朱 丹,王 丹,夏 敏,鄒 妮

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海市第一人民醫(yī)院醫(yī)院感染與疾病預(yù)防控制辦公室,上海 201620)

由于新生兒生理上不成熟,免疫系統(tǒng)尚未完全建立,皮膚黏膜定植菌易轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏【鶾1-2],甚至發(fā)展為敗血癥[3]。新生兒敗血癥病死率高達(dá)15%,早期多無(wú)特異性臨床表現(xiàn)[4],尤其是多重耐藥菌定植的新生兒,一旦入血發(fā)展為敗血癥,將給治療帶來(lái)嚴(yán)重困難。了解新生兒入院時(shí)咽、臍部的細(xì)菌檢出特點(diǎn)及耐藥情況,有助于醫(yī)院感染的預(yù)防與控制,提高抗菌藥物科學(xué)管理水平[5]。本文對(duì)2017—2022年新型冠狀病毒感染(簡(jiǎn)稱新冠)疫情發(fā)生前后細(xì)菌檢出變化進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取某院2017—2022年所有入住新生兒病房的新生兒,來(lái)自該院產(chǎn)科手術(shù)室、產(chǎn)房、母嬰同室以及兒科門急診,主要病種為早產(chǎn)兒、低出生體重兒、極低出生體重兒、新生兒呼吸窘迫綜合征、窒息、肺炎、濕肺、胎糞吸入綜合征、呼吸暫停、糖尿病母親新生兒、高膽紅素血癥、臍炎、泌尿道感染、喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)取?/p>

1.2 分組 根據(jù)新冠疫情的發(fā)生時(shí)間進(jìn)行分組,按入院時(shí)間分為2017—2019年組(前三年),2020—2022年組(后三年)。

1.3 研究方法 所有新生兒入院時(shí)第一時(shí)間進(jìn)行咽拭子與臍拭子篩查。標(biāo)本采集確保在抗菌藥物使用前、嚴(yán)格遵照無(wú)菌操作技術(shù)進(jìn)行,并在2 h內(nèi)送微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、分離及鑒定。標(biāo)本采集與送檢參照《臨床微生物標(biāo)本采集和送檢指南》[6]。細(xì)菌鑒定采用法國(guó)梅里埃公司質(zhì)譜儀VITEK-MS。采用回顧性調(diào)查方法,從Lis系統(tǒng)獲得所有新生兒入院篩查的細(xì)菌鑒定結(jié)果。多重耐藥菌判斷標(biāo)準(zhǔn)采用國(guó)際專家建議[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組間率的比較采用χ2檢驗(yàn),P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2017—2022年共有新生兒3 639例,其中男性1 909例,女性1 730例,年齡最小為出生后10 min,最大為96 d(早產(chǎn)兒糾正胎齡未滿28 d),年齡中位數(shù)2.0(3.0)d,住院日數(shù)中位數(shù)6.0(4.0)d。914例檢出細(xì)菌,檢出菌株1 152株,前三年與后三年的新生兒入院篩查陽(yáng)性率、菌株檢出陽(yáng)性率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2017—2019年與2020—2022年細(xì)菌檢出情況

2.2 不同部位細(xì)菌檢出情況 2017—2022年咽拭子檢出菌株170株,臍拭子檢出菌株982株;前三年與后三年的咽拭子與臍拭子細(xì)菌檢出陽(yáng)性率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);但各時(shí)間段新生兒病房入院篩查臍拭子檢出陽(yáng)性率均高于咽拭子,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001),見(jiàn)表2。

表2 2017—2019年與2020—2022年不同部位細(xì)菌檢出情況

2.3 細(xì)菌檢出情況 2017—2022年入院主動(dòng)篩查共檢出細(xì)菌1 152株,檢出排名前五的細(xì)菌分別為大腸埃希菌(24.91%)、金黃色葡萄球菌(23.87%)、凝固酶陰性葡萄球菌(19.01%)、糞腸球菌(8.25%)及肺炎克雷伯菌(5.29%);2017—2019年與2020—2022年前三位細(xì)菌的排名并不一致。后三年金黃色葡萄球菌檢出陽(yáng)性率較前三年降低,從4.76%(174/3 652)下降至2.79%(101/3 626),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.601,P<0.001);凝固酶陰性葡萄球菌檢出陽(yáng)性率升高,從1.64%(60/3 652)上升至4.38%(159/3 626),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=46.875,P<0.001)。前后三年的金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌構(gòu)成比比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為27.149、53.160,均P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 2017—2019年與2020—2022年檢出細(xì)菌分布情況

