楊 舒,鄧 娟,陳友華,張梟霄,劉 杏,孟 燕,任艷蕊

(1. 三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院胃腸肛腸外科,湖北 宜昌 443001; 2. 長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理系,湖北 荊州 434023; 3. 三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院泌尿外科,湖北 宜昌 443001; 4. 長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液凈化中心,湖北 荊州 434099; 5. 長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)科,湖北 荊州 434099; 6. 長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科,湖北 荊州 434099; 7. 長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部,湖北 荊州 434099)

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是一種病因復(fù)雜,發(fā)病率、復(fù)發(fā)率較高的世界性疾病[1]。我國(guó)泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率約為1%～5%,年新發(fā)病率約為150～200/10萬(wàn)人,其中25%的患者需住院治療[2]。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是目前臨床上治療腎結(jié)石的常用方法。該手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù),具有安全、結(jié)石清除率高等特點(diǎn),且治療痛苦小,患者更易接受[3]。但手術(shù)屬于侵入性操作,受術(shù)后導(dǎo)尿管留置等因素影響[4],部分患者易發(fā)生尿路感染(urinary tract infection, UTI)[5]。UTI又稱(chēng)泌尿系統(tǒng)感染,是指腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿部位受到病原微生物侵襲而引起的炎癥反應(yīng)[6]。國(guó)內(nèi)研究[7]顯示,輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后UTI的發(fā)生率為17.35%。UTI不僅影響手術(shù)療效,還可能加重病情[4],如缺乏及時(shí)、有效的控制,可迅速發(fā)展為膿毒性休克,甚至多器官功能衰竭,病死率可達(dá)22%～76%[8]。這不僅加劇了患者生理及精神上的痛苦,產(chǎn)生的額外治療及護(hù)理費(fèi)用,對(duì)患者和醫(yī)療系統(tǒng)也是巨大負(fù)擔(dān)[9]。本研究分析輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后患者發(fā)生UTI的危險(xiǎn)因素,并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型,以期為術(shù)后患者UTI的預(yù)防、評(píng)估和護(hù)理提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法,選取2018年1月—2021年12月在宜昌市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院泌尿外科住院的414例輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;術(shù)前經(jīng)影像學(xué)確診為輸尿管結(jié)石(上、中、下段),符合鈥激光碎石指征;順利完成碎石手術(shù),且未在術(shù)中發(fā)生呼吸、心跳驟停等不良事件;本次住院期間未進(jìn)行會(huì)導(dǎo)致UTI的其他手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):入院時(shí)有發(fā)熱、尿頻、尿急等臨床癥狀;術(shù)前合并未經(jīng)控制的重度感染者(如術(shù)前懷疑急性腎后性梗阻性感染、感染性休克等);血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者;免疫力低下的患者,如腫瘤、艾滋病等患者;急診留置輸尿管支架管患者;輸尿管條件極差,留置輸尿管支架管后二期處理結(jié)石者。采用事件/變量法[10]計(jì)算樣本量,預(yù)測(cè)模型驗(yàn)證所需樣本量為預(yù)測(cè)因子的10～20倍。本研究納入預(yù)測(cè)因子18個(gè),預(yù)測(cè)樣本量至少為N=18×(10～20)=180～360個(gè),最終收集414例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入研究的患者按照7∶3 的比例隨機(jī)分為建模組(288例)和驗(yàn)證組(126例)。

1.2 研究方法

1.2.1 UTI確診標(biāo)準(zhǔn) UTI確診參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[11],診斷由主管醫(yī)生完成,最終以患者住院醫(yī)療病歷記錄為準(zhǔn)。診斷UTI需要至少一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)陽(yáng)性(尿常規(guī)檢查陽(yáng)性或中段尿培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)>105CFU/mL,留置導(dǎo)尿管患者細(xì)菌數(shù)>103CFU/mL可接受),可無(wú)臨床癥狀或符合以下任意一項(xiàng):(1)尿頻、尿急、排尿困難、發(fā)熱(體溫>38℃);(2)恥骨上痛;(3)血尿、肋腰椎角壓痛。

1.2.2 資料收集 文獻(xiàn)檢索及醫(yī)院病例系統(tǒng)數(shù)據(jù)提示輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后UTI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子有18個(gè)[4,12-15]。制定臨床數(shù)據(jù)收集表,納入的指標(biāo)項(xiàng)目包括患者一般資料(性別、年齡、吸煙史、糖尿病史、慢性病史),疾病狀況(結(jié)石大小、腎積水史、術(shù)前UTI史、術(shù)前血清蛋白水平、氮質(zhì)血癥史、肝功能異常、腎功能異常),手術(shù)因素(術(shù)中灌注時(shí)間),以及用藥治療因素(抗菌藥物使用日數(shù)、是否聯(lián)合使用抗菌藥物、留置導(dǎo)尿管日數(shù)、會(huì)陰護(hù)理、是否進(jìn)行膀胱沖洗)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入患者414例,其中,男性患者327例(79.0%),女性患者87例(21.0%);年齡20～89(52.19±13.62)歲。68例患者發(fā)生術(shù)后UTI,發(fā)生率為16.43%。

