趙婧芳，游 晶

（1.昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院感染性疾病與肝病科，云南 昆明 650032；2.云南省第三人民醫(yī)院感染性疾病科，云南 昆明650011）

人類腸道中的細菌種類有500～11 500 種，數(shù)量超過100 萬億［1］，形成了復雜多樣的腸道菌群。人類腸道菌群主要由厚壁菌門、擬桿菌門、放線菌門和變形菌門組成［2］。根據(jù)其對人體的影響，大致可分為有益菌、有害菌和中性菌三大類，與人體代謝、免疫、老化以及疾病發(fā)生等方面息息相關(guān)。腸道內(nèi)的菌群，一方面為腸上皮細胞提供活動的能量、參與維生素的合成和膽汁鹽的代謝；另一方面，通過相互間生存空間的競爭，使腸黏膜免疫功能激活，從而阻止病原體的入侵，幫助人體完成營養(yǎng)、免疫、代謝等一系列生理功能。腸道菌群失調(diào)是指，由于某種原因，腸道內(nèi)正常菌群之間的平衡被打破，發(fā)生定位轉(zhuǎn)移、比例失調(diào)、自身感染等［3］。

隨著宏基因組學、宏轉(zhuǎn)錄組學等技術(shù)的發(fā)展，特別是近年來“腸-肝軸”［4］概念的建立，人們對腸道菌群和肝臟疾病的關(guān)系有了新認識。肝臟除接收門靜脈回流的血液及腸道吸收的營養(yǎng)物質(zhì)外，還扮演防火墻角色，防止腸道內(nèi)的致病菌及代謝產(chǎn)物擴散到全身。腸道內(nèi)出現(xiàn)細菌過度生長、菌群種類變化、細菌易位等情況，會改變腸道的滲透性和免疫狀態(tài)，細菌及其產(chǎn)物更容易通過門靜脈進入肝臟，影響肝臟的正常生理功能，導致一系列肝臟疾病的發(fā)生、發(fā)展［5］。腸道菌群失調(diào)是自身免疫性肝病、酒精性肝病、代謝相關(guān)脂肪性肝病、病毒性肝炎、肝硬化及肝癌發(fā)生和發(fā)展的重要共同途徑。

目前，在肝臟相關(guān)疾病的診療中，多數(shù)臨床醫(yī)師對腸道菌群與肝臟疾病之間的相關(guān)性認識不足，對通過調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)來治療肝臟疾病的重視程度不夠。為幫助臨床醫(yī)師進一步認識腸道菌群與肝臟疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)系，本文梳理了近年來相關(guān)的主要文獻，概述了腸道菌群失調(diào)與肝臟疾病的關(guān)系以及調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)在肝臟疾病治療中的新進展，以期給臨床治療帶來新的參考。

1 腸道菌群與自身免疫性肝病

自身免疫性肝?。╝utoimmune liver disease，AILD）是人體的免疫系統(tǒng)攻擊自身的肝組織，引起肝組織損傷、肝功能異常并出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀的疾病。主要包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）、原發(fā)性膽汁性膽管炎（primary biliary cirrhosis，PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）等［6］。目前AILD 的病因尚不明確，患者的診治很有挑戰(zhàn)性。近年來，部分對AILD 的研究集中在腸道菌群與人體的相互作用上，大多數(shù) AILD 患者的腸道菌群的多樣性顯著下降，部分腸道細菌成分或代謝物能引發(fā)肝細胞自身免疫反應(yīng)，腸道菌群可能對AILD 的發(fā)生發(fā)展有重要影響［7］。

