尹 濤

（湖北荊門市鐘祥長安醫(yī)院大內(nèi)科，湖北 荊門，431900）

急性腦梗死為臨床上常見心血管疾病之一，多發(fā)于中老年人，其特點(diǎn)是發(fā)病急，致殘率和病死率較高，多由腦組織局部供血障礙引起，而大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死更為多見[1]。糖尿病、高脂飲食、吸煙等患者具有較高的發(fā)病率[2]。患者血液多數(shù)為高凝狀態(tài)，常伴有不同程度的腦水腫，盡快恢復(fù)大腦的供血，控制水腫，降低血栓形成，能盡量減少腦梗死后遺癥的發(fā)生[3]?？寡“寰奂⑷芩?、降纖、抗凝和擴(kuò)容等是目前治療大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的推薦治療措施[4]?？寡“寰奂穷A(yù)防血栓形成和血小板活化聚集的重要方法，其中阿司匹林和氯吡格雷在臨床上較為常用，兩藥合用能起到協(xié)同抗血栓，防治心腦血管疾病作用[5]。雙聯(lián)抗血小板聚集方案提高了抗血小板聚集效果、緩解了血管內(nèi)皮功能損傷、避免了血栓繼續(xù)惡化，但方案出血危險(xiǎn)較大[6]。中醫(yī)認(rèn)為，腦梗死屬于中風(fēng)范疇，血瘀是其主要發(fā)病原因[7]。血府逐瘀湯為活血祛瘀的經(jīng)典湯劑。為此，本研究將血府逐瘀湯與雙聯(lián)抗血小板聯(lián)合治療大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月—2022年2月在湖北荊門市鐘祥長安醫(yī)院就診的176例大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者，隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組（血府逐瘀湯聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板，n=88）和對照組（雙聯(lián)抗血小板，n=88）。觀察組男46例，女42例；年齡48 ～73歲，平均年齡（61.46±2.31）歲；發(fā)病至入院時(shí)間1.2～3.8 h，平均入院時(shí)間（2.68±0.31）h；合并癥糖尿病、高血壓分別為32例、35例。對照組男45例，女43例；年齡46～75歲，平均年齡（61.53±2.42）歲；發(fā)病至入院時(shí)間1.1～4.0 h，平均入院時(shí)間（2.71±0.33）h；合并癥糖尿病、高血壓分別30例、33例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊吆图覍僦橥庋芯績?nèi)容。本研究獲得湖北荊門市鐘祥長安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病時(shí)間在4～6 h內(nèi)；③頸外動(dòng)脈狹窄50%以上者；④具備靜脈溶栓指征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦梗死病史者；②合并器質(zhì)性病變者；③合并感染性疾病者；④短暫性腦缺血發(fā)作者； ⑤合并惡性腫瘤者；⑥合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑦合并其他疾病并發(fā)腦出血者；⑧對本研究藥物過敏者。

1.3 方法

所有患者入院后對癥治療，控制血糖、血壓，均接受阿替普酶（生產(chǎn)企業(yè)：Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，國藥準(zhǔn)字SJ20160055，規(guī)格：50 mg/支）溶栓治療，同時(shí)予以口服阿托伐他汀鈣片（生產(chǎn)企業(yè)：輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051407，規(guī)格：10 mg/片）調(diào)節(jié)血脂，1次/d，1片/次，治療期間囑咐患者調(diào)整生活習(xí)慣，同時(shí)禁煙、禁酒。

對照組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，溶栓24 h后予以雙聯(lián)抗血小板：阿司匹林（生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42021957，規(guī)格：0.5 g/片）聯(lián)合氫氯吡格雷（生產(chǎn)企業(yè)：石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193160，規(guī)格：75 mg/片），每種藥物1次/d，1片/次，治療21 d。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上，溶栓24 h后使用血府逐瘀湯聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療。血府逐瘀湯：黃芪30 g、川芎15 g、生地黃10 g、桃仁10 g、紅花10 g、川牛膝10 g、當(dāng)歸10 g、赤芍6 g、柴胡6 g，頭暈者加天麻6 g、葛根10 g，血脂高者加山楂15 g、草決明15 g，血壓高者加生龍牡10 g、白蒺藜10 g，肢體麻木者加秦艽15 g、路路通10 g、桑枝10 g。水煎取汁300 mL，1劑/d，分早晚2次溫服，治療21 d。

