褚夫兵 馮 蘇

（棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東 棗莊，277000）

肱骨干骨折占所有骨折的1%至5%，且隨著年齡的增長，發(fā)病率逐漸升高[1]。傳統(tǒng)的開放接骨手術(shù)治療具有較高骨愈合率，然而，由于其較長的手術(shù)時間和較大的手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后患者面臨較高并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，如感染、醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷、肩袖損傷以及肩部撞擊等[2]。近年來，復(fù)雜性較低的微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，可以縮短時間，用于肱骨干骨折能夠在減少軟組織剝離的情況下實現(xiàn)穩(wěn)定的固定，提高治愈率，減少感染和醫(yī)源性橈神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥發(fā)生[3]。但是，目前關(guān)于肱骨近端骨折的理想治療方案存在爭議，前側(cè)入路與外側(cè)入路均為肱骨干骨折患者微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)的常見入路方式，對于兩種入路方式的選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?；诖?，本研究分析前側(cè)入路微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)對肱骨干骨折患者應(yīng)激反應(yīng)及關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月—2022年10月棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院收治的106例肱骨干骨折患者作為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組兩組。觀察組53例，男29例，女24例；年齡33～81歲，平均年齡（52.76±5.13）歲；身體質(zhì)量指數(shù)18.44～26.29 kg/m2，平均身體質(zhì)量指數(shù)（22.32±0.81）kg/m2；文化程度：初中及以下18例，高中或中專28例，大專及以上17例；骨折原因：交通事故29例，重物壓砸10例，高處墜落9例，其他5例；患側(cè)：左側(cè)28例，右側(cè)25例；骨折AO分型：A型20例，B型23例，C型10例。對照組53例，男32例，女21例；年齡30～80歲，平均年齡（53.01±5.44）歲；身體質(zhì)量指數(shù)18.75～26.91 kg/m2，平均身體質(zhì)量指數(shù)（22.30±0.79）kg/m2；文化程度：初中及以下17例，高中或中專30例，大專及以上16例；骨折原因：交通事故31例，重物壓砸8例，高處墜落8例，其他6例；患側(cè)：左側(cè)30例，右側(cè)23例；骨折AO分型：A型19例，B型21例，C型13例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究所納入患者均對本研究知情同意且簽署知情同意書，本研究經(jīng)棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《加速康復(fù)外科理念下肱骨髁間骨折診療規(guī)范專家共識》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X線攝片、CT檢查等確診為肱骨干骨折；②單側(cè)骨折；③年齡≥18歲；④凝血功能正常；⑤精神及語言功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②陳舊性骨折；③合并神經(jīng)血管損傷；④手術(shù)禁忌證；⑤骨折前存在肩肘關(guān)節(jié)障礙；⑥合并重要臟器功能障礙。

1.3 方法

（1）觀察組：采用前側(cè)入路微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。使用神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，將患者患肢的前臂旋后，置于可透視的手術(shù)板，上臂外展90°。在肱二頭肌和上臂近端前側(cè)的三角肌間隙作一切口，切口長3cm，縱行分離肱二頭肌和深層肱肌直至肱骨遠(yuǎn)端，于肘橫紋以上的肱二頭肌外側(cè)緣作一切口，切口長3 cm，并逐層分離，分開肱二頭肌。經(jīng)近端切口將動力加壓鋼板（10孔4.5 mm窄型）插入，進(jìn)行手法復(fù)位，使用克氏針（2.0 mm）臨時固定鋼板兩端。使用C形臂X線機透視觀察，引導(dǎo)確定鋼板遠(yuǎn)端的位置，調(diào)整至冠狀窩上緣，確保肱骨骨折斷端無分離或短縮，確認(rèn)后，鋼板兩端置入螺釘固定。

