，指導(dǎo)患者說(shuō)明自己的真實(shí)想法，鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心的痛苦和不安，從而減輕患者的情緒緊張和焦慮。對(duì)于不善于表達(dá)的患者，護(hù)理人員應(yīng)在日常聊天中主動(dòng)詢問(wèn)他們的近況，及時(shí)有效的與其溝通，從而有效緩解她們的不良情緒，并進(jìn)行第1 次SAS、SDS 及PSQI 自評(píng)表的填寫；②患者在RSA 門診隨訪治療期間，在常規(guī)輔助生殖助孕護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行敘事護(hù)理。護(hù)理人員選擇安靜、舒適的環(huán)境與患者（和家屬）每周保證有1 次時(shí)長(zhǎng)為30 min 的面對(duì)面交流，溝通的內(nèi)容應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況并結(jié)合個(gè)人護(hù)理細(xì)節(jié)進(jìn)行，包括了解患者的家庭情況、夫妻感情、教育背景、業(yè)余活動(dòng)傾向、社會(huì)支持等信息。護(hù)理人員在對(duì)患者（和家屬）進(jìn)行敘事護(hù)理時(shí)，應(yīng)向患者探討和表達(dá)問(wèn)題，分析問(wèn)題對(duì)患者心理和生活的影響。通過(guò)溝通中獲得的信息，進(jìn)一步明確哪些因素會(huì)增強(qiáng)或削弱心理焦慮和影響問(wèn)題的關(guān)鍵點(diǎn)，從而制定適合措施針對(duì)性的進(jìn)行護(hù)理計(jì)劃。同時(shí)，在與實(shí)驗(yàn)對(duì)象溝通期間不對(duì)患者的問(wèn)題加以評(píng)判，同時(shí)醫(yī)護(hù)工作者評(píng)估實(shí)驗(yàn)對(duì)象精神情況，為接下來(lái)的工作做出預(yù)判和計(jì)劃；③患者結(jié)束RSA 門診當(dāng)天，對(duì)患者進(jìn)行第2 次SAS、SDS 及PSQI 自評(píng)表的填寫。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者一般資料收集入組患者姓名、年齡、不孕年限及患者BMI 值等一般資料，進(jìn)行后續(xù)資料分析整理。

1.3.2 心理狀態(tài)采用焦慮 SAS 評(píng)分、抑郁 SDS評(píng)分評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)對(duì)象消極情緒。

（1）焦慮SAS 評(píng)分[10-13]：本問(wèn)卷包含20 道問(wèn)題，用于反映個(gè)體的焦慮情況。其中每道問(wèn)題包含四個(gè)等級(jí)評(píng)分，根據(jù)癥狀的出現(xiàn)頻率不同，5個(gè)評(píng)分為正向評(píng)分，15 個(gè)評(píng)分為反向評(píng)分。評(píng)定結(jié)束后，將所得各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加得出總體得分，并乘以1.25 后取整，得出標(biāo)準(zhǔn)分。SAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將50 分作為分界點(diǎn)，分?jǐn)?shù)在50 至59 之間為輕度焦慮，60 至69 分為中度焦慮，超過(guò)70 分為重度焦慮。（2）抑郁 SDS 評(píng)分[11-13]：這個(gè)問(wèn)卷包含20 個(gè)問(wèn)題，旨在評(píng)估抑郁癥狀的主觀體驗(yàn)，每個(gè)問(wèn)題有四個(gè)等級(jí)的評(píng)分，根據(jù)癥狀頻率進(jìn)行評(píng)分。其中，10 個(gè)問(wèn)題為正向評(píng)分，10 個(gè)問(wèn)題為反向評(píng)分。評(píng)分完成后，將所有問(wèn)題的分?jǐn)?shù)相加，得出總分，然后將總分乘以1.25 并取整，即可得到標(biāo)準(zhǔn)分。SDS 標(biāo)準(zhǔn)分界值為53 分，其中輕度抑郁53～62 分，中度抑郁63～72 分，重度抑郁73 分以上。

1.3.3 睡眠質(zhì)量評(píng)分[14]使用PSQI 測(cè)評(píng)受試者在過(guò)去一個(gè)月的睡眠質(zhì)量，總分介于0～21 分之間，分?jǐn)?shù)越高則表示睡眠質(zhì)量越低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。所有數(shù)據(jù)符合計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。2 組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者一般資料比較

對(duì)2 組患者的一般資料進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示：2 組患者在年齡、不孕年限和BMI 方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 2 組患者一般資料比較（）Tab.1 Comparison of general data of two groups of patients（）

