杜雪鳳

[菏澤市牡丹人民醫(yī)院（菏澤市中心醫(yī)院）心內(nèi)科，山東 菏澤，274000]

慢性心力衰竭是一組病情復(fù)雜且進(jìn)展緩慢的臨床綜合征，其中以慢性穩(wěn)定性心力衰竭在臨床最為常見。目前，慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者主要采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物聯(lián)合調(diào)整生活方式抑制疾病進(jìn)展，降低死亡率，保障生存質(zhì)量。同時(shí)，一些研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)訓(xùn)練是促進(jìn)慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者心功能康復(fù)的重要手段[1-2]。然而，臨床尚缺少規(guī)范的慢性穩(wěn)定性心力衰竭康復(fù)訓(xùn)練方案，加之本病多見于老年群體，此群體機(jī)體功能減退且病情復(fù)雜，導(dǎo)致常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的適宜性與安全性仍有不足[3]。因此，探尋合理且安全的康復(fù)訓(xùn)練模式促進(jìn)慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者心功能恢復(fù)、抑制疾病進(jìn)程十分必要。代謝當(dāng)量是評(píng)價(jià)活動(dòng)強(qiáng)度的客觀指標(biāo)之一，其以安靜坐位狀態(tài)下消耗的能量作為基礎(chǔ)，獲取各類型活動(dòng)相對(duì)能量的代謝水平，并以此為基礎(chǔ)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，不僅可以避免運(yùn)動(dòng)過量，且彌補(bǔ)了運(yùn)動(dòng)量不足，繼而維持耗氧量平衡[4]。為了完善慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者的康復(fù)護(hù)理方案，本研究選取2021年8月—2022年7月菏澤市中心醫(yī)院收治的慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者102例，探討基于代謝當(dāng)量進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練取得的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年8月—2022年7月菏澤市中心醫(yī)院收治的慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者102例，按照隨機(jī)數(shù)表進(jìn)行分組，即研究組（51例）與對(duì)照組（51例）。在性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、心率、NYHA分級(jí)一般資料比較中，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。所有患者及其家屬均知曉本研究方案并簽署知情同意書。本研究經(jīng)菏澤市牡丹人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

組別例數(shù)性別年齡（歲）BMI（kg/m2）病程（年）心率（次/min）基礎(chǔ)疾病NYHA分級(jí)男女高血壓冠心病糖尿?、蚣?jí)Ⅲ級(jí)研究組5128（54.90）23（45.10）67.52±2.5623.56±1.853.25±0.85123.65±13.5612（23.53）10（19.61）8（15.59）26（50.98）25（49.02）對(duì)照組5126（50.98）25（49.02）68.00±3.0023.49±2.003.30±0.75122.98±15.5013（25.49） 8（15.69）6（11.76）24（47.06）27（52.94）χ2/t0.1570.8690.1830.3150.2320.0530.2700.3310.157 P 0.6920.3870.8550.7530.8170.8180.6030.5650.692

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]中慢性穩(wěn)定性心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)診斷；②紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)；③生命體征平穩(wěn)，具有良好的溝通與讀寫能力。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性心律失常、嚴(yán)重心肌病、急性冠脈綜合征、急性心肌炎以及有癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄；②未控制的高血壓；③肺栓塞；④惡性腫瘤；⑤軀體功能障礙；⑥慢性阻塞性肺疾?。虎呔窦膊?。

1.3 方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，包括遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者合理用藥治療，密切觀察藥物不良反應(yīng)；采用口頭宣教、視頻宣教聯(lián)合發(fā)放健康手冊(cè)等方式對(duì)患者與其家屬進(jìn)行疾病健康知識(shí)指導(dǎo)，主要內(nèi)容包括疾病發(fā)病誘因、危害、治療方法與注意事項(xiàng)、合理飲食、原發(fā)病控制等；以高營養(yǎng)、高維生素且易消化的飲食結(jié)構(gòu)為主，嚴(yán)格限制鈉攝入量；指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，其中NYHA心功能Ⅰ級(jí)的患者避免劇烈勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)，Ⅱ級(jí)患者進(jìn)行輕體力勞動(dòng)，Ⅲ級(jí)患者限制活動(dòng)、保持生活自理，Ⅳ級(jí)的患者絕對(duì)臥床休息；患者出院后每周進(jìn)行1次電話隨訪，及時(shí)了解其康復(fù)現(xiàn)狀并進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)。

