劉 倩 石永秀

（1.單縣中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，山東 菏澤，274300；2.單縣中心醫(yī)院血液科，山東 菏澤，274300）

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是目前臨床用于晚期髖關(guān)節(jié)病變治療的主要術(shù)式，指將人工假體（含有髖臼與股骨部分）利用骨水泥、螺釘?shù)裙潭ㄓ谌梭w正常骨質(zhì)上，用人工假體取代病變髖關(guān)節(jié)，以促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。雖然THA治療可解除關(guān)節(jié)部位疼痛感，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。但研究發(fā)現(xiàn)，THA患者于圍術(shù)期極易出現(xiàn)負(fù)性情緒，如焦慮、緊張、急躁及抑郁等，且術(shù)后不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，如切口感染、壓瘡及墜床等[1]。此外，THA術(shù)后恢復(fù)效果還取決于術(shù)后功能訓(xùn)練，但由于患者多為老年人，對(duì)疼痛耐受力較低，因術(shù)后疼痛不愿配合功能訓(xùn)練，遵醫(yī)囑訓(xùn)練行為較差，進(jìn)而影響術(shù)后康復(fù)[2]。由此，THA術(shù)后需配合積極、安全護(hù)理措施，以達(dá)到促進(jìn)患者早期康復(fù)的目的。協(xié)同護(hù)理模式從患者實(shí)際情況出發(fā)，充分考慮患者需求，激發(fā)患者自護(hù)能力，并強(qiáng)調(diào)家屬參與，從而提高患者依從性[3]。階段式康復(fù)護(hù)理以患者恢復(fù)情況為依據(jù)，開(kāi)展針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，可于術(shù)后不同康復(fù)階段采取不同康復(fù)護(hù)理措施，促進(jìn)康復(fù)效果提升[4]。本研究選取2020年7月—2022年7月單縣中醫(yī)醫(yī)院收治的96例行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對(duì)象，通過(guò)分組，探討協(xié)同護(hù)理模式結(jié)合階段式康復(fù)護(hù)理的效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年7月—2022年7月單縣中醫(yī)醫(yī)院收治的96例行THA患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和研究組，每組48例。對(duì)照組中，男性23例，女性25例；年齡45～77歲，平均年齡（65.75±3.58）歲；疾病類型：股骨頭壞死14例，髖部骨折18例，髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊柱炎8例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）3例，其他5例。研究組中，男性23例，女性25例；年齡45～79歲，平均年齡（65.63±3.50）歲；疾病類型：股骨頭壞死15例，髖部骨折17例，髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊柱炎8例，RA 2例，其他6例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍倬J(rèn)真閱讀和簽署研究知情同意書(shū)，本研究經(jīng)單縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線或CT等影像學(xué)檢查，且符合THA手術(shù)適應(yīng)證[5]；②擇期行THA，選擇骨水泥型假體；③單側(cè)髖關(guān)節(jié)病變；④無(wú)交流障礙；⑤病歷資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史者；②合并凝血功能障礙者；③存在陳舊性股骨頸骨折者；④存在交流障礙者。

1.3 方法

對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理。對(duì)患者生命體征進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，同時(shí)監(jiān)測(cè)雙下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況，做好導(dǎo)尿管、引流管及體位等護(hù)理工作；同時(shí)積極同患者交流，幫助患者疏導(dǎo)情緒，對(duì)疼痛程度明顯患者按醫(yī)囑給予止痛藥；為患者介紹術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法，強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)，引導(dǎo)患者于宣教后提出自身疑問(wèn)，并給予詳細(xì)解答。