1.4 觀察指標(biāo)

①療效評價(jià)：NIHSS評分增加或降低＜18%為無效；18%≤NIHSS評分降低≤45%為有效；45%＜NIHSS評分降低＜90%，病殘程度1～3級為顯效；NIHSS評分降低≥90%，病殘程度0級為痊愈。②神經(jīng)功能缺損情況：采用改良愛丁堡-斯堪的納維亞（MESSS）評分，總分45分，0～15分為輕型缺損、16～30分為中型缺損、31～45分為重型缺損。③預(yù)后情況：采用改良Rankin量表（mRS），6分為死亡、5分為重度殘疾、4分為中重度殘疾、3分為中度殘疾、2分為輕度殘疾、1分為存在癥狀（未對日常生活工作產(chǎn)生影響）、0分為預(yù)后好，其中預(yù)后優(yōu)良為0～2分，預(yù)后不良為3～6分。④血液流變學(xué)指標(biāo)：采用全自動(dòng)血液流變儀（生產(chǎn)企業(yè)：貝克曼庫爾特，型號：UniCel DxH 600）檢測空腹肘靜脈血全血黏度、血漿黏度和紅細(xì)胞壓積。⑤血清和肽素（CPP）、N末端B型尿鈉肽（NT-proBNP）水平：采用ELISA法測定空腹肘靜脈血。⑥藥物不良反應(yīng)：嘔吐、過敏、惡心、肝功能異常、腹瀉、出血等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（臨床療效）用[n（%）]表示，采用 行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（神經(jīng)功能缺損情況、預(yù)后情況；血液流變學(xué)指標(biāo)；血清NT-proBNP、CPP）用 （±s）表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率95.45%，顯著高于對照組86.36%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n（%）]

2.2 兩組患者神經(jīng)功能缺損情況、預(yù)后情況比較

治療后兩組患者M(jìn)ESSS評分和mRS評分與治療前比較，均顯著降低（P＜0.05），且觀察組MESSS評分和mRS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)功能缺損情況、預(yù)后情況比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)MESSS評分mRS治療前治療21 d治療前治療21 d觀察組8812.46±2.112.35±0.42*2.91±0.671.44±0.16*對照組8812.43±2.094.51±0.68*2.85±0.632.22±0.32*t 0.09525.3520.61220.452 P 0.924＜0.0010.541＜0.001

2.3 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較

治療后21 d兩組患者全血黏度、血漿黏度和紅細(xì)胞壓積與治療前比較，均顯著降低（P＜0.05），且觀察組全血黏度、血漿黏度和紅細(xì)胞壓積均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)血漿黏度（mPa·s）全血黏度（mPa·s）紅細(xì)胞壓積治療前治療后21 d治療前治療后21 d治療前治療后21 d觀察組881.65±0.120.90±0.12*5.65±0.514.02±0.52*0.55±0.070.32±0.05*對照組881.64±0.141.23±0.16*5.71±0.554.81±0.35*0.53±0.110.45±0.04*t 0.50915.4780.75011.8231.43919.046 P 0.611＜0.0010.454＜0.0010.152＜0.001

2.4 兩組患者血清NT-proBNP、CPP比較

治療前兩組患者NT-proBNP、CPP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組NT-proBNP、CPP與治療前比較，均顯著降低（P＜0.05），且觀察組NT-proBNP、CPP均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清NT-proBNP、CPP比較 （±s，pmol/L）

表4 兩組患者血清NT-proBNP、CPP比較 （±s，pmol/L）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)NT-proBNP CPP治療前治療21 d治療前治療21 d觀察組88407.18±22.05108.82±15.18*7.03±2.162.16±0.42*對照組88411.25±22.12211.05±15.87*7.08±2.264.12±1.95*t 1.22243.6680.150 9.218 P 0.223＜0.0010.881＜0.001