研究組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行基于代謝當(dāng)量的康復(fù)訓(xùn)練，具體方法如下。（1）組建康復(fù)護(hù)理小組。由專科醫(yī)生1名、康復(fù)醫(yī)師1名、護(hù)士5名、護(hù)士長1名組建康復(fù)護(hù)理小組。明確小組成員分工，其中?？漆t(yī)生及時(shí)解答患者提出的疾病問題，并根據(jù)病情調(diào)整用藥方案；康復(fù)醫(yī)師參與制訂康復(fù)訓(xùn)練方案，并對(duì)護(hù)士進(jìn)行康復(fù)知識(shí)培訓(xùn)；護(hù)士實(shí)施具體的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容；護(hù)士長監(jiān)督康復(fù)訓(xùn)練的落實(shí)情況，協(xié)調(diào)與分配各項(xiàng)護(hù)理任務(wù)。（2）制訂基于代謝當(dāng)量的康復(fù)訓(xùn)練方案。建立患者個(gè)人信息檔案：小組護(hù)士收集患者資料，包括體質(zhì)量、身高、心功能、基礎(chǔ)疾病等情況，建立患者個(gè)人信息檔案?？祻?fù)師使用Bruce改良平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)患者代謝當(dāng)量進(jìn)行檢測(cè)，方法：患者進(jìn)食2 h后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)，記錄完成試驗(yàn)的最大代謝當(dāng)量與所需時(shí)間，期間持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖與心率等生命體征指標(biāo)，若患者出現(xiàn)呼吸困難、心絞痛等癥狀，或者ST段持續(xù)2 min降低超過2 mV，收縮壓降低超過10 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）立即停止試驗(yàn)。小組成員分析患者的代謝當(dāng)量，明確其活動(dòng)項(xiàng)目、安全活動(dòng)量、活動(dòng)時(shí)間，之后結(jié)合其心功能與個(gè)體情況制訂康復(fù)訓(xùn)練方案。（3）基于代謝當(dāng)量的康復(fù)訓(xùn)練方法。1代謝當(dāng)量當(dāng)為3.5 mL/(kg·min)，靜息狀態(tài)下的氧耗量為1代謝當(dāng)量，其中NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)的患者進(jìn)行代謝當(dāng)量3～5.5的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，項(xiàng)目包括慢速騎行、上下樓梯等，15～20 min/次，1～2次/d；Ⅲ級(jí)患者進(jìn)行代謝當(dāng)量1～2.5的運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)，項(xiàng)目包括室內(nèi)活動(dòng)、慢走、自行穿衣與洗漱等，10～15 min/次，1～2次/d。此外，指導(dǎo)患者與其家屬進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)注意識(shí)別不良反應(yīng)，若有心前區(qū)不適、發(fā)紺、面色蒼白、嚴(yán)重疲乏感等癥狀立即讓患者停止活動(dòng)，報(bào)告?？漆t(yī)生，重新評(píng)測(cè)并調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案?；颊叱鲈汉竺恐苓M(jìn)行1次電話隨訪，及時(shí)了解其康復(fù)現(xiàn)狀并進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)，每間隔兩周再次評(píng)價(jià)患者的代謝當(dāng)量值，以便及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式。

兩組均持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）心功能指標(biāo)[6]：通過彩色超聲心動(dòng)圖對(duì)干預(yù)前與干預(yù)3個(gè)月后兩組患者的心功能指標(biāo)心輸出量、左室射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量進(jìn)行檢測(cè)，其中心輸出量正常值為5～6 L/min，每搏輸出量正常值為60～80 mL，左室射血分?jǐn)?shù)正常值為55%～65%。