研究組行協(xié)同護(hù)理模式聯(lián)合階段式康復(fù)護(hù)理。（1）協(xié)同護(hù)理模式。①組建協(xié)同護(hù)理小組：由護(hù)士長(zhǎng)、科室護(hù)理人員及醫(yī)師組成協(xié)同護(hù)理小組，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、安排護(hù)理工作；定期組織成員開(kāi)展技能培訓(xùn)，并結(jié)合患者心理狀態(tài)、自理能力及髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)等，制訂協(xié)同護(hù)理方案。②協(xié)同護(hù)理實(shí)施：將所制作的THA術(shù)后康復(fù)手冊(cè)發(fā)放給患者及家屬，指導(dǎo)其翻看、閱讀，由管床護(hù)士一對(duì)一進(jìn)行講解；每周評(píng)估1次護(hù)理工作效果，詢問(wèn)患者意見(jiàn)，強(qiáng)調(diào)家屬參與制訂護(hù)理方案，并及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案；通過(guò)視頻、圖片及親身示范等方式，指導(dǎo)患者開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，并向家屬?gòu)?qiáng)調(diào)陪伴的重要性，多關(guān)愛(ài)患者；于出院前3 d組織患者開(kāi)展答疑講座，鼓勵(lì)家屬參與，并積極了解患者康復(fù)情況，加強(qiáng)指導(dǎo)。（2）階段式康復(fù)護(hù)理。①體位擺放：指導(dǎo)患者正確擺放體位，以保持良好肢體功能，擺放肢體時(shí)注意避免危險(xiǎn)體位，如內(nèi)旋、外旋及內(nèi)收等，通過(guò)設(shè)計(jì)臨時(shí)性體位，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。②第一階段（術(shù)后1 d）：待患者清醒后監(jiān)測(cè)生命體征，若生命體征處于平穩(wěn)狀態(tài)，指導(dǎo)患者開(kāi)展早期功能訓(xùn)練，先于床上開(kāi)展伸展運(yùn)動(dòng)，由足跟部開(kāi)始由遠(yuǎn)端近端向雙下肢方向進(jìn)行交替擠壓，將床頭抬高，角度為30°～45°，并幫助患者開(kāi)展足趾自由運(yùn)動(dòng)，避免幅度過(guò)大動(dòng)作。③第二階段（術(shù)后2～3 d）：組織患者進(jìn)行功能訓(xùn)練鞏固，以患者實(shí)際情況如肌力恢復(fù)情況、切口愈合情況、疼痛程度等，合理安排功能訓(xùn)練強(qiáng)度、時(shí)間；以患者耐受度為依據(jù)，開(kāi)展柔韌性功能訓(xùn)練，開(kāi)展仰臥位膝關(guān)節(jié)屈曲等鍛煉，避免疼痛、腫脹，并開(kāi)展足底部被動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行控制，應(yīng)≤40°，后續(xù)酌情增加活動(dòng)角度；以上訓(xùn)練30 min/次，2次/d。④第三階段（術(shù)后4～7 d）：組織患者開(kāi)展肢體外展訓(xùn)練，糾正步態(tài)；指導(dǎo)患者于床上開(kāi)展髖關(guān)節(jié)外展訓(xùn)練，角度為5°、10°、15°及30°，停留時(shí)間8 s/次，10次/組，2組/d。⑤第四階段（術(shù)后8 d至出院）：對(duì)患者康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，以患者耐受度為依據(jù)，開(kāi)展上下樓梯交替訓(xùn)練、單膝貼近胸壁練習(xí)；若患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加，可開(kāi)展托馬斯式牽引訓(xùn)練。出院后定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解患者居家訓(xùn)練情況，并給予指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo)