2.4 多重耐藥菌檢出情況 2017—2022年3 639例入院行主動(dòng)篩查的患者中69例檢出多重耐藥菌75株,其中65例患者檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)71株,有6例患者的咽部和臍部均檢出MRSA。2017—2019年1 826例患者中有43例檢出MRSA 48株,MRSA檢出陽(yáng)性率1.31%(48/3 652),2例檢出耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA)各1株,1例檢出耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌(VRE-EFA)1株。2020—2022年1 813例患者中有22例檢出MRSA 23株,MRSA檢出陽(yáng)性率0.63%(23/3 626),1例檢出耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRE-KPN)1株。后三年MRSA檢出陽(yáng)性率較前三年降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.710,P<0.05)。

2.5 MRSA檢出率 2017—2019年入院篩查出的174株金黃色葡萄球菌中鑒定出MRSA 48株,MRSA檢出率27.59%,2020—2022年101株金黃色葡萄球菌中鑒定出MRSA 23株,MRSA檢出率22.77%。

2.6 不同篩查部位MRSA陽(yáng)性率 2017—2022年咽部檢出MRSA 19株,陽(yáng)性率0.52%,臍部檢出MRSA 52株,陽(yáng)性率1.43%。其中前三年臍部MRSA陽(yáng)性率(2.25%,41/1 826)高于咽部(0.38%,7/1 826),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.404,P<0.001)。臍部MRSA陽(yáng)性率后三年(0.61%,11/1 813)較前三年降低(2.25%,41/1 826),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.342,P<0.001)。

2.7 住院患者抗菌藥物使用情況 2017—2022年合計(jì)2 335例患者使用抗菌藥物,住院患者抗菌藥物使用率64.17%。后三年新生兒病房住院患者抗菌藥物使用率為60.89%(1 104/1 813),低于前三年的67.42%(1 231/1 826),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.828,P<0.001)。

3 討論

新生兒入院后第一時(shí)間予以咽部和臍部微生物篩查,可在最短的時(shí)間內(nèi)獲取細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定結(jié)果,促進(jìn)抗菌藥物合理使用[8]。新生兒科醫(yī)生無(wú)需盲目地給予所有住院新生兒預(yù)防性使用抗菌藥物,通過(guò)進(jìn)一步觀察新生兒病情變化,結(jié)合臨床實(shí)際情況判斷致病菌或定植菌,是否需要給予抗感染或去定植治療;對(duì)感染新生兒初始經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)可參考既往菌群檢出與耐藥情況選擇抗菌藥物,而后亦可對(duì)部分經(jīng)驗(yàn)性治療療效不佳的患者依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物;同時(shí)一旦篩查發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌,第一時(shí)間做好患者接觸隔離,加強(qiáng)手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒等多重耐藥菌集束化防控措施。而多重耐藥菌如MRSA在醫(yī)院內(nèi)傳播途徑通常包括醫(yī)護(hù)人員的手、患者使用過(guò)的器械、污染的環(huán)境[9],早期檢測(cè)出多重耐藥菌定植或感染新生兒,可有效控制其醫(yī)院感染的傳播和流行[10]。自2017年起,該院新生兒病房無(wú)多重耐藥菌醫(yī)院感染事件發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示,雖然該院新生兒病房在新冠疫情發(fā)生前三年(2017—2019年)與新冠疫情三年(2020—2022年)總體細(xì)菌檢出無(wú)較大差異,但進(jìn)一步分析細(xì)菌檢出構(gòu)成比發(fā)現(xiàn),在檢出排名前五位的細(xì)菌中,金黃色葡萄球菌檢出率下降,陽(yáng)性率從4.76%降低至2.79%,構(gòu)成比從30.47%下降至17.38%,排名從第一降至第三;而凝固酶陰性葡萄球菌檢出增加,陽(yáng)性率從1.64%上升至4.38%,構(gòu)成比10.51%上升至27.37%,排名從第三上升至第一;檢出的多重耐藥菌主要為MRSA,新冠疫情三年期間新生兒入院臍部MRSA陽(yáng)性率亦下降;MRSA檢出率亦下降,與近年來(lái)全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告中三級(jí)醫(yī)院MRSA檢出率變化趨勢(shì)相仿[11];2017—2019年入院篩查MRSA檢出率27.59%,2020—2022年入院篩查MRSA檢出率22.77%,均低于CHINET公布的全國(guó)平均水平31.4%(2019年)、28.7%(2022年)[12]。與此同時(shí)住院患者抗菌藥物使用率亦從67.42%下降至60.89%,與微生物送檢指導(dǎo)治療性抗菌藥物使用情況相符。