（2）對照組：采用外側(cè)入路微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。使用神經(jīng)阻滯麻醉，患者取沙灘椅位，將患者患肢的前臂旋后，置于可透視的手術(shù)板。于肩峰下方三角肌上作一切口，切口長3 cm，在肱骨干骨折部位間接復(fù)位整復(fù)。選擇長度合適的10孔4.5 mm窄型動力加壓鋼板，經(jīng)近端切口插入，經(jīng)骨膜外使鋼板緊貼骨面、跨越骨折斷端，直到肱骨遠(yuǎn)端，對三角肌止點適當(dāng)剝離。根據(jù)鋼板長度，在肱骨遠(yuǎn)端作一切口，切口長3～4 cm，鈍性分離肱橈肌，并采用3枚螺釘固定遠(yuǎn)近端。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)情況：統(tǒng)計和比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。（2）應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)前30 min內(nèi)、術(shù)后6 h時，采用血流動力學(xué)監(jiān)測平臺（PulsioFlex）檢測舒張壓、收縮壓、心率。（3）關(guān)節(jié)功能：術(shù)前、術(shù)后6個月，用Constant-Murley（CM）肩關(guān)節(jié)功能評分、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分（MEPS）和美國肩肘外科協(xié)會評分（ASES）[5-6]評估患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分包括肌力、日?；顒?、疼痛、主動運動范圍，評分范圍分別為0～25分、0～20分、0～15分、0～40分，總分100分，評分越高即肩關(guān)節(jié)功能越佳。肘關(guān)節(jié)Mayo功能評分包括穩(wěn)定性、活動范圍、日?；顒?、疼痛4個部分，評分范圍分別為0～10分、0～20分、0～25分、0～45分，總分100分，評分越高即肘關(guān)節(jié)功能越佳。ASES包括50%的生活功能和50%的疼痛，生活功能項目包含上廁所、患側(cè)側(cè)臥、穿外套等10條，每項以3分表示無困難、2分表示稍有困難、1分表示非常困難、0分表示無法完成，10項總和的5/3倍為ASES生活功能評分，ASES疼痛評分=50-疼痛視覺模擬評分（VAS）×5，ASES總分100分，評分越高即肩肘功能越佳。VAS由患者主觀評價，從1到10代表疼痛程度。（4）生活質(zhì)量：術(shù)前、術(shù)后6個月，使用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測量量表（WHOQOLBREF）[7]評估，包括社會關(guān)系、心理狀態(tài)、生理健康及個人與環(huán)境的關(guān)系等，評分越高即該維度生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)采用配對t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 手術(shù)情況比較 （±s）

表1 手術(shù)情況比較 （±s）

組別手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時間（d）觀察組（n=53）90.81±9.3579.34±7.796.78±1.25對照組（n=53） 92.75±10.3280.79±8.457.47±1.22 t 1.0140.9192.876 P 0.3130.3610.005

2.2 應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較

術(shù)前30 min，兩組患者舒張壓、收縮壓、心率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6 h，觀察組收縮壓無明顯變化，但兩組患者舒張壓、心率均升高；觀察組收縮壓、舒張壓、心率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表2 應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

注：與同組術(shù)前30 min對比，*P＜0.05。

組別舒張壓（mm Hg）收縮壓（mm Hg）心率（次/min）術(shù)前30 min術(shù)后6 h術(shù)前30 min術(shù)后6 h術(shù)前30 min術(shù)后6 h觀察組（n=53）74.25±7.6278.81±8.85*130.78±15.80133.13±13.1276.24±8.1687.81±9.19*對照組（n=53）74.58±7.7484.75±9.82*131.25±14.66139.25±12.47*76.51±7.6892.53±9.73*t 0.2213.2710.1592.2530.1752.567 P 0.8250.0020.8740.0260.8610.012

2.3 關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)前，兩組患者CM肩關(guān)節(jié)評分、MEPS和ASES比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月，兩組患者CM肩關(guān)節(jié)評分、MEPS評分和ASES評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 關(guān)節(jié)功能比較 （±s，分）

表3 關(guān)節(jié)功能比較 （±s，分）

注：與同組術(shù)前對比，*P＜0.05。CM，Constant-Murley；MEPS，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分；ASES，美國肩肘外科協(xié)會評分。

組別CM肩關(guān)節(jié)評分MEPS ASES術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月觀察組（n=53）55.73±5.6481.97±8.53*47.41±4.7884.85±8.58*48.65±4.9986.43±8.75*對照組（n=53）56.16±5.8176.34±7.72*48.35±4.9779.35±7.69*49.28±5.0381.77±8.68*t 0.3873.5630.9923.4750.6472.753 P 0.7000.0010.3230.0010.5190.007