①術(shù)后康復(fù)情況。記錄比較兩組患者首次下床時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間及住院時(shí)間。②髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。護(hù)理前及隨訪3個(gè)月（護(hù)理后）采用關(guān)節(jié)角度計(jì)測(cè)量患者患髖主動(dòng)前屈、后伸及外展關(guān)節(jié)活動(dòng)度。開(kāi)展髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris）[6]評(píng)估，共計(jì)3個(gè)維度，即活動(dòng)范圍、疼痛及功能，總分100分，評(píng)分與髖關(guān)節(jié)功能成正比。③心理狀態(tài)。護(hù)理前后開(kāi)展焦慮自評(píng)量表（SAS）與抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估，SAS量表共計(jì)20個(gè)條目，總分100分，評(píng)分與焦慮程度成正比，評(píng)分≥50分即存在焦慮；SDS量表共計(jì)20個(gè)條目，總分100分，評(píng)分與抑郁程度成正比，評(píng)分≥53分即存在抑郁。④功能訓(xùn)練依從性。對(duì)患者功能訓(xùn)練依從性進(jìn)行評(píng)估。完全依從為可積極、主動(dòng)完成功能訓(xùn)練內(nèi)容；部分依從為于督促下可完成功能訓(xùn)練內(nèi)容；不依從為不愿開(kāi)展或抗拒功能訓(xùn)練。依從率=（完全依從+部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤護(hù)理滿意度。護(hù)理后指導(dǎo)患者填寫(xiě)自制滿意度問(wèn)卷，均有效回收；問(wèn)卷共計(jì)4個(gè)維度15個(gè)條目，各條目按0～3分計(jì)分，即自理能力、語(yǔ)言表達(dá)、舒適度及護(hù)理態(tài)度，總分45分，評(píng)分與滿意度成正比，評(píng)分＞30分為非常滿意，評(píng)分15～30分為基本滿意，評(píng)分＜15分為不滿意?？倽M意率=（非常滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較

研究組術(shù)后疼痛、首次下床及住院時(shí)間較對(duì)照組更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較 （±s，d）

表1 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較 （±s，d）

組別例數(shù)首次下床時(shí)間術(shù)后疼痛時(shí)間住院時(shí)間對(duì)照組483.26±1.017.58±1.0111.89±1.65研究組482.15±0.895.17±1.039.59±1.57 t 5.71311.575 6.996 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組護(hù)理前后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

研究組術(shù)后髖前屈角、髖后伸角、髖外展角優(yōu)于對(duì)照組，且Harris評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理前后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 （±s）

表2 兩組護(hù)理前后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 （±s）

組別例數(shù)髖前屈角（°）髖后伸角（°）護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后對(duì)照組4843.55±9.2664.22±6.268.77±1.629.24±2.16研究組4843.42±9.1878.15±8.668.63±1.2413.55±2.64 t 0.069 9.0310.475 8.754 P 0.945＜0.0010.635＜0.001

續(xù)表2 兩組護(hù)理前后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 （±s）

表2 兩組護(hù)理前后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 （±s）

組別例數(shù)髖外展角（°）Harris評(píng)分（分）護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后對(duì)照組4821.16±7.5830.12±2.2254.26±6.2969.26±3.45研究組4821.33±7.2638.96±4.6353.98±6.8776.58±4.52 t 0.11211.9270.208 8.918 P 0.910＜0.0010.835＜0.001

2.3 兩組護(hù)理前后心理狀態(tài)評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，研究組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理前后心理狀態(tài)評(píng)分比較 （±s，分）

表3 兩組護(hù)理前后心理狀態(tài)評(píng)分比較 （±s，分）

組別例數(shù)SAS評(píng)分SDS評(píng)分護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后對(duì)照組4853.89±2.5240.69±3.6556.98±3.4640.85±5.21研究組4853.47±2.1632.15±3.0956.24±3.7436.12±4.47 t 0.87612.3711.006 4.774 P 0.382＜0.0010.316＜0.001

2.4 兩組功能訓(xùn)練依從性比較

研究組功能訓(xùn)練依從率較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組功能訓(xùn)練依從性比較 [n（%）]

2.5 兩組護(hù)理滿意度比較

研究組總滿意率較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度比較 [n（%）]

3 討論

THA術(shù)后康復(fù)期較長(zhǎng)，對(duì)患者功能訓(xùn)練依從性要求較高，由此需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)。協(xié)同護(hù)理模式注重讓患者及家屬共同參與護(hù)理工作，激發(fā)患者主動(dòng)配合的積極性，并充分認(rèn)識(shí)到家屬在護(hù)理工作中所發(fā)揮的重要作用，以此強(qiáng)調(diào)家屬參與，達(dá)到促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的目的。研究發(fā)現(xiàn)，協(xié)同護(hù)理可對(duì)關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后康復(fù)有著積極作用，階段式康復(fù)護(hù)理是一種圍繞功能訓(xùn)練的護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，以患者實(shí)際病情為依據(jù)，將康復(fù)護(hù)理分為多個(gè)階段進(jìn)行，遵循循序漸進(jìn)原則，幫助患者及早恢復(fù)功能[7]。