（2）運(yùn)動(dòng)耐量：采用6 min步行試驗(yàn)距離（6MWT）對(duì)干預(yù)前后兩組干預(yù)前與干預(yù)3個(gè)月后的運(yùn)動(dòng)耐量進(jìn)行比較，6MWT為6 min內(nèi)患者的平地行走距離，距離與運(yùn)動(dòng)耐量呈正相關(guān)。

（3）生活質(zhì)量：通過明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷（MLHFQ）對(duì)于兩組患者干預(yù)前與干預(yù)3個(gè)月后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，問卷共包括情緒領(lǐng)域（0～25分）、軀體領(lǐng)域（0～40分）與其他領(lǐng)域（0～40分）3個(gè)維度，評(píng)分范圍為0～105分，共21個(gè)條目，分值與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。

（4）心血管不良事件與再住院率：記錄并比較兩組患者心血管不良事件發(fā)生率與再住院率，不良心血管事件觀察指標(biāo)為胸痛、心悸、嚴(yán)重心律失常。不良心血管事件發(fā)生率=（胸痛+心悸+嚴(yán)重心律失常）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）描述，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%)]描述，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心功能指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組患者心輸出量、左室射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個(gè)月后，研究組患者心輸出量、左室射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較 （±s）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)心輸出量（L/min）左室射血分?jǐn)?shù)（%）每搏輸出量（mL）干預(yù)前干預(yù)3個(gè)月后干預(yù)前干預(yù)3個(gè)月后干預(yù)前干預(yù)3個(gè)月后研究組514.22±1.055.85±1.36*48.25±4.0358.16±5.00*53.06±5.5862.25±6.00*對(duì)照組514.23±1.204.80±1.27*48.20±3.9853.65±4.56*53.04±4.9858.45±4.56*t 0.045 4.0300.063 4.7590.019 3.601 P 0.964＜0.0010.950＜0.0010.985＜0.001

2.2 兩組患者運(yùn)動(dòng)耐量比較

干預(yù)前，兩組患者6MWT對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個(gè)月后，研究組患者6MWT大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者運(yùn)動(dòng)耐量比較 （±s，m）

表3 兩組患者運(yùn)動(dòng)耐量比較 （±s，m）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)3個(gè)月后研究組51295.65±10.23350.65±13.58*對(duì)照組51293.68±13.45325.00±10.56*t 0.83310.648 P 0.407＜0.001

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組患者M(jìn)LHFQ問卷中情緒領(lǐng)域、軀體領(lǐng)域與其他領(lǐng)域評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個(gè)月后，研究組患者M(jìn)LHFQ問卷中情緒領(lǐng)域、軀體領(lǐng)域與其他領(lǐng)域評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較 （±s，分）

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較 （±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)情緒領(lǐng)域軀體領(lǐng)域其他領(lǐng)域干預(yù)前干預(yù)3個(gè)月后干預(yù)前干預(yù)3個(gè)月后干預(yù)前干預(yù)3個(gè)月后研究組5115.32±1.569.52±1.23*25.02±2.0317.65±1.56*26.35±1.5018.00±1.23*對(duì)照組5115.65±1.8912.32±1.05*20.00±1.7921.87±2.00*26.32±2.0022.56±1.52*t 0.96212.36413.24611.8810.08616.654 P 0.339＜0.001＜0.001＜0.0010.932＜0.001

2.4 兩組患者心血管不良事件與再住院情況比較

兩組心血管不良事件發(fā)生率與再住院率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者心血管不良事件與再住院情況比較 [n（%）]

3 討論

慢性穩(wěn)定性心力衰竭主要表現(xiàn)為體液潴留、運(yùn)動(dòng)耐量下降、心律失常、呼吸困難等，不僅危及患者的健康與生命安全，還給其生活質(zhì)量帶來了不良影響。目前，慢性穩(wěn)定性心力衰竭主要采用藥物治療，雖然在一定程度上緩解了患者癥狀，抑制疾病進(jìn)程，但對(duì)于心功能與運(yùn)動(dòng)耐量的改善效果仍有不足，難以保障患者的預(yù)后與生存質(zhì)量[7]?？祻?fù)訓(xùn)練是疾病損傷后利于功能恢復(fù)的身體活動(dòng)，能夠強(qiáng)化機(jī)體免疫能力，加速疾病康復(fù)[8]。然而，常規(guī)慢性穩(wěn)定性心力衰竭的康復(fù)訓(xùn)練方案尚無明確規(guī)范，臨床效果參差不齊[9-10]。