表1 2 組患者一般資料比較（）Tab.1 Comparison of general data of two groups of patients（）

2.2 2 組患者SAS、SDS 及PSQI 評(píng)分比較

對(duì)2 組患者的護(hù)理前后的SAS、SDS 及PSQI評(píng)分進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示：2 組患者在進(jìn)行干預(yù)前SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分及PSQI 評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；而2 組患者在進(jìn)行干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者的SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分及PSQI 評(píng)分低于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 2 組患者SAS、SDS 及PSQI 評(píng)分對(duì)比（）Tab.2 Comparison of SAS，SDS，and PSQI scores between two groups of patients（）

表2 2 組患者SAS、SDS 及PSQI 評(píng)分對(duì)比（）Tab.2 Comparison of SAS，SDS，and PSQI scores between two groups of patients（）

*P ＜ 0.05。

2.3 2 組患者護(hù)理滿意度比較

對(duì)2 組患者的護(hù)理滿意度進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示：敘事護(hù)理組的患者滿意度高于常規(guī)護(hù)理組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。其中，常規(guī)護(hù)理組與敘事護(hù)理組中完全滿意的患者人數(shù)分別為66 例和93 例，部分滿意的患者人數(shù)分別為47例和26 例，而不滿意患者人數(shù)分別為7 例和1 例（P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 2 組患者護(hù)理滿意度比較[n（%）]Tab.3 Comparison of nursing satisfaction between two groups of patients [n（%）]

2.4 2 組患者配合治療的依從性比較

2 組患者配合治療的依從性結(jié)果顯示：敘事護(hù)理組高于常規(guī)護(hù)理組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.048 3）。其中，常規(guī)護(hù)理組和敘事護(hù)理組中完全配合治療的患者人數(shù)分別為69 例和86 例、部分配合治療的患者人數(shù)分別為45 例和32 例、配合治療較差的患者人數(shù)分別為6 例和2 例（χ2=6.059，P=0.048 3），見(jiàn)表4。

表4 2 組患者配合治療的依從性比較 [n（%）]Tab.4 Comparison of compliance of two groups of patients with treatment [n（%）]

3 討論

目前，生殖醫(yī)學(xué)護(hù)理人員通常對(duì)RSA 患者采取常規(guī)護(hù)理及基礎(chǔ)心理護(hù)理模式，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)RSA 知識(shí)宣教、診治過(guò)程中的注意事項(xiàng)及基礎(chǔ)的心理干預(yù)等護(hù)理措施，并沒(méi)有考慮到RSA 患者之間存在的個(gè)體差異性，導(dǎo)致護(hù)理人員無(wú)法及時(shí)、充分、有效的對(duì)患者進(jìn)行心理狀態(tài)的評(píng)估、干預(yù)，最終導(dǎo)致在常規(guī)護(hù)理模式下醫(yī)患雙方無(wú)法充分理解與信任，引起患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)囑依從性較低，對(duì)其護(hù)理服務(wù)滿意度降低，最終獲得不佳的護(hù)理效果，嚴(yán)重影響醫(yī)患關(guān)系的和諧。

近年來(lái)，隨著人們對(duì)人性化護(hù)理的日益重視，敘事護(hù)理逐漸應(yīng)用于臨床護(hù)理的日常工作中。敘事護(hù)理是一種護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)，它強(qiáng)調(diào)具備敘事護(hù)理能力的護(hù)理人員通過(guò)交流和傾聽(tīng)，不僅僅關(guān)注患者的身體狀況，更關(guān)注患者的內(nèi)心感受和疾苦困境。該實(shí)踐要求護(hù)理人員積極融入患者的故事中，在深入理解患者所面臨的困境和問(wèn)題的同時(shí)，提出有針對(duì)性的應(yīng)對(duì)措施，幫助患者更好地重構(gòu)疾病的意義，緩解患者的負(fù)面情緒[15]。引入敘事護(hù)理這一全新實(shí)踐領(lǐng)域，可以為護(hù)理服務(wù)注入更多人文關(guān)懷的元素，增進(jìn)護(hù)患情感的聯(lián)系，構(gòu)建更和諧的護(hù)患關(guān)系。在護(hù)理工作中，通過(guò)運(yùn)用反思方法，護(hù)理人員可以思考自己的護(hù)理行為，并不斷完善和提升護(hù)理質(zhì)量。在醫(yī)療工作中，加強(qiáng)敘事護(hù)理可以在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上解決患者在不同教育和條件下遇到的問(wèn)題，從而全面提高患者的心理護(hù)理效果，并增加敘事護(hù)理的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。然而，目前敘事護(hù)理仍處于不斷完善的階段。本研究旨在探究基于基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)的敘事護(hù)理對(duì)240 例在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科就診的RSA 患者在負(fù)面情緒、睡眠質(zhì)量、護(hù)理滿意度及依從性方面的影響，研究時(shí)間為2021 年4月至2023 年4 月，研究結(jié)果總結(jié)如下。

