沈 娜 張雪雁

（1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第970醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，山東 煙臺，264002；2.濱州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東 煙臺，264600）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種重建關(guān)節(jié)功能的修復(fù)術(shù)，可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)運(yùn)動功能，提高患者的生活質(zhì)量[1]。隨著我國人口老齡化和壽命的延長，高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者數(shù)量逐步增加[2]。因患者機(jī)體功能衰退，手術(shù)耐受性較差，且常合并基礎(chǔ)疾病，加之此手術(shù)創(chuàng)傷較大、風(fēng)險高，術(shù)后極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，致傷殘率和病死率較高[3-4]?；颊邔ψ陨砑膊≌J(rèn)知程度欠缺、疼痛和負(fù)性情緒等因素影響了患者的治療依從性和主動參與性[5-6]。健康賦權(quán)是一種能夠發(fā)揮患者主觀能動性的管理方法，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的實(shí)際病情與患者共同制訂診療護(hù)理計(jì)劃，使患者參與到健康決策中，增強(qiáng)患者的自我健康效能[7-8]。主動風(fēng)險評估重視早期風(fēng)險評估，通過做出預(yù)判并進(jìn)行個體化護(hù)理干預(yù)，減少風(fēng)險事件的發(fā)生[9]。鑒于此，本研究探討對高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施基于健康賦權(quán)教育的主動風(fēng)險管理方法的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5月—2022年7月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第970醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的68例患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組34例。觀察組男15例，女19例，年齡60～95歲，平均年齡（77.48±5.76）歲；對照組男13例，女21例，年齡62～89歲，平均年齡（75.53±4.89）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者及家屬均認(rèn)真閱讀和簽署研究知情同意書，本研究經(jīng)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第970醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②首次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；③認(rèn)知正常，能獨(dú)立或在家屬的幫助下完成調(diào)查問卷的內(nèi)容。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②有心理及精神疾病診斷史，溝通交流障礙者；③相關(guān)資料缺失者；④不配合或者不能完成全程護(hù)理者。

1.3 方法

兩組患者圍手術(shù)期治療護(hù)理的內(nèi)容及頻次等均無差異。對照組從心理、飲食、功能鍛煉、疼痛、檢查、并發(fā)癥預(yù)防等方面給予健康指導(dǎo)。

觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予基于主動風(fēng)險評估的健康賦權(quán)教育的護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)護(hù)理。（1）主動風(fēng)險評估。①科室成立主動風(fēng)險評估小組，護(hù)士長任組長，主治醫(yī)師任副組長，全體護(hù)士為小組成員。②討論分析髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者存在的風(fēng)險事件，結(jié)合以往患者實(shí)際發(fā)生的并發(fā)癥和不良事件，建立風(fēng)險評估系統(tǒng)，完善風(fēng)險事件應(yīng)急預(yù)案及處置流程，明確風(fēng)險小組管理制度及各成員的職責(zé)。③制訂個體化的風(fēng)險管理計(jì)劃。組長在患者入院時、術(shù)前、術(shù)后、出院前組織風(fēng)險管理小組討論分析，責(zé)任護(hù)士協(xié)助主治醫(yī)師對患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查和詢問病史，結(jié)合輔助檢查情況對患者呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及營養(yǎng)狀態(tài)等方面進(jìn)行全面討論分析，評估出患者可能存在的風(fēng)險事件，制訂出風(fēng)險管理計(jì)劃，提出針對性的預(yù)防措施。（2）健康賦權(quán)教育干預(yù)內(nèi)容。健康賦權(quán)小組成員（同風(fēng)險評估小組成員）評估、制訂髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的健康指導(dǎo)手冊、健康賦權(quán)教育計(jì)劃及內(nèi)容。所有的健康賦權(quán)內(nèi)容均在風(fēng)險評估后制訂落實(shí)，責(zé)任護(hù)士任健康賦權(quán)教育員，護(hù)士長負(fù)責(zé)督導(dǎo)落實(shí)和收集反饋。所有方案計(jì)劃的制訂均需患者和家屬的參與。①第一階段（入院1～2 d）。向患者和家屬講解髖關(guān)節(jié)疾病的基礎(chǔ)知識，重點(diǎn)講解存在的風(fēng)險隱患；采用開放式提問的方式評估患者的需求，耐心傾聽患者或家屬講述心理體驗(yàn)，耐心解疑答惑，幫助患者找出自我管理存在的問題，結(jié)合風(fēng)險評估結(jié)果制訂疾病管理目標(biāo)。②第二階段（手術(shù)前后）。講解體位的擺放、康復(fù)鍛煉的目的和方法、并發(fā)癥及意外事件的預(yù)防措施；制訂康復(fù)鍛煉的頻次、持續(xù)的時間，責(zé)任護(hù)士每天3次檢查完成情況，對未及時完成者分析原因，調(diào)整鍛煉計(jì)劃，充分尊重患者的意愿；鼓勵患者講解自我管理的感受和經(jīng)驗(yàn)，充分調(diào)動患者的主觀能動性。③第三階段（出院前1 d）?；颊邔ψ≡浩陂g康復(fù)鍛煉效果及健康行為方式進(jìn)行總結(jié)，并在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下完成出院計(jì)劃書制訂。④第四階段（出院3個月內(nèi)）。根據(jù)計(jì)劃表安排專職人員以電話或微信回訪形式進(jìn)行賦權(quán)干預(yù)，1次/周，督導(dǎo)患者康復(fù)落實(shí)完成進(jìn)度，總結(jié)自我行為改變后所帶來的康復(fù)效果，同時評估計(jì)劃是否合理。

