金 晶 陸曄峰

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部，上海，200127）

尼曼匹克?。∟iemann-Pick disease，NPD）是一組常染色體隱性遺傳的脂質(zhì)貯積性疾病。根據(jù)基因突變，發(fā)病機(jī)制分為A、B、C、D四種類型。A型、B型是由于SMPD1基因突變導(dǎo)致其編碼的鞘磷脂磷酸二酯酶缺陷導(dǎo)致酸性鞘磷脂沉積于溶酶體內(nèi)；C型、D型是由于NPC1和NPC2基因突變，組織細(xì)胞內(nèi)膽固醇運輸障礙導(dǎo)致游離膽固醇沉積所致。NPC病變常累及內(nèi)臟器官和廣泛的神經(jīng)系統(tǒng)，一般發(fā)病年齡越小，病程越重，短期內(nèi)會導(dǎo)致患兒病死[1]。本例患兒以膽汁淤積癥狀為首發(fā)癥狀，短時間內(nèi)出現(xiàn)急性肝臟功能衰竭征兆，通過基因診斷最終明確診斷為尼曼匹克病C型。本案例通過積極救治，成功施行了活體肝移植術(shù)，改善了肝功能，緩解了原發(fā)疾病的發(fā)展進(jìn)程。患兒在肝移植術(shù)后2個月，因免疫力低下，獲得性感染卡氏孢子蟲肺炎，迅速發(fā)展成重癥肺炎，危及患兒生命安全，臨床醫(yī)師及時明確肺炎原因，合理用藥，并輔以呼吸機(jī)支持改善肺通氣，成功救治患兒生命。此外，治療期間的病情觀察、氣道護(hù)理、用藥護(hù)理也是其中關(guān)鍵的一環(huán)。

1 臨床資料

1.1 病例資料

患兒男性，出生2個月29天，因“發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染近3個月，明確診斷尼曼匹克病1個月”入院?，F(xiàn)病史：患兒出生后無明顯誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，進(jìn)行性加深，伴尿色加深，大便色淺，偶有腹脹，胃納差，無嘔吐、便血或黑便，無皮膚黏膜出血。在外地兒童醫(yī)院就診，顯示肝功能異常增高伴膽汁淤積，懷疑“膽管閉鎖”行探查術(shù)后未確診，完善基因檢測，基因檢測提示：NPC1型相關(guān)基因NPC1存在兩處雜合變異，NPCI c.2240dup（p.G749Rrs*23）母源、c.3425T＞C（p. M1142T）父源，明確診斷為：“尼曼匹克病C型”，并予澤維可0.5片QD口服治療，患兒病情無好轉(zhuǎn)，黃疸持續(xù)升高，精神差，轉(zhuǎn)診到本市兒童醫(yī)學(xué)中心重癥監(jiān)護(hù)室對癥治療。Child-Pugh肝臟疾病嚴(yán)重程度評分：8分B級，鑒于患兒原發(fā)疾病已經(jīng)出現(xiàn)急性肝臟功能衰竭表現(xiàn)，威脅患兒的生命，且尚未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)累及表選，患兒家長表達(dá)強(qiáng)烈挽救患兒生命的意愿，完善術(shù)前評估后，明確治療方案，以降低患兒病死風(fēng)險。

1.2 ?？茩z查

患兒神清，精神一般，頭圍35 cm，前囟平軟，大小2 cm×2 cm，全身皮膚重度黃染，鞏膜黃染，雙側(cè)甲狀腺未摸及腫大，呼吸稍促，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心音有力，律齊，未聞及雜音，腹部膨隆，腹部靜脈顯露，經(jīng)臍腹圍40.5 cm，最大腹圍43.6 cm，有液體波震動感，肝肋下8 cm，中等硬度，邊緣銳利，脾大，甲乙線11 cm ，甲丙線12 cm，丁戊線0 cm，質(zhì)韌，邊緣銳利，未見骨骼畸形，四肢肌力，肌張力無異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常（-）。