1.1 腸道菌群與AIH

AIH 是一種慢性特發(fā)性肝細胞免疫損傷綜合征，通常認為其發(fā)病機制與自身抗體有相關(guān)。我國學者Wei 等［8］研究發(fā)現(xiàn)，與健康對照組相比，AIH 患者克雷伯氏菌、鏈球菌和乳桿菌的數(shù)量增加，韋榮球菌尤為突出。然而，目前還沒有數(shù)據(jù)支持韋榮球菌屬和 AIH 之間的因果關(guān)系。一項埃及的研究也證實，AIH 患者的腸道菌群多樣性減少［9］，其中，乳酸桿菌、雙歧桿菌相對豐度特異性的下降，與AIH疾病活動性增加相關(guān)［10］。AIH 患者出現(xiàn)了腸道屏障受損和腸道菌群失調(diào)，誘發(fā)細菌易位和門靜脈內(nèi)毒素血癥，激活先天免疫受體，即Toll 樣受體，從而導致肝臟炎癥和組織破壞［11］，而且這些變化與疾病的嚴重程度有關(guān)。

在AIH 的治療方面，Zhang 等［12］報道，乳酸雙歧桿菌420 在緩解AIH 方面具有有益作用。Liang等［13］對AIH 模型小鼠的實驗研究表明，糞群移植顯著減輕了AIH 小鼠的肝損傷和細菌易位，改善了濾泡調(diào)節(jié)性T 細胞（TFR）與輔助性T 細胞（TFH）之間的不平衡，控制AIH 小鼠的肝炎進展。

上述研究表明，通過調(diào)節(jié)腸道菌群，有助于減輕AIH 患者的肝損傷。

1.2 腸道菌群與PBC

PBC 是肝內(nèi)小膽管漸進性破壞、炎癥反應(yīng)導致膽汁分泌障礙的一種慢性隱匿性疾病。PBC 患者肝功能不全、解毒能力下降，導致腸道菌群的失調(diào)，再通過“肝-腸軸”觸發(fā)肝臟的持續(xù)炎性反應(yīng)［14］。Lammert 等［15］發(fā)現(xiàn)腸道菌群與 PBC 的纖維化和肝硬化有關(guān)。Lv 等［16］對PBC 患者與健康人腸道菌群進行了基因測序分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PBC 患者的腸道菌群豐度與正常組相比發(fā)生了變化。早期PBC 患者的糞便微生物群已經(jīng)耗盡了潛在的有益細菌，如酸桿菌、擬桿菌、毛螺旋菌和瘤胃球菌。但是糞便中卻富含機會性致病細菌，如γ-變形桿菌、韋榮球菌，嗜血桿菌，假單胞菌，克雷伯氏菌、腸桿菌等細菌。證明了PBC 患者腸道菌群發(fā)生了改變。PBC 患者肝功能受損、解毒能力降低，導致腸道菌群的失調(diào)，再通過“肝-腸軸”誘發(fā)肝臟的持續(xù)炎性反應(yīng)［17］。

在PBC 的治療方面，目前用于治療PBC 的一線藥物是熊去氧膽酸，其主要作用機制可能包含對腸道菌群的重建作用。Tang 等［18］對60 例PBC 患者的觀察發(fā)現(xiàn)，克雷伯氏菌數(shù)量和血清膽紅素水平呈正相關(guān)，在熊去氧膽酸治療半年后，部分PBC 相關(guān)菌屬的豐度恢復正常。

上述研究都證實PBC 患者存在腸道菌群失調(diào)，可以通過熊去氧膽酸部分緩解，其他藥物能否調(diào)節(jié)腸道微生物以更有效治療PBC 有待新的探索。

1.3 腸道菌群與PSC

PSC 是一種以特發(fā)性肝內(nèi)外膽管炎癥和纖維化導致多灶性膽管狹窄為特征、慢性膽汁淤積病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的自身免疫性肝?。?9］，其發(fā)病機制在很大程度上仍然未知。約50 年前，人們就發(fā)現(xiàn)炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）和PSC有密切關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)約70% 的患者同時患有IBD，暗示了腸道炎癥和膽管炎癥的發(fā)病也許有共同因素［20］。Sabino 等［21］研究發(fā)現(xiàn)，PSC 患者與的腸道菌群特征是菌群多樣性減少，與健康對照組相比腸球菌屬、梭桿菌屬、乳桿菌屬和鏈球菌屬顯著過多，這種情況存在于伴有或不伴有IBD 的PSC 患者中，并且與IBD 和熊去氧膽酸治療無關(guān)。這與Ruhleman［22］的研究結(jié)果相吻合。說明腸道菌群失調(diào)在PSC 的發(fā)病機制中的可能相關(guān)。越來越多的證據(jù)表明堿性磷酸酶（ALP）水平降低與 PSC 預(yù)后的改善有關(guān)［23，24］，在Sabino 等［21］的研究中發(fā)現(xiàn)，腸球菌屬與血清 ALP 水平呈正相關(guān)，表明腸道菌群與疾病嚴重程度之間存在潛在聯(lián)系。