1.4 觀察指標(biāo)

①自我護(hù)理能力：采用自我護(hù)理能力量表（ESCA）[10]對患者進(jìn)行評價，包括4個維度，43個條目，分別對入院時、出院前及出院后3個月的自我護(hù)理能力進(jìn)行評估。每個條目0～4分，總分172分，得分越高說明患者的自我護(hù)理能力越強(qiáng)。②髖關(guān)節(jié)功能評分：采用Harris髖關(guān)節(jié)功能量表[5]對患者在入院時、出院前及出院后3個月的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。該量表包括疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動度4個項(xiàng)目，滿分100分，得分越高表示關(guān)節(jié)功能越好。③康復(fù)治療依從性[11]：觀察兩組患者康復(fù)治療過程中的依從情況，分完全依從、基本依從、部分依從和不依從4個等級進(jìn)行評估。完全依從：患者自主按時按量完成練習(xí)；基本依從：患者能夠自主完成大部分練習(xí)，小部分需要監(jiān)督完成；部分依從：患者需要在監(jiān)督、勸說下完成練習(xí)；不依從：患者自主減少練習(xí)或不練習(xí)。依從性=（完全依從+基本依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④并發(fā)癥發(fā)生率：從下肢深靜脈血栓、壓力性損傷、墜積性肺炎、切口感染、泌尿系統(tǒng)感染5個方面觀察統(tǒng)計(jì)。并發(fā)癥發(fā)生率=（下肢深靜脈血栓+壓力性損傷+墜積性肺炎+切口感染+泌尿系統(tǒng)感染）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自我護(hù)理能力比較

入院時，兩組患者自我護(hù)理能力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院時及出院后3個月，兩組患者自我護(hù)理能力均高于入院時，且觀察組自我護(hù)理能力得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者自我護(hù)理能力比較 （±s，分）

表1 兩組患者自我護(hù)理能力比較 （±s，分）

組別例數(shù)入院時出院時出院后3個月對照組3488.09±5.0196.06±5.38108.53±6.47觀察組3487.82±5.24100.32±6.89114.44±7.88 t 0.213-2.864-3.382 P 0.8320.0060.001

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分比較

入院時，兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院時及出院后3個月，兩組髖關(guān)節(jié)功能評分均升高，且觀察組髖關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分比較 （±s，分）

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分比較 （±s，分）

組別例數(shù)入院時出院時出院后3個月對照組3432.41±2.2061.97±3.1576.21±3.28觀察組3433.29±2.2263.71±3.7679.32±4.15 t-1.644-2.063 -3.434 P 0.1050.043＜0.001