1.3 治療

考慮到患兒病情危重，兒童醫(yī)學(xué)中心重癥監(jiān)護(hù)室召集營養(yǎng)科、小兒普外科、感染科會診，評估患兒的營養(yǎng)狀態(tài)、肝腎功能、神經(jīng)系統(tǒng)情況及感染現(xiàn)狀，予以對癥處理，維持患兒內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，完善肝移植術(shù)前評估，為手術(shù)創(chuàng)造條件。2022年1月15日，患兒在全麻下行活體肝移植術(shù)。術(shù)中見腹腔無粘連，肝臟12 cm×10 cm×8 cm，呈膽汁淤積性肝硬化表現(xiàn)，與周圍組織無粘連，黃綠色，質(zhì)韌，黃褐色腹水約600 mL。門靜脈主干未及血栓，盆腔臟器未及明顯腫塊，供肝左外葉減體積200 g，顯微鏡吻合肝動脈1支，新建Roux-en-Y膽腸吻合膽道1支，各吻合口滿意，術(shù)中出血100 mL，輸血2 U。手術(shù)成功完成，帶氣管插管返回移植監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。2022年2月4日順利出院。肝移植術(shù)后1個月，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)患兒肝功能異常升高，門診隨訪逐步增加免疫抑制劑他克莫司服用劑量，將他克莫司藥物濃度提升到目標(biāo)血藥濃度范圍[2-3]，肝功能逐步恢復(fù)正常。術(shù)后2個月患兒左肩接種卡介苗部位出現(xiàn)皮膚破潰，紅腫伴滲液，遂到兒童醫(yī)學(xué)中心感染科就診，在局部麻醉下對病灶組織行病理活檢，活檢后患兒出現(xiàn)呼吸頻率增快，持續(xù)低氧血癥，經(jīng)過鼻導(dǎo)管吸氧及頭罩式吸氧，測經(jīng)皮氧飽和度波動在90%～95%，患兒呼吸急促未能改善，入院時肺部CT檢查提示雙肺大片滲出，考慮存在重癥肺炎，經(jīng)過與家長溝通，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步高級生命支持，麻醉下完善支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)，NGS提示卡氏孢子蟲、巨細(xì)胞病毒陽性，卡疤活檢病理抗酸染色陽性，NGS提示牛型結(jié)核分枝桿菌，予以SMZ治療卡氏孢子肺炎，更昔洛韋抗病毒，美平、斯沃抗感染，甲強(qiáng)龍抗炎性反應(yīng)，異煙肼、利福平抗結(jié)核治療，同時調(diào)節(jié)免疫抑制劑用量。

1.4 原因

患兒移植術(shù)前，已經(jīng)出現(xiàn)急性肝衰竭表現(xiàn)，營養(yǎng)狀況低下，后歷經(jīng)肝移植手術(shù)，大手術(shù)創(chuàng)傷、免疫抑制劑的運用，導(dǎo)致患兒免疫力低下，易獲得機(jī)會性感染?？ㄊ湘咦酉x肺炎常多見于獲得性免疫缺陷綜合征、實體器官移植使用免疫抑制劑及腫瘤放化療的患者[4-5]。

1.5 結(jié)果

患兒肺部感染得到控制，2周后順利撤離呼吸機(jī)，經(jīng)過后續(xù)抗感染治療后順利出院。出院后跟蹤隨訪，患兒肝功能指標(biāo)穩(wěn)定，復(fù)查肺部CT好轉(zhuǎn)。肝移植前后肝功能動態(tài)變化及術(shù)后免疫抑制劑使用情況，見表1。

表1 肝移植前后肝功能動態(tài)變化及術(shù)后免疫抑制劑使用情況

2 護(hù)理

2.1 低氧血癥的護(hù)理

呼吸困難、低氧血癥是卡氏孢子蟲肺炎的首發(fā)表現(xiàn)。本例患兒在局麻下行卡疤組織活檢后，出現(xiàn)呼吸急促，高達(dá)50～70次/min，經(jīng)皮氧和維持在76%～80%，鼻導(dǎo)管吸氧無法緩解呼吸困難的癥狀，經(jīng)皮氧和持續(xù)低于95%，肺部的感染引起肺間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致肺氣體交換障礙。需提高氧合，改善肺的通氣障礙，糾正低氧血癥?；純菏褂每跉夤懿骞芙映ｎl呼吸機(jī)通氣，根據(jù)患兒體重選擇內(nèi)徑大小適合的氣管導(dǎo)管，妥善固定，護(hù)理人員每班定時做好肺部聽診，確保氣管在位，嚴(yán)格執(zhí)行無菌護(hù)理操作，采用密閉式吸痰管的吸痰方式，保證呼吸環(huán)路管道的無菌性、密閉性，同時能避免平均氣道壓消失，防止已擴(kuò)張的肺泡再次塌陷。配合醫(yī)生運用藥物維持患兒適度鎮(zhèn)靜，并每日評估患兒鎮(zhèn)靜效果。監(jiān)測患兒氣道平臺壓變化，根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果及時調(diào)整機(jī)械通氣相關(guān)呼吸參數(shù)。2周后患兒成功撤除呼吸機(jī)，延續(xù)高流量濕化治療儀續(xù)貫氧療[6-7]?；純汉粑鼨C(jī)輔助通氣治療期間部分動脈血氣監(jiān)測數(shù)據(jù)，見表2。