金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌均是皮膚常見(jiàn)定植菌。凝固酶陰性葡萄球菌雖然毒力弱、致病力低,常為條件致病菌,但新生兒感染后會(huì)引起敗血癥[13]、臍炎[1]、原發(fā)性骨髓炎和感染性關(guān)節(jié)炎[14]、感染性心內(nèi)膜炎[15]等,凝固酶陰性葡萄球菌敗血癥常發(fā)在早產(chǎn)兒,與低出生體重新生兒遲發(fā)性感染相關(guān)[16-17],嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致新生兒死亡[18],應(yīng)引起足夠的重視。金黃色葡萄球菌毒力強(qiáng)、有多種毒力因子助其迅速傳播成為重要的致病菌[19],尤其是MRSA,在某些特定人群中常引起感染暴發(fā)流行[20-21]。金黃色葡萄球菌可通過(guò)母體或環(huán)境接觸等定植到新生兒[22],金黃色葡萄球菌在新生兒臍部殘端定植率可達(dá)29.36%[23],亦可持續(xù)留在咽部[24],近年來(lái),我國(guó)社區(qū)獲得性MRSA感染在兒童中的發(fā)病率上升[25],盡管大多數(shù)社區(qū)獲得性MRSA感染初始癥狀較輕、局限在皮膚和軟組織[26-27],但也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的、侵襲性和致死性的感染[28]。不良的個(gè)人衛(wèi)生和感染控制措施可能是造成社區(qū)獲得性MRSA感染傳播的主要原因,手衛(wèi)生是MRSA定植的主要危險(xiǎn)因素[29],在社區(qū)加強(qiáng)手衛(wèi)生宣教有助于減少社區(qū)獲得性MRSA感染傳播[30]。此外,在溫暖、有限的空間內(nèi)密切接觸,亦可能會(huì)增加社區(qū)獲得性MRSA感染的定植、感染和傳播風(fēng)險(xiǎn)[31]。社區(qū)獲得性MRSA感染通常在家庭和密切接觸群體中傳播,甚至可以通過(guò)公共交通傳播,如果未去除傳染源、阻斷傳播途徑,還會(huì)反復(fù)感染[32]。在我國(guó),“坐月子”是傳統(tǒng)風(fēng)俗,部分新生兒家庭可能存在新生兒居住空間相對(duì)密閉、家庭成員手衛(wèi)生意識(shí)差、皮膚清潔不到位等情況。本研究發(fā)現(xiàn),新冠疫情三年中新生兒入院篩查金黃色葡萄球菌及臍部MRSA陽(yáng)性率下降,這可能與新冠疫情期間全民公共衛(wèi)生意識(shí)有大幅提高相關(guān)[33],通過(guò)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)、學(xué)校以及各種媒體對(duì)各項(xiàng)感染防控措施不斷宣教,促使全民保持更良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣,如佩戴口罩、勤洗手、加強(qiáng)開(kāi)窗通風(fēng)、保持居家環(huán)境清潔、減少人員流動(dòng)等,這些措施在防控新冠疫情的同時(shí),亦在不經(jīng)意間去除了金黃色葡萄球菌傳染源,阻斷傳播途徑。

即便新冠疫情已過(guò)去,良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣應(yīng)繼續(xù)保持,新生兒醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)產(chǎn)前宣教、產(chǎn)科及新生兒病房出院宣教加強(qiáng)新生兒家庭成員的手衛(wèi)生意識(shí)、適時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)、保持居家環(huán)境清潔、避免人群聚集等綜合防控措施來(lái)進(jìn)一步降低金黃色葡萄球菌尤其是MRSA的傳播。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。