2.2 發(fā)生術(shù)后UTI的單因素分析 根據(jù)是否發(fā)生術(shù)后UTI將患者分為UTI組和非UTI組,比較兩組患者年齡、吸煙史、糖尿病史、慢性病史、腎積水史、氮質(zhì)血癥史、術(shù)前血清蛋白水平、術(shù)前UTI史、肝功能異常、腎功能異常、術(shù)中灌注時(shí)間、結(jié)石大小、留置導(dǎo)尿管日數(shù)、抗菌藥物使用日數(shù),以及是否聯(lián)合使用抗菌藥物等指標(biāo),結(jié)果顯示差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者一般人口學(xué)資料及UTI單因素分析[例(%)]

2.3 建模組輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后患者發(fā)生UTI的多因素分析 使用建模組(288例)數(shù)據(jù),將單因素分析中P<0.05的15個(gè)變量納入二元logistic回歸模型,采用逐步回歸法,以P<0.05為標(biāo)準(zhǔn)篩選變量,并構(gòu)建輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后UTI風(fēng)險(xiǎn)模型。自變量賦值見(jiàn)表2。共6個(gè)影響因素被納入模型:年齡、糖尿病史、術(shù)前UTI史、腎功能異常、術(shù)中灌注時(shí)間及是否聯(lián)合使用抗菌藥物,各變量參數(shù)見(jiàn)表3。

表2 變量賦值表

表3 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后UTI的多因素logistic回歸分析

2.4 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后患者發(fā)生UTI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立、擬合及預(yù)測(cè)效果分析 根據(jù)預(yù)測(cè)模型公式制訂輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后患者發(fā)生UTI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型:Logit(P)=0.819×年齡+0.672×糖尿病史+1.217×術(shù)前UTI史+0.637×腎功能異常+0.678×術(shù)中灌注時(shí)間+0.745×是否聯(lián)合使用抗菌藥物-3.315。

采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)方法評(píng)價(jià)模型的一致性,以P>0.05認(rèn)為通過(guò)一致性檢驗(yàn)。本模型系數(shù)的綜合檢驗(yàn)P=0.082,提示模型一致性較好。采用ROC曲線的AUC檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷撵`敏度和特異度,以約登指數(shù)最大值判斷模型的最佳臨界值。本模型ROC曲線的AUC為0.735,約登指數(shù)最大值為0.448,特異度為71.5%,靈敏度為73.3%。見(jiàn)圖1。

圖1 UTI風(fēng)險(xiǎn)模型的ROC曲線

2.5 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具的構(gòu)建和列線圖 將風(fēng)險(xiǎn)模型轉(zhuǎn)化為更適合臨床應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,收集各風(fēng)險(xiǎn)因素的OR值,四舍五入取整后獲得新值作為得分,該評(píng)分表的分?jǐn)?shù)范圍為0～13分。見(jiàn)表4。構(gòu)建列線圖,觀察各因素對(duì)術(shù)后UTI的影響,為臨床提供可視化參考,見(jiàn)圖2。

圖2 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后UTI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖

表4 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后UTI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具

2.6 建模組風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具效果評(píng)價(jià) 使用構(gòu)建的評(píng)分工具對(duì)建模組患者賦值,實(shí)際得分在0～13分之間。根據(jù)得分制作ROC曲線,AUC為0.728,見(jiàn)圖3。評(píng)分工具與輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后UTI的回歸模型一致。約登指數(shù)取最大值0.43時(shí),評(píng)分工具的靈敏度為73.3%,特異度為69.7%,臨界值為5.5分,故以6分為界,依據(jù)評(píng)分工具將患者劃為低危組(0～5分)和高危組(6～13分)。

圖3 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后UTI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具建模組的ROC曲線

2.7 驗(yàn)證組風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具效果評(píng)價(jià) 使用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后UTI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具對(duì)驗(yàn)證組126例患者賦分并制作ROC曲線,AUC為0.869,見(jiàn)圖4。

圖4 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后UTI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具驗(yàn)證組的ROC曲線

2.8 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具的臨床應(yīng)用 收集2022年1—9月91例患者的病歷資料,使用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后UTI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具對(duì)患者賦分并繪制ROC曲線,AUC為0.872,見(jiàn)圖5。91例患者中,實(shí)際發(fā)生術(shù)后UTI 24例(26.4%),其中,模型預(yù)測(cè)發(fā)生術(shù)后UTI的19例,誤判5例,靈敏度為73.1%;實(shí)際未發(fā)生術(shù)后UTI 67例,模型預(yù)測(cè)未發(fā)生術(shù)后UTI 60例,誤判7例,特異度為92.3%。模型總正確率為(19+60)/91×100%=86.8%。見(jiàn)表5。