表2 患兒呼吸機(jī)輔助通氣治療期間部分動脈血氣監(jiān)測數(shù)據(jù)

2.2 特殊用藥觀察及指導(dǎo)

復(fù)方磺胺甲惡唑片（每片含活性成分磺胺甲惡唑0.4 g和甲氧芐啶0.08 g）是治療卡氏孢子蟲肺炎的首選藥物，藥物機(jī)制是干擾葉酸的代謝而殺滅孢子蟲?；前奉愃幬锿ㄟ^腎臟代謝，代謝產(chǎn)物在酸性環(huán)境中容易析出，在腎小管形成結(jié)晶，損傷腎小管或輸尿管而形成結(jié)晶尿、血尿，出現(xiàn)尿痛、尿閉等癥狀[7]。故而在患兒服藥期間，應(yīng)關(guān)注其每日尿液的色、質(zhì)、量，保證每日充足的液體攝入量，定時留取尿標(biāo)本檢測其酸堿度，如出現(xiàn)排尿困難、血尿等臨床表現(xiàn)，需及時與醫(yī)生溝通并處理，從而堿化尿液以保護(hù)腎臟功能。在治療卡氏孢子蟲肺炎期間，應(yīng)根據(jù)患者病情進(jìn)展，減少免疫抑制劑的種類及劑量，避免機(jī)體過度的免疫抑制[8]。本例尼曼匹克病C型患兒因為疾病原因，需長期服用澤維可，其藥物是一種葡萄糖神經(jīng)酰胺合成酶的抑制劑，可抑制大多數(shù)鞘糖脂類的合成，延緩鞘糖脂類在神經(jīng)元細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)沉積導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)損害，80%以上的患者在治療期間會出現(xiàn)以腹瀉為主要表現(xiàn)的胃腸道不良反應(yīng)，其機(jī)制可能是腸道內(nèi)雙糖酶受到抑制，導(dǎo)致膳食中雙糖的吸收減少，可以指導(dǎo)患兒家長給予患兒減少蔗糖、乳糖及其他碳水化合物的攝入，選擇在兩餐間服用澤維可，如果長期腹瀉無法緩解，應(yīng)指導(dǎo)患兒及時到內(nèi)分泌代謝科隨訪，在醫(yī)生評估下進(jìn)行藥物調(diào)整。

2.3 病情觀察

本案例患兒肺炎治療期間停止使用他克莫司2個月，感染控制后恢復(fù)低劑量（0.25 mg BID）他克莫司維持。他克莫司停藥及減量期間，護(hù)士應(yīng)做好臨床觀察，密切關(guān)注患兒是否出現(xiàn)黃疸或進(jìn)行性加重，監(jiān)測肝功能的變化，具體需監(jiān)測有無血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高、堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及血清膽紅素的升高,監(jiān)測他克莫司血藥濃度的水平，警惕急性排異反應(yīng)的發(fā)生。

2.4 隨訪

建立主治醫(yī)師-?？谱o(hù)士-患兒照護(hù)者的隨訪鏈接模式,通過醫(yī)院的數(shù)據(jù)平臺, 為肝移植術(shù)后患兒建立專屬電子檔案，完善、記錄患兒每次術(shù)后復(fù)查數(shù)據(jù)，醫(yī)師通過遠(yuǎn)程方式，下達(dá)用藥指導(dǎo)、檢驗及復(fù)查周期等醫(yī)囑，及時的讓患兒照護(hù)者接收到有效的信息，同時方便了外地就醫(yī)患兒的復(fù)診[9]。?？谱o(hù)士借助微信平臺，與患兒照護(hù)者溝通，提供訊息咨詢及解答，延續(xù)術(shù)后護(hù)理，做好醫(yī)、護(hù)、患溝通的橋梁。微信公眾號推送健康宣教知識，能幫助患兒照護(hù)者了解疾病、日常照護(hù)的相關(guān)知識，借助平臺的多方位隨訪模式，對移植術(shù)后的隨訪有著積極正向的影響[9-10]。