2.3 兩組患者康復(fù)治療依從性比較

觀察組患者康復(fù)治療依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者康復(fù)治療依從性比較 [n（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)疾病的常用方式，能減輕患者疼痛，改善患者的生活質(zhì)量，治療效果雖好，但在患者康復(fù)治療過程中存在諸多風(fēng)險隱患，容易引起疼痛、血栓、壓力性損傷、墜積性肺炎等并發(fā)癥，給患者的身心健康帶來不良影響，從而影響患者的康復(fù)，降低了患者的滿意度[12-13]。研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者慢性疼痛發(fā)生率可高達(dá)31.61%，而術(shù)后持續(xù)疼痛可能導(dǎo)致患者主動鍛煉意識降低，不僅會影響康復(fù)治療的進(jìn)程，可能還會引起心血管系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的代謝異常，不利于患者的預(yù)后，因此良好的鎮(zhèn)痛是促進(jìn)患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)[14-15]。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能迅速緩解患者的臨床癥狀，但康復(fù)效果取決于患者的自我護(hù)理能力和康復(fù)治療依從性[16]。術(shù)后康復(fù)鍛煉與患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有著緊密聯(lián)系，康復(fù)治療依從性越高，患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)得越快[17]。雖然目前已有研究證實(shí)賦權(quán)教育可使高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者主動參與決策，增強(qiáng)患者的自我接納感和自我決策感，從而使患者產(chǎn)生健康的行為[18-19]。但現(xiàn)行的賦權(quán)教育未針對患者的風(fēng)險隱患進(jìn)行全面評估后再落實(shí)，內(nèi)容缺乏針對性，加之疼痛等原因，患者可能由于康復(fù)治療依從性差或并發(fā)癥而影響康復(fù)治療效果。本研究旨在根據(jù)高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的風(fēng)險隱患情況，對患者實(shí)施賦權(quán)教育，以進(jìn)一步提升康復(fù)治療效果。本文研究結(jié)果顯示，入院時，兩組患者自我護(hù)理能力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院時及出院后3個月，兩組患者自我護(hù)理能力均高于入院時，且觀察組自我護(hù)理能力得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組康復(fù)治療依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過主動風(fēng)險管理提前全方位評估患者的風(fēng)險隱患，同時根據(jù)患者的情況針對性地分階段給予賦權(quán)教育干預(yù)，更能滿足患者不同階段的康復(fù)治療需求，既明確了患者疾病自我管理的責(zé)任，讓患者進(jìn)行選擇，變被動為主動，也充分調(diào)動了患者的主觀能動性，提升患者的自我護(hù)理能力。另外患者康復(fù)治療過程中，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的情況實(shí)施調(diào)整計(jì)劃，且引導(dǎo)家屬積極參與到患者的康復(fù)治療中，使家屬也熟練掌握康復(fù)治療內(nèi)容，并通過家屬督促或協(xié)助的方式提升患者的依從性。

由于高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者自身合并癥較多，且身體機(jī)能的下降，使并發(fā)癥的發(fā)生率升高，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)[20]。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對患者的康復(fù)治療效果有著顯著的作用[21]。有研究指出，通過主動風(fēng)險管理可降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)[3]。僅通過實(shí)施主動風(fēng)險管理雖能提高患者的安全性，但不能充分調(diào)動患者及家屬的自我健康效能。本研究基于健康賦權(quán)教育的主動風(fēng)險管理，既注重患者的安全管理也關(guān)注患者及家屬的健康潛能。本文研究結(jié)果顯示，觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在出院時及出院后3個月觀察組髖關(guān)節(jié)功能得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明通過主動風(fēng)險評估加賦權(quán)教育干預(yù)，有效降低了高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者并發(fā)癥的發(fā)生率，確保了髖關(guān)節(jié)恢復(fù)的效果。主動風(fēng)險管理通過多視角、多方位及多途徑對患者的護(hù)理安全進(jìn)行評估，對存在的安全隱患早期進(jìn)行干預(yù)治療；針對護(hù)理效果進(jìn)行再評估調(diào)整，從而降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)康復(fù)治療的效果。常規(guī)健康教育內(nèi)容雖較全面，但患者僅僅是被動接受，自我管理意識不足，不能充分發(fā)揮其主觀能動性，達(dá)不到預(yù)期效果。而賦權(quán)教育幫助患者樹立信心，更加增強(qiáng)患者自我管理責(zé)任感。另外，家屬的支持和參與，幫助患者有效理解康復(fù)知識及鍛煉，更有效地確保康復(fù)治療的效果。

綜上所述，對高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施基于賦權(quán)教育的主動風(fēng)險管理，有利于提高患者的自我護(hù)理能力和康復(fù)治療依從性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，值得臨床護(hù)理應(yīng)用。但是本研究存在一定的不足之處，如研究樣本量較少，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的偏頗，在日后研究中需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究，以提高結(jié)果的可信性。