圖5 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后UTI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具應(yīng)用組的ROC曲線

表5 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后UTI評(píng)分工具判定結(jié)果(例)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲、有糖尿病史、腎功能異常、術(shù)中灌注時(shí)間>0.5 h,以及聯(lián)合使用抗菌藥物的患者術(shù)后更容易發(fā)生UTI,并建立了輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后UTI的預(yù)測(cè)模型,便于指導(dǎo)護(hù)理人員的臨床工作。

年齡≥60歲是輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后發(fā)生UTI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與程喬等[17]研究結(jié)果一致。隨著社會(huì)老齡化程度提高,高齡結(jié)石患者臨床上常見(jiàn)。老年人生理狀況較差,器官、系統(tǒng)均開(kāi)始衰退,免疫力也隨之下降,對(duì)外界病原菌的抵抗能力較低[18]。老齡患者多合并糖尿病等其他慢性疾病,而高血糖水平會(huì)影響人體脂質(zhì)代謝,進(jìn)一步降低免疫力[19-20],加上手術(shù)的侵入性操作,機(jī)體中糖皮質(zhì)激素水平升高,術(shù)后極易發(fā)生UTI。腎功能異常的患者多數(shù)細(xì)胞免疫力低下、營(yíng)養(yǎng)狀況差,尿道黏膜防御機(jī)制減弱,更易發(fā)生UTI[21]。因此,護(hù)理人員應(yīng)該密切關(guān)注老年人群,在進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理、膀胱沖洗時(shí)做到無(wú)菌操作;對(duì)于合并糖尿病和腎功能異常的老年患者,術(shù)后應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注其生命體征變化及UTI相關(guān)癥狀,盡早干預(yù)。

碎石過(guò)程中進(jìn)行鹽水加壓灌注操作可使手術(shù)視野清晰,但也會(huì)使感染的毒素和細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán),促使機(jī)體釋放大量炎癥因子,壓力太大或持續(xù)時(shí)間太長(zhǎng),都有導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[22]。本研究中,鈥激光碎石術(shù)使用壓力泵,壓力維持在30～35 mmHg。結(jié)果顯示,術(shù)中灌注時(shí)間是發(fā)生術(shù)后UTI的獨(dú)立因素,與胡安定等[23]學(xué)者的研究結(jié)果一致。因此,醫(yī)生應(yīng)合理掌握手術(shù)時(shí)間,控制灌注壓及灌注量。針對(duì)復(fù)雜感染性結(jié)石的手術(shù),動(dòng)作要輕柔,避免損傷輸尿管黏膜,必要時(shí)術(shù)中預(yù)防性使用抗菌藥物,術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管,以降低UTI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

聯(lián)合使用抗菌藥物的患者易發(fā)生術(shù)后UTI。泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者在使用抗菌藥物前需進(jìn)行藥敏試驗(yàn),然而,因?yàn)榻Y(jié)石的細(xì)菌培養(yǎng)不易操作,可行性差,故結(jié)石的細(xì)菌培養(yǎng)通常與碎石手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。醫(yī)生術(shù)后可根據(jù)碎石手術(shù)情況(如術(shù)中出現(xiàn)輸尿管黏膜出血或手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng))預(yù)防性聯(lián)合使用抗菌藥物[24]。本研究的評(píng)分工具可在患者術(shù)后返回病房時(shí)由責(zé)任護(hù)士評(píng)估使用。當(dāng)醫(yī)生開(kāi)具聯(lián)合使用抗菌藥物的醫(yī)囑時(shí),患者術(shù)中可能存在黏膜出血等導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)UTI的風(fēng)險(xiǎn)因素,責(zé)任護(hù)士需及時(shí)觀察患者的臨床癥狀和病情變化。臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)臨床路徑,掌握抗菌藥物的用藥指征,規(guī)范、科學(xué)、合理地使用抗菌藥物,以確保術(shù)后治療效果。

本研究采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)方法評(píng)價(jià)模型的擬合優(yōu)度,結(jié)果顯示模型的一致性良好,說(shuō)明該模型的預(yù)測(cè)結(jié)果和實(shí)際發(fā)生率吻合度較高。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具在臨床應(yīng)用中顯示,該模型的正確率為86.8%,提示其實(shí)際預(yù)測(cè)能力良好。

本研究?jī)H調(diào)查了湖北省宜昌市1家三級(jí)甲等醫(yī)院泌尿外科的病例情況,樣本存在地域性局限;下一步仍需進(jìn)行外部驗(yàn)證,將模型投入到臨床進(jìn)行多中心研究,論證評(píng)分工具的外部實(shí)用性與有效性。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。