3 討論

尼曼匹克病C型由于NPC1和NPC2基因突變，導(dǎo)致胞內(nèi)膽固醇運輸障礙，未酯化的游離膽固醇大量沉積于內(nèi)臟及神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，發(fā)病率為1/150000～1/100000[11]。患者胎兒期到成年后期均可發(fā)病，不同時期臨床表現(xiàn)不同。胎兒期可表現(xiàn)為胎兒水腫、腹水。新生兒期出現(xiàn)病理性黃疸、間質(zhì)性肺病或者肌張力下降。幼兒期發(fā)病可表現(xiàn)為膽汁淤積性肝病、肝脾腫大、肝功能異常。兒童期神經(jīng)系統(tǒng)逐漸受累，會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床特征。青少年及成人的病程進(jìn)展緩慢，可表現(xiàn)為學(xué)習(xí)、認(rèn)知、情感等多方面的功能障礙，引起社會行為能力的下降[12-13]。肝臟移植手術(shù)能延緩患者疾病的發(fā)展進(jìn)程，提高患者生活質(zhì)量。了解疾病不同階段的進(jìn)展特點，有助于護(hù)理工作依據(jù)不同階段的疾病表現(xiàn)特點，對患者進(jìn)行病情評估，給予正確的護(hù)理指導(dǎo)。

本例患兒處于嬰幼兒時期，未酯化的游離膽固醇大量沉積于肺組織，易引起肺間質(zhì)的纖維化，誘發(fā)肺部疾病，術(shù)前需對患兒肺部情況進(jìn)行評估，重視圍手術(shù)期的氣道護(hù)理，加強(qiáng)霧化治療后的胸部理療，減少感染的風(fēng)險。一旦患兒出現(xiàn)重癥肺炎，需及時救治，做好患兒氣道護(hù)理的管理，進(jìn)行持續(xù)性動脈血氣動態(tài)監(jiān)測，糾正酸堿平衡紊亂，積極抗感染治療。對于PF比值（動脈血氧分壓/吸氧濃度）小于100的患兒，在深度鎮(zhèn)靜的情況下，做好俯臥位通氣的護(hù)理，治療期間兼顧醫(yī)療及護(hù)理安全?？ㄊ湘咦酉x肺炎多見于獲得性機(jī)會性感染，免疫抑制劑大劑量使用的高風(fēng)險患兒，在隨訪期間需及時提醒醫(yī)生后期可能出現(xiàn)的感染，并予以干預(yù)措施(如早期復(fù)方磺胺甲惡唑片的預(yù)防性使用，減少卡氏孢子蟲的感染機(jī)會)。感染是移植術(shù)后早期并發(fā)癥，誘發(fā)感染的原因不同，治療的藥物也不同，所以需要掌握不同藥物的使用要求，觀察藥物不良反應(yīng)，對患兒家屬做好藥物相關(guān)知識宣教。

移植后移植物的生存率與患兒的原發(fā)疾病有緊密的聯(lián)系[14]，術(shù)后的護(hù)理跟蹤隨訪非常重要，常規(guī)的肝移植術(shù)后隨訪監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，對于此類代謝病患兒的術(shù)后指導(dǎo)及監(jiān)測有局限性，隨訪護(hù)士應(yīng)該根據(jù)患兒疾病特點，除了關(guān)注常規(guī)隨訪指標(biāo)外，還應(yīng)監(jiān)測患兒的血脂全套指標(biāo)變化（尤其以總膽固醇和高密度脂蛋白為主），加強(qiáng)與家長的聯(lián)系，跟蹤記錄患兒的生長發(fā)育（常用評價指標(biāo)有體質(zhì)量、身長、頭圍、胸圍、上臂圍及皮下脂肪等[15]）情況，指導(dǎo)患兒定期進(jìn)行系統(tǒng)檢查，包括語言發(fā)育、運動發(fā)育、聽力系統(tǒng)的檢查，針對相應(yīng)癥狀，了解患兒疾病進(jìn)程、評估移植術(shù)后的效果，予以針對性的處理。了解患兒用藥及飲食是否規(guī)范，做好相應(yīng)指導(dǎo)，完善患兒術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)庫的建立，篩查重要信息，成為患兒家長與醫(yī)生溝通間的橋梁。保障患兒術(shù)后長期生存質(zhì)量。借此案例也讓我們意識到，對于罕見病患兒的術(shù)后隨訪工作缺乏針對性和特異性，今后可探索此類患兒的隨訪細(xì)則，使其更具規(guī)范性及可操作性。

本文介紹了1例尼曼匹克病C型病例，回顧了治療經(jīng)過及護(hù)理干預(yù)，以期為同類疾病提供借鑒。肝移植手術(shù)雖然挽救了患兒急性肝衰竭的命運，但是進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)的損害還需在隨訪過程中予以關(guān)注，患兒術(shù)后仍需要規(guī)律服用緩解神經(jīng)損傷的藥物，并定期進(jìn)行生長發(fā)育、運動發(fā)育及神經(jīng)系統(tǒng)的評估，關(guān)注內(nèi)臟（肝臟、肺臟、腎臟）、神經(jīng)系統(tǒng)、精神方面的問題[13]，實施肝移植和遺傳代謝、神經(jīng)內(nèi)科、生長發(fā)育科等多學(xué)科管理的模式。