目前，在PSC 治療中，唯一證實有效的治療方法是肝移植。但近期有研究顯示［25］，熊去氧膽酸反應(yīng)充分者在治療后韋榮球菌屬豐度減少，而反應(yīng)欠佳的患者在熊去氧膽酸治療期間韋榮球菌屬增加。韋榮球菌與谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）強相關(guān)（P＜0.01）。這提示，針對腸道菌群中韋榮球菌的豐度表達，可能成為治療PSC 的又一研究方向。

2 腸道菌群與酒精性肝病

酒精性肝?。╝lcoholic liver disease，ALD）是長期大量飲酒導致的中毒性肝損傷。酗酒會引起腸道菌群失調(diào)：一是酒精會引起腸道運動障礙，可能導致腸道內(nèi)細菌增殖；二是酒精主要通過改變黏液的糖基化來誘導黏液侵蝕和潰瘍，造成酗酒者淺表和萎縮性胃炎的發(fā)生率高，出現(xiàn)胃液低氯酸或胃酸產(chǎn)生減少現(xiàn)象，導致小腸細菌過度生長（small intestinal bacterial overgrowth，SIBO）；三是腸道內(nèi)長期的酒精環(huán)境會破壞腸黏膜屏障的完整性，其通透性增加造成阻擋病原微生物侵入的功能喪失，容易引發(fā)細菌移位，導致腸道微生物產(chǎn)物脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）或內(nèi)毒素的血漿水平增加［26］；四是酒精濫用后，抗菌蛋白Reg3b 和Reg3g 分泌減少，影響免疫防疫機制，導致腸道菌群失調(diào)［27］。腸道菌群失調(diào)會加重肝臟損傷：一是腸道來源的內(nèi)毒素水平升高，導致腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)CD4+T 細胞、肝T 淋巴細胞和自然殺傷細胞增加，從而導致肝臟炎癥和損傷發(fā)生；二是過度生長的細菌還可以產(chǎn)生內(nèi)源性乙醇，破壞腸道屏障，最終導致肝臟炎癥［17］。有研究［28］發(fā)現(xiàn)，在長期酗酒患者的空腸中，擬桿菌屬、厚壁菌屬的豐度下降，特別是乳酸桿菌明顯降低，而變形桿菌屬的細菌增加。

在ALD 的治療方面，Peng 等［29］研究表明，酒精喂養(yǎng)小鼠模型中飽和長鏈脂肪酸合成減少，飽和的長鏈脂肪酸由共生乳酸桿菌代謝并促進其生長，使用益生元后可以增加共生乳桿菌屬的數(shù)量，穩(wěn)定腸道屏障并減少乙醇誘導的小鼠肝損傷，在膳食中補充補充飽和長鏈脂肪酸，可防止長期乙醇暴露后腸道微生物群組成的變化。研發(fā)使用腸道菌群衍生的飲食或藥劑，對治療酒精引起的肝病有較大的可行性和可推廣性。

3 腸道菌群與代謝性脂肪性肝病

代謝相關(guān)脂肪性肝病（metabolic-associated fatty liver disease，MAFLD）曾稱非酒精性脂肪性肝病，是指肝影像學或肝組織學檢查存在脂肪肝，同時伴有肥胖或超重、2 型糖尿病、代謝功能障礙這三條之一的肝?。?0］。是全球慢性肝病的主要原因，當前全球MAFLD 患病率升高，并呈現(xiàn)全球化和低齡化發(fā)展趨勢。

