季永志,蔣恩社

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是最常見的需要急性住院的胃腸道疾病,該病以局部和全身炎癥反應(yīng)為特征,具有不同的臨床病程[1]。依據(jù)亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)確定了3種急性胰腺炎嚴(yán)重程度:輕度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)、中度嚴(yán)重急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)和重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)[2]。急性胰腺炎的治療取決于疾病的嚴(yán)重程度。因此,決定是否給予營養(yǎng)支持(nutritional support,NS)對潛在嚴(yán)重急性胰腺炎病人非常重要,這些病人需要積極治療,包括營養(yǎng)干預(yù)。目前急性胰腺炎治療以內(nèi)科綜合治療為主,包括腹腔內(nèi)壓力監(jiān)測、液體復(fù)蘇、早期發(fā)現(xiàn)和治療感染及營養(yǎng)支持等[3]。約20%的病人發(fā)生中度或重度急性胰腺炎,伴有胰腺或胰周組織壞死或器官衰竭,死亡率為20%～40%[4]。但由于病人長期處于高分解代謝狀態(tài),禁食禁水加重營養(yǎng)的缺乏和不平衡,所以給予合理的營養(yǎng)支持已經(jīng)成為綜合治療的一部分[5]。

1 腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)雖可提供充足的營養(yǎng),但是長期禁食可使腸壁通透性增高,細(xì)菌移位,引起胰腺組織壞死后感染[6]。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)、美國胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)和英國指南建議輕度急性胰腺炎和不能經(jīng)口進(jìn)食的嚴(yán)重急性胰腺炎,腸外營養(yǎng)應(yīng)給予不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的病人[2]。腸外營養(yǎng)輸入管的護(hù)理對于避免感染和其他導(dǎo)管和導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥非常重要[7]。腸內(nèi)營養(yǎng)被推薦為預(yù)防嚴(yán)重急性胰腺炎感染性并發(fā)癥的首選營養(yǎng)方法,輕度急性胰腺炎通常不是營養(yǎng)狀況惡化的原因,因此不需要特定的營養(yǎng)干預(yù)。只要病人能夠耐受,就可以開始進(jìn)食[8-9]。但是從目前國內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用的現(xiàn)狀來看不容樂觀,從前期調(diào)研數(shù)據(jù)來看,國內(nèi)在中度重癥和重癥中應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的比例低于50%[4]。

2 腸內(nèi)營養(yǎng)的意義

提供營養(yǎng)是急性胰腺炎病人護(hù)理的一個(gè)重要特點(diǎn),多篇文獻(xiàn)表示與腸外營養(yǎng)相比,重癥急性胰腺炎病人進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)可降低全身感染、多器官衰竭、增加手術(shù)和死亡率[1,9-10]。中重度急性胰腺炎會(huì)引起強(qiáng)烈的全身炎癥反應(yīng),導(dǎo)致高分解代謝狀態(tài),增加熱量和營養(yǎng)需求,急性胰腺炎時(shí)腸道血流量減少可能導(dǎo)致腸黏膜損傷,腸通透性增加,這可能使細(xì)菌從腸腔轉(zhuǎn)移到門靜脈循環(huán)和腸系膜淋巴管,這可能導(dǎo)致器官衰竭、敗血癥以及胰腺和胰腺周圍壞死的繼發(fā)感染[9]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)(early enteral nutrition,EEN),除了發(fā)揮其營養(yǎng)作用之外,其非營養(yǎng)作用更為明顯和重要,比如改善胃腸道血液灌注,保護(hù)腸道黏膜,維護(hù)腸屏障功能,促進(jìn)腸蠕動(dòng)以及改善腸道菌群,減少細(xì)菌移位,從而降低發(fā)生感染壞死以及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[10-13]。在過去10年中,營養(yǎng)支持已成為治療中度和重度急性胰腺炎的關(guān)鍵因素。病人從入院時(shí)就表明需要特殊營養(yǎng)[8],早期營養(yǎng)尤其是腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充熱量的損失,增加內(nèi)臟血流量以保持腸黏膜的完整性,刺激腸動(dòng)力[14]。

3 腸內(nèi)營養(yǎng)管理

3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)

至少從1950年起,腸道休息也就是禁食水就成為護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)。然而,保持病人禁食需要延長住院時(shí)間或其他形式的營養(yǎng),這兩者都可能增加不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[15]。美國胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)最新指南建議在24～72 h內(nèi)開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)[2,12]。多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的分析表明,與延遲腸內(nèi)喂養(yǎng)(>24 h)或腸外營養(yǎng)相比,入院24 h內(nèi)開始腸內(nèi)喂養(yǎng)與多器官衰竭的減少相關(guān)。如果病人無法在72 h內(nèi)耐受口服飲食,則應(yīng)開始接受鼻腸內(nèi)營養(yǎng)。由于麻痹性腸梗阻、腸梗阻或其他原因而不能耐受腸內(nèi)喂養(yǎng)的病人應(yīng)在72 h內(nèi)開始腸外營養(yǎng)[14]。關(guān)于急性胰腺炎病人恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的最佳標(biāo)準(zhǔn)信息不足。重新開始經(jīng)口進(jìn)食的標(biāo)準(zhǔn)通常是沒有腹痛、惡心和嘔吐,恢復(fù)食欲和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正?；?包括血清淀粉酶和脂肪酶水平[8]。輕度胰腺炎病人的早期經(jīng)口攝取營養(yǎng)不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率。腸內(nèi)管飼對輕度胰腺炎病人沒有任何益處,這類病人可以在感覺到的情況下盡快恢復(fù)口服進(jìn)行早期的口服營養(yǎng)[2,16],輕度胰腺炎立即給予正常飲食是安全的,且可能利于康復(fù)[17-18]。