2.4 生活質(zhì)量比較

術(shù)前，兩組患者生活質(zhì)量 WHOQOL-BREF量表中的心理、生理、環(huán)境、社會關(guān)系及總分評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月，兩組患者生活質(zhì)量 WHOQOLBREF心理、生理、環(huán)境、社會關(guān)系及總分評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 生活質(zhì)量WHOQOL-BREF評分比較 （±s，分）

表4 生活質(zhì)量WHOQOL-BREF評分比較 （±s，分）

注：與同組術(shù)前對比，*P＜0.05；WHOQOL-BREF，世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測量量表。

組別心理生理環(huán)境社會關(guān)系總分術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月觀察組（n=53）18.35±2.1922.75±2.41*16.53±1.7420.77±2.46*15.24±1.6518.78±2.08*18.63±2.0822.49±2.23*68.75±7.0784.79±9.44*對照組（n=53）18.42±2.2520.42±2.14*16.25±1.8117.87±1.90*15.07±1.5916.43±1.77*18.82±2.1720.86±2.35*68.56±7.1475.58±8.65*t 0.163 5.2630.812 6.7920.540 6.2640.460 3.6620.138 5.237 P 0.871＜0.0010.419＜0.0010.580＜0.0010.646＜0.0010.891＜0.001

3 討論

肱骨干骨折是人體常見骨折，嚴(yán)重影響肩肘關(guān)節(jié)功能，對患者造成不利影響[8]。肱骨干骨折治療方式包括保守治療和手術(shù)治療，隨著鎖定釘和鋼板設(shè)計的快速發(fā)展，越來越多的手術(shù)介入治療肱骨干骨折。其中，微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)通過間接復(fù)位的方式橋接固定骨折，增加肱骨干穩(wěn)定性，可靠性較高，且具有骨折愈合速度快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已成為目前臨床治療肱骨干骨折的重要手術(shù)方式之一[9]。

但是，關(guān)于微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨干骨折的入路方式仍存在爭議，前側(cè)入路與外側(cè)入路均為常見入路方式，前外側(cè)入路因其能夠為肱骨近端三分之一和中段骨折提供足夠的暴露條件而備受青睞[10]。此外，研究發(fā)現(xiàn)，與外側(cè)入路相比，經(jīng)前外側(cè)入路行微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療下，肱骨干骨折患者術(shù)后醫(yī)源性橈神經(jīng)麻痹的發(fā)生率較低[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者住院時間短于對照組，說明前側(cè)入路微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療利于促進(jìn)肱骨干骨折患者愈合與恢復(fù)。這可能是由于人體的肱骨前緣平坦，前側(cè)入路的方式便于置入鋼板，更容易在手術(shù)中避開血管和神經(jīng)，減少損傷，所以患者術(shù)后恢復(fù)更快[12]。本研究中，術(shù)后6 h，兩組患者舒張壓、收縮壓、心率均升高，但觀察組低于對照組。此結(jié)果說明前側(cè)入路微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療相較于外側(cè)入路法能減輕患者應(yīng)激反應(yīng)。分析原因為：從麻醉的角度來看，外側(cè)入路采用側(cè)臥位或俯臥位，多發(fā)性創(chuàng)傷患者存在潛在的危險，可能會增加應(yīng)激反應(yīng)[13]。在前外側(cè)手術(shù)中，由于仰臥位和肱骨近端和中段的充分暴露，患者更安全，所以能減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個月，兩組患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分、MEPS和ASES均升高，兩組患者生活質(zhì)量 WHOQOLBREF心理、生理、環(huán)境、社會關(guān)系及總分評分均升高，且觀察組高于對照組，說明前側(cè)入路微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨干骨折患者能加快患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提升。分析原因可能為：外側(cè)入路需要在微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)中置入鋼板，并需要二次手術(shù)取出鋼板，會對患者的橈神經(jīng)造成一定的損傷，延緩術(shù)后的功能恢復(fù)；而前側(cè)入路方式不必暴露橈神經(jīng)，能減輕對橈神經(jīng)的損傷和對關(guān)節(jié)的影響，利于患者術(shù)后肩肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，促進(jìn)日?；顒幽芰Φ母纳?，從而有效提升生活質(zhì)量[15]。

綜上所述，前側(cè)入路微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨干骨折患者相較于外側(cè)入路法能減輕應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時間，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量的提升。