代謝當(dāng)量是安靜及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的代謝率值，通常用于評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與心肺功能[11-12]。基于代謝當(dāng)量的康復(fù)訓(xùn)練是以代謝當(dāng)量為核心的康復(fù)干預(yù)模式，通過評(píng)估患者的代謝當(dāng)量情況，制訂合理的康復(fù)方案，可以有效保證訓(xùn)練的有效性與安全性[13-15]。為了完善慢性穩(wěn)定性心力衰竭的康復(fù)方案，本研究基于代謝當(dāng)量對(duì)51例患者進(jìn)行了康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)3個(gè)月后研究組患者左室射血分?jǐn)?shù)、心輸出量、每搏輸出量均高于對(duì)照組（P＜0.05）。表明基于代謝當(dāng)量的康復(fù)訓(xùn)練以患者的心功能分級(jí)情況為依據(jù)，選取對(duì)應(yīng)代謝當(dāng)量的活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)方案，可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練缺少針對(duì)性的弊端，有效預(yù)防了運(yùn)動(dòng)過量增加的心臟負(fù)荷，或者運(yùn)動(dòng)量不足所致的干預(yù)失效，繼而促進(jìn)了患者心功能康復(fù)。同時(shí)，干預(yù)3個(gè)月后研究組患者6MWT大于對(duì)照組（P＜0.05）。這一結(jié)果說明，基于代謝當(dāng)量進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，可以提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量，究其原因?yàn)榇烁深A(yù)方案對(duì)于患者運(yùn)動(dòng)與活動(dòng)進(jìn)行了量化，利于提高患者骨骼肌血管收縮舒張能力，繼而增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐受程度，為心功能康復(fù)與疾病預(yù)后提供有利的保障。

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)療模式的變化以及人們健康意識(shí)的提升，臨床護(hù)理工作也從關(guān)注疾病本身，向著保持患者生理、心理與社會(huì)適應(yīng)力的方向轉(zhuǎn)變。一些研究發(fā)現(xiàn)，慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者的生活質(zhì)量偏低，主要與疾病導(dǎo)致的生理癥狀、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、角色功能喪失、心理狀態(tài)惡化等因素有關(guān)[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)3個(gè)月后研究組患者M(jìn)LHFQ問卷中情緒領(lǐng)域、軀體領(lǐng)域與其他領(lǐng)域評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。這一結(jié)果說明，以代謝當(dāng)量為指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可以幫助患者獲取到有效的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，養(yǎng)成長期康復(fù)訓(xùn)練的習(xí)慣，保持良好的生理與心理狀態(tài)。同時(shí)，在代謝當(dāng)量指導(dǎo)下進(jìn)行積極的康復(fù)訓(xùn)練，可以幫助患者積極參與到體育活動(dòng)及社會(huì)生活活動(dòng)中，調(diào)動(dòng)自身的主觀能動(dòng)性，繼而保障整體生活質(zhì)量。此外，兩組不良心血管事件發(fā)生率以及再住院率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。基于代謝當(dāng)量的康復(fù)訓(xùn)練定量且客觀地規(guī)定了活動(dòng)量與活動(dòng)強(qiáng)度，所以在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上開展此項(xiàng)干預(yù)方案并不會(huì)增加心血管不良反應(yīng)發(fā)生率與再住院率，安全性較為理想[18-20]。

綜上所述，基于代謝當(dāng)量的康復(fù)訓(xùn)練可以有效改善慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者的心功能指標(biāo)，增強(qiáng)其運(yùn)動(dòng)耐量，保障生活質(zhì)量，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。