人文關(guān)懷是護(hù)理學(xué)的核心精神，而移情是護(hù)理人員為患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)的必要條件。當(dāng)為患者進(jìn)行敘事護(hù)理前，護(hù)理人員應(yīng)照顧患者的情緒，從患者的角度看待問(wèn)題，積極與患者溝通，并在患者敘事的過(guò)程中積極發(fā)現(xiàn)不同患者護(hù)理的關(guān)鍵點(diǎn)，為其提出個(gè)體化的、具有針對(duì)性的護(hù)理方案，切實(shí)解決患者的痛苦和問(wèn)題。在RSA 患者門診診治過(guò)程中，患者不但要承受治療所花費(fèi)的時(shí)間和金錢等壓力，而且還需要接受反復(fù)多次檢查化驗(yàn)、長(zhǎng)期服用藥物治療等診療操作，以上RSA 常規(guī)治療操作可能會(huì)使患者產(chǎn)生不同程度的負(fù)面情緒，使患者在接受RSA 治療期間即表現(xiàn)出不同程度的焦慮情緒，有些甚至發(fā)展為睡眠障礙等其他軀體癥狀，對(duì)其臨床預(yù)后產(chǎn)生不利影響。因此，消除患者的負(fù)面情緒是人性化護(hù)理的重要組成部分。在本研究中，接受敘事護(hù)理的患者其SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分及PSQI 評(píng)分均明顯低于接受常規(guī)護(hù)理的患者，2 組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），說(shuō)明在為RSA 患者進(jìn)行敘事護(hù)理干預(yù)過(guò)程中，護(hù)理人員可以通過(guò)為患者創(chuàng)造一個(gè)私密性好、舒適輕松的面對(duì)面交流環(huán)境，使患者能夠向護(hù)理人員敞開(kāi)心扉，傾訴自己的疑慮和不安全感，與此同時(shí)護(hù)理人員又可通過(guò)與患者的交流中獲取護(hù)理患者的關(guān)鍵點(diǎn)，并從語(yǔ)言、行為等多方面幫助患者分析、認(rèn)識(shí)自己的問(wèn)題，讓患者能夠從一個(gè)新的角度看待他們的困難，對(duì)疾病有更清晰的認(rèn)識(shí)，減輕患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，并使其獲得良好的睡眠質(zhì)量，從而更好的參與到助孕治療過(guò)程中。

此外，通過(guò)給患者進(jìn)行敘事護(hù)理的干預(yù)措施后，可以誘導(dǎo)患者通過(guò)回顧自己的生活，重新尋找到自己生活中的閃光點(diǎn)，以此樹(shù)立積極的生活態(tài)度、建立良好的治療信心及依從性，為后續(xù)的治療帶來(lái)積極的影響。與此同時(shí)，當(dāng)護(hù)理人員在為患者進(jìn)行有方向、有目標(biāo)的針對(duì)性護(hù)理時(shí)，不僅可以減少患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的敵意，而且還能使患者體驗(yàn)到個(gè)體化的心理護(hù)理，提升患者對(duì)護(hù)理人員的信任度與滿意度，最終改善她們對(duì)治療的積極性、主動(dòng)性及配合度[15]。在本研究中，敘事護(hù)理組患者的護(hù)理滿意度及患者依從性均明顯高于常規(guī)護(hù)理組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），表明敘事護(hù)理模式可以明顯緩解RSA 患者的焦慮狀態(tài)，使其重新掌握自己的生活，使患者具有更好的依從性，并以積極的態(tài)度面對(duì)困難，最終獲得理想的治療結(jié)局。

綜上所述，以常規(guī)護(hù)理干預(yù)為基礎(chǔ)，以敘事護(hù)理為主的護(hù)理模式可以大大減輕RSA 患者的負(fù)面影響情緒，減輕其焦慮和抑郁狀態(tài)，顯著改善患者的睡眠質(zhì)量，并提高RSA 患者在治療期間的護(hù)理滿意度及依從性。因此，應(yīng)在RSA 人群臨床護(hù)理實(shí)踐中推廣敘事護(hù)理。