腸道菌群失調(diào)與MAFLD 的發(fā)病有密切相關(guān)［31］。飲食攝入和環(huán)境因素產(chǎn)生的信號會引起腸道菌群失調(diào)。腸道菌群的改變可以通過合成短鏈脂肪酸促進能量攝入；這些多余的能量在腸細胞中通過合成代謝轉(zhuǎn)化為游離脂肪酸。與此同時，產(chǎn)乙醇的細菌增加了這種代謝物的內(nèi)源性水平，從而導致黏液侵蝕和腸道通透性增加，導致細菌易位。細菌、相關(guān)抗原和游離脂肪酸通過門靜脈運輸?shù)礁闻K，在肝細胞中產(chǎn)生脂肪毒性，由于病原體相關(guān)的分子模式識別而發(fā)生炎癥，并最終產(chǎn)生免疫細胞募集。引起細胞凋亡和纖維化，從而導致MAFLD 惡化［32］。Le 等［33］實驗研究發(fā)現(xiàn)，正常小鼠體內(nèi)移植了建模成功的MAFLD 小鼠的腸道細菌后，正常小鼠也發(fā)生MAFLD，證實了腸道菌群與MAFLD 發(fā)病的關(guān)系。一項關(guān)于MAFLD 的薈萃分析顯示，MAFLD 患者的埃希氏菌、普氏菌和鏈球菌的水平升高，而糞球菌、糞桿菌和瘤胃球菌減少［34］。MAFLD 患者中富含的大腸埃希菌能夠合成乙醇，增加腸黏膜的通透性，誘導氧化應(yīng)激，促使MAFLD的發(fā)生。

目前對MAFLD 管理的干預(yù)措施側(cè)重于藥物管理，以控制血脂、血糖水平。多項基于動物的研究表明，益生菌的使用可以預(yù)防肝臟脂肪變性，改善脂肪性肝炎和纖維化［35，36］。這些保護作用背后的機制可能是減少肝脂質(zhì)積累，減少內(nèi)毒素血癥，通過調(diào)節(jié)炎癥因子，避免抗炎途徑的激活。臨床研究薈萃分析也表明，益生菌療法可降低MAFLD 患者的肝轉(zhuǎn)氨酶、總膽固醇、TNF-α，改善胰島素抵抗［37］。

4 腸道菌群與乙型病毒性肝炎

乙型病毒性肝炎是乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染導致的肝病。在HBV 感染向慢性乙型肝炎發(fā)展的過程中，腸道菌群有不同程度的變化。Lu 等［38］通過基因測序技術(shù)對HBV 感染者糞便中主要的菌群進行檢測發(fā)現(xiàn)，與健康對照組相比，無癥狀攜帶者、慢乙肝患者、失代償性HBV 肝硬化患者腸道內(nèi)雙歧桿菌、乳桿菌等有益腸道菌群數(shù)量下降，糞腸球菌、腸桿菌等有害腸道菌群數(shù)量增加，并且下降或增加的比例隨肝損傷的程度逐級變化，腸道菌落的多樣性顯著降低。HBV 可改變患者腸道內(nèi)菌落的組成結(jié)構(gòu)以及增加機會性致病菌的定植，并且這種腸道菌落的改變與慢性乙型肝炎的進展相關(guān)。Chou 等［39］對HBV 感染建模的小鼠進行血清學檢測后發(fā)現(xiàn)，腸道菌群成熟的成年小鼠能夠在短期內(nèi)清除HBV，但腸道菌群未成熟的幼年小鼠及用抗生素清除了腸道菌群的成年小鼠，在感染HBV后易發(fā)展為慢性感染。