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較

兩組患者治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)（嘔吐、過敏、惡心、肝功能異常、腹瀉、出血）。

3 討論

急性腦血管疾病約有76.4%為急性腦梗死。動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞、載體動(dòng)脈（血栓或斑塊）阻塞穿支動(dòng)脈、低灌注/栓子清除下降是大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死主要發(fā)病原因[9]?；颊邥?huì)發(fā)生失語、偏癱及其他腦局灶損害的表現(xiàn)，屬于缺血性腦血管病，該疾病起病緩慢，病程長，多見于老年人[10-11]。

3.1 臨床療效

以往臨床上單用抗血小板聚集藥物對大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死病人進(jìn)行溶栓治療，受限于時(shí)間窗，不能及早進(jìn)行溶栓治療，其主要作用是預(yù)防血栓的發(fā)生發(fā)展和繼發(fā)遠(yuǎn)端小血管栓塞，治療以氯吡格雷為主，但是并沒有達(dá)到令人滿意的結(jié)果[12-13]。血府逐瘀湯方中黃芪扶正固本、健脾益氣；紅花和桃仁活血通經(jīng)、止痛散瘀；丹參活血化瘀祛瘀，涼血止血；川牛膝補(bǔ)益肝腎，通經(jīng)逐瘀；川芎止痛祛風(fēng)、行氣活血；當(dāng)歸通經(jīng)鎮(zhèn)痛、活血養(yǎng)血；生地黃，清熱涼血；柴胡升陽舉陷、疏肝解郁；赤芍清熱涼血、散瘀鎮(zhèn)痛。全方配伍共奏行氣散瘀、健脾益氣功效。近代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀湯對腦組織損傷有保護(hù)作用，可抗動(dòng)脈粥樣硬化[14-15]。藥物聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生協(xié)同作用。本研究中觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示藥物聯(lián)合可有效提高大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的治療效果，使患者早日康復(fù)。

3.2 神經(jīng)功能缺損情況、預(yù)后情況

本研究中，治療后觀察組MESSS評分和mRS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明血府逐瘀湯聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板可有效改善患者神經(jīng)功能，抑制血小板聚集，有效阻止病情進(jìn)展。分析原因可知，雙聯(lián)抗血小板治療可有效降低聚集反應(yīng)，防止血小板凝聚和釋放，而血府逐瘀湯可提高血液流變學(xué)水平，兩者聯(lián)合從而阻止病情進(jìn)展，改善神經(jīng)功能。

3.3 血液流變學(xué)指標(biāo)

腦梗死可引起血液速度減慢，血管阻力增加，血液黏度升高，進(jìn)而加重腦組織缺氧缺血狀態(tài)。本研究中，治療后觀察組血液流變學(xué)改變均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可見血府逐瘀湯聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板可有效改善大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者的血液黏度，更有助于血液循環(huán)的改善。

3.4 血清NT-proBNP、CPP

血清中CPP、NT-proBNP可用來治療急性心肌梗死、尿崩癥和其他許多疾病的預(yù)后評估，為腦血管疾病主要生物學(xué)標(biāo)志物[16]。血清CPP與血管內(nèi)加壓素的釋放有關(guān)，來源于下丘腦和垂體神經(jīng)肽，急性腦梗死發(fā)作時(shí)，血清水平急劇上升，和神經(jīng)損害的程度有關(guān)[17]。血清NT-proBNP有利鈉、利尿、擴(kuò)血管等作用，是早期腦梗死的敏感標(biāo)志物，患者發(fā)病后，水電解質(zhì)失衡，腦水腫加重，使之循環(huán)血中的含量急劇增加，其與腦梗死的面積與腦水腫程度成正相關(guān)[18]。本研究中觀察組NT-proBNP、CPP均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明血府逐瘀湯聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死可有效降低NT-proBNP、CPP水平，顯著減輕腦損傷。

3.5 不良反應(yīng)

本研究中所有患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)，可見安全性較好。此外，由于本研究選取樣本量有限，后期還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證。

綜上所述，血府逐瘀湯聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死效果顯著，可有效改善患者預(yù)后，減輕腦損傷，安全性良好，值得臨床應(yīng)用。