本研究中研究組行協(xié)同護(hù)理模式結(jié)合階段式康復(fù)護(hù)理，結(jié)果顯示，研究組首次下床、術(shù)后疼痛及住院時(shí)間較對(duì)照組更短，且研究組護(hù)理后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示協(xié)同護(hù)理模式結(jié)合階段式康復(fù)護(hù)理，可幫助THA患者改善心理狀態(tài)，并縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。分析原因?yàn)閰f(xié)同護(hù)理模式中由科室醫(yī)護(hù)人員共同組建小組，可確保各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)均有專業(yè)人士指導(dǎo)，利于縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。另邀請(qǐng)患者及家屬參與到護(hù)理方案制訂及調(diào)整工作中，可調(diào)動(dòng)患者及其家屬在護(hù)理工作參與過(guò)程中的積極性；指導(dǎo)家屬多陪伴、關(guān)愛(ài)患者，可給予患者足夠的情感支持，利于患者心理狀態(tài)改善，消除負(fù)性情緒[8]。心理狀態(tài)佳反過(guò)來(lái)亦影響康復(fù)進(jìn)程。而且協(xié)同護(hù)理模式于護(hù)理前即對(duì)術(shù)后康復(fù)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行明確，并就康復(fù)問(wèn)題由護(hù)理人員組織家屬、患者進(jìn)行討論，確保護(hù)理方案更符合患者意愿，從而提高針對(duì)性[9]。此外，協(xié)同護(hù)理模式關(guān)注患者情緒健康與功能訓(xùn)練，配合健康宣教可增強(qiáng)患者自我護(hù)理能力[10]。階段式康復(fù)護(hù)理則以正確方式指導(dǎo)患者主動(dòng)開(kāi)展功能訓(xùn)練，分為兩個(gè)階段，即早期訓(xùn)練階段與鞏固訓(xùn)練階段，早期開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練可幫助患者改善關(guān)節(jié)血液循環(huán)，并促進(jìn)組織吸收炎性物質(zhì)，而鞏固康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)展可幫助患者進(jìn)一步改善髖關(guān)節(jié)功能，以減少或避免因手術(shù)所引起的粘連、炎癥等損傷，從而縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[11-12]。

研究表明，家屬參與護(hù)理工作對(duì)患者早期功能恢復(fù)有著重要作用，家屬的護(hù)理水平對(duì)患者出院后家庭護(hù)理效果起到?jīng)Q定性作用[13]。本研究中協(xié)同護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)對(duì)家屬護(hù)理技能的培訓(xùn)，從而促進(jìn)患者積極配合階段式康復(fù)護(hù)理，增強(qiáng)訓(xùn)練依從性，由此改善髖關(guān)節(jié)功能。分階段康復(fù)護(hù)理遵循循序漸進(jìn)原則，于術(shù)后不同時(shí)間段對(duì)患者開(kāi)展康復(fù)護(hù)理，有利于患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)，且可避免因訓(xùn)練強(qiáng)度不合理對(duì)于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，以促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[14]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組，且功能訓(xùn)練依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示協(xié)同護(hù)理模式聯(lián)合階段式康復(fù)護(hù)理用于THA術(shù)后患者，可改善患者髖關(guān)節(jié)功能及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高功能訓(xùn)練依從性。另外，本研究結(jié)果還顯示，研究組總滿意率較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示協(xié)同護(hù)理模式聯(lián)合階段式康復(fù)護(hù)理，可提高患者對(duì)護(hù)理滿意度。

綜上所述，THA術(shù)后開(kāi)展階段式康復(fù)護(hù)理聯(lián)合協(xié)同護(hù)理模式，有利于改善髖關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者心理狀態(tài)改善，提高患者功能訓(xùn)練依從性。