調(diào)節(jié)腸道菌群對HBV 的治療有明顯輔助作用。研究證實，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合益生菌治療乙肝患者，可以提高腸球菌、雙歧桿菌和乳酸桿菌的相對含量以改善腸道菌群失調(diào)，降低血清內(nèi)毒素含量并減輕炎癥反應(yīng)，使患者的肝功能得到改善［40，41］。一項韓國的研究發(fā)現(xiàn)，青春雙歧桿菌的細胞提取物SPM0212 通過在轉(zhuǎn)錄水平抑制HBV 表面抗原（HBsAg ）基因的表達，將HBV 在 HepG2 細胞中的生長和HBsAg 的分泌限制了 50%［42］。糞菌移植治療乙肝是近年來研究的熱點。有小樣本研究表明，糞菌移植可以誘導HBeAg 陽性的慢性乙型肝炎患者體內(nèi)HBeAg 清除［43］。

5 腸道菌群與肝硬化

李蘭娟院士科研團隊［44］通過收集181 個肝硬化患者的糞便標本，用宏基因組學的研究方法進行腸道菌群測序及分析研究。其他相關(guān)研究也提示，腸桿菌數(shù)量與肝硬化密切相關(guān)。有研究顯示，隨著肝硬化的進展，變形桿菌屬、梭菌屬占比明顯升高，腸道菌群多樣性降低，證明肝硬化會造成腸道菌群的變化［45］。我國學者唐源淋等［46］研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者存在菌群失調(diào)，表現(xiàn)為腸桿菌、腸球菌、葡萄球菌、酵母的菌數(shù)量顯著增加，擬桿菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌和梭菌的數(shù)量顯著減少；腸桿菌數(shù)量與肝硬化嚴重程度及不良預(yù)后呈正相關(guān)，而病情及預(yù)后與乳酸桿菌、梭菌數(shù)量呈負相關(guān)。國外研究［47］也顯示，肝硬化患者SIBO 的發(fā)生率與Child-Pugh 分級密切相關(guān)，隨肝功能Child-Pugh 分級的增加，SIBO的發(fā)生率明顯上升。

調(diào)節(jié)腸道菌群可以治療肝硬化的并發(fā)癥已得到相關(guān)研究證實。目前，運用抗生素、益生菌等措施調(diào)節(jié)腸道菌群，是預(yù)防和治療失代償性肝硬化并發(fā)癥的常用方法，糞群移植療法是新興的治療方案。以常見并發(fā)癥肝性腦?。╤epatic encephalopathy，HE）、自發(fā)性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）為例：

HE 是各種肝病患者終末期的一種表現(xiàn)。研究證明肝硬化時腸道革蘭氏陰性腸桿菌明顯增多，產(chǎn)生尿素酶造成血氨升高，容易引發(fā)HE［48］。目前，HE 的治療尚無特效藥物，治療的原則是及時去除誘因、減少腸道毒性物質(zhì)的產(chǎn)生與吸收。調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)對肝硬化HE 防治有明顯的療效。張哲等［49］的一項薈萃分析表明，與單用乳果糖相比，益生菌聯(lián)合乳果糖治療HE 患者，可以更加有效地降低血氨和改善患者肝臟功能。Yu 等［50］研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化HE 患者使用利福昔明利福昔明，可以維持腸道菌群的整體組成和多樣性，降低高氨血癥。同時糞群移植療法也取得可喜進展，Bajaj 等［51］試驗發(fā)現(xiàn)，較傳統(tǒng)抗生素治療，采用糞群移植治療的HE 患者的認知功能明顯改善，住院率、病死率及感染發(fā)生率明顯降低。

SBP 是肝硬化失代償期患者的常見并發(fā)癥。有文獻報道，失代償期肝硬化患者在1 年內(nèi)SBP 的發(fā)病率約為 20%，SBP 后的短期死亡率約為 15%～40%［52］。

失代償期肝硬化患者存在腸道菌群失調(diào)，腸黏膜通透性增加、機體免疫力降低，引起腸道細菌易位，從而導致感染。有研究報道，酒精性肝硬化患者的腹水中，近50%含有細菌DNA，在測量的細菌中，發(fā)現(xiàn)了乳酸桿菌屬，衣原體和腸桿菌屬［53］。臨床實踐中，SBP 患者常應(yīng)用抗生素治療，達到抑制腸道菌群失調(diào)，有效降低復發(fā)率的目的。Logna等［54］對抗生素治療失代償期肝硬化患者SBP 進行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)大約75%的患者好轉(zhuǎn)，但是，哪種抗生素治療效果更好仍存在很大的不確定性。劉玉玲等［55］研究發(fā)現(xiàn)，較常規(guī)抗生素治療患者相比，應(yīng)用益生菌制劑治療肝硬化并發(fā)SBP 患者的腹水消退率率更高，TNF-α、CRP、PCT 等炎癥因子明顯下降。

6 腸道菌群與肝癌

肝 癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是 原 發(fā)于肝臟的惡性上皮細胞腫瘤，發(fā)病率、死亡率在全球居高不下。Lei 等［56］和Ren 等［57］研究發(fā)現(xiàn)，HCC患者腸道菌群以腸桿菌、乳酸菌等為主，與健康對照組相比，HCC 患者厚壁菌屬與擬桿菌屬的比例明顯下降。HCC 的發(fā)生有許多危險因素，包括病毒感染、酗酒、非酒精性脂肪肝、黃曲霉毒素等，會刺激腸道菌群失調(diào)并增加腸道通透性，同時引發(fā)內(nèi)毒素血癥，誘導肝星狀細胞合成前列腺素E2 PGE2，從而降低CD8 +淋巴細胞的抗腫瘤活性［58］。腸道細菌代謝物脂磷壁酸（LTA）和次級膽汁酸脫氧膽酸（DCA）可以增加肝星狀細胞中環(huán)氧合酶2（COX-2）和衰老相關(guān)分泌表型（SASP）的表達。COX-2 和SASP 的表達增加可以促進肝臟炎癥的發(fā)生，并上調(diào)生長調(diào)節(jié)的癌基因-α （Gro-α）的表達［59］。

調(diào)節(jié)腸道菌群有輔助治療HCC 的潛力。通過促進有益菌的生長，可產(chǎn)生抗炎代謝物來緩解HCC中的肝臟氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而減輕肝損傷。Li 等［60］研究發(fā)現(xiàn)，益生菌可以抑制HCC 小鼠模型中的腫瘤生長。在該模型中，小鼠皮下注射腫瘤細胞，并持續(xù)喂食含有Prohep 的新型益生菌飲食，與對照組（正常飲食）相比，喂食Prohep 的小鼠腫瘤的生長明顯受到抑制。腫瘤的大小和重量大約下降了40%，血管面積減少52%，血管芽減少54%。他們認為益生菌抑制了T 輔助因子17（Th17）細胞從腸道和外周血到腫瘤部位的募集，這導致促血管生成白介素（IL-17）的降低，最終抑制血管生成和腫瘤生長。

7 結(jié)語

近年來國內(nèi)外的研究表明，腸道菌群與肝臟疾病相互影響。調(diào)節(jié)腸道菌群的相對含量，有助于延緩肝臟疾病的發(fā)展，控制相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。研究已證實，通過使用抗生素、益生菌、糞群移植等措施或方法調(diào)節(jié)暢通菌群，對酒精性肝病、MAFLD 的治療有明顯的療效；對肝硬化并發(fā)癥HE 及SBP 有顯著的預(yù)防及治療作用；對自身免疫性肝病、HBV 及HCC 的療效還有待進一步證實。當然，作為新興的肝病治療方法，還需要通過更加嚴謹周密的實驗設(shè)計，多中心、大樣本的隨機對照臨床研究進行進一步驗證，發(fā)現(xiàn)具有價值生物標志物，尋找潛在的治療方向，對肝臟疾病進行有效防治。

作者貢獻度說明：

趙婧芳：第一作者，主要進行文獻檢索，文章的撰寫和文章修改；游晶：通訊作者，主要進行文章整體把控、文章內(nèi)容審校等。

本文不存在任何利益沖突關(guān)系。