關(guān)于時(shí)間安排,先前的系統(tǒng)性研究表明,早期喂養(yǎng)(入院后48 h內(nèi))與住院時(shí)間縮短和潛在的感染并發(fā)癥降低有關(guān)[19],在危重癥病人中,早期營養(yǎng)最近被認(rèn)為是一種重要的治療干預(yù)措施,包括嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克病人,有證據(jù)建議他們在診斷后48 h內(nèi)口服或腸內(nèi)喂養(yǎng)[15]。為了明確最合適的啟動(dòng)時(shí)機(jī),目前有隨機(jī)對照試驗(yàn)和分析表示24 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)比24～72 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)獲益更多[20]。重度急性胰腺炎病人應(yīng)盡快開始腸內(nèi)營養(yǎng),因?yàn)槟c內(nèi)營養(yǎng)可以調(diào)節(jié)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),縮短病程,并改善病人的預(yù)后[21]。但就個(gè)體而言,腸內(nèi)營養(yǎng)的最佳時(shí)機(jī)需要依據(jù)病人個(gè)體的具體情況來確定,同時(shí)也需要更多的臨床研究來證實(shí)最合適腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)。

3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)方式選擇

急性胰腺炎的腸內(nèi)營養(yǎng)支持可通過鼻空腸管或鼻胃管提供。鼻空腸管放置是通過將導(dǎo)絲穿過內(nèi)鏡的工作通道進(jìn)入空腸來完成的,在該通道上放置飼管?？漳c開始于Treitz韌帶。鼻空腸管的遠(yuǎn)端必須放置在該韌帶之外的空腸中,以供喂食。使用熒光鏡檢查確認(rèn)空腸管的位置。這也可以放在床邊,但需要放射科醫(yī)生在透視指導(dǎo)下放置導(dǎo)管。通過繞過胃的鼻空腸管喂食營養(yǎng)物質(zhì)被認(rèn)為可以防止刺激胰腺分泌物,從而為發(fā)炎的胰腺提供休息。鼻胃管喂養(yǎng)是將鼻胃管的遠(yuǎn)端放入胃中,這是一個(gè)簡單的床邊手術(shù),既不需要專家檢查其性能,也不需要使用熒光鏡檢查位置[22-23]。然而,插入鼻空腸管需要技術(shù)專業(yè)知識和資源,這可能會(huì)延遲喂養(yǎng)的開始。鼻胃管在技術(shù)上比鼻空腸插管更容易插入,使用鼻胃管可以防止喂食延遲。

盡管鼻空腸管喂養(yǎng)最有助于減少胰腺分泌,但多項(xiàng)研究顯示,鼻胃或鼻十二指腸喂養(yǎng)在臨床上是等效的,簡單的管飼已經(jīng)取代了完全的腸外營養(yǎng)[10]。鼻胃管插管是一種基于病房的程序,不需要放射篩查或內(nèi)鏡放置等專業(yè)技術(shù),留置鼻空腸管則需要內(nèi)鏡放置等專業(yè)技術(shù),而且在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)鼻空腸管通常會(huì)移回到胃中[15]。鼻胃管喂養(yǎng)可以實(shí)現(xiàn)快速營養(yǎng)支持,因?yàn)樗苊饬伺c執(zhí)行特殊程序相關(guān)的延遲,同時(shí)鼻胃管通常比鼻腸管便宜,因此可以廣泛使用[23]。國內(nèi)的一項(xiàng)研究也表示鼻胃腸內(nèi)營養(yǎng)與鼻空腸內(nèi)營養(yǎng)的療效和安全性相當(dāng),更便于在基層醫(yī)院開展,且能減少病人的醫(yī)療費(fèi)用,其操作簡單[24]。但胃排空障礙或幽門梗阻病人應(yīng)使用鼻空腸管[12]。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)指南建議在需要腸內(nèi)營養(yǎng)的急性胰腺炎病人中通過鼻胃管進(jìn)行初始腸內(nèi)營養(yǎng)輸送,如果出現(xiàn)不耐受的情況,應(yīng)首選鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng),對于鼻胃管喂養(yǎng)不耐受病人,可改用鼻空腸管喂養(yǎng)作為替代選擇[25]。

3.3 營養(yǎng)物質(zhì)的選擇

有證據(jù)支持在輕度或中度重癥胰腺炎病人中安全地早期引入低脂飲食,而不采取逐步的方法(即先口服零脂肪,再口服固體飲食)。對于那些能夠耐受經(jīng)口進(jìn)食的病人,首選初始低脂固體飲食。對于在3～5 d內(nèi)不能耐受口服喂養(yǎng)的輕中度急性胰腺炎病人,應(yīng)考慮腸內(nèi)管喂養(yǎng)[26]。多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)表明,與最初的清液飲食相比,軟低脂、低殘留飲食可以提供更多的熱量,而不會(huì)惡化癥狀或降低服務(wù)水平[18,27]。已經(jīng)證實(shí),與短肽或全蛋白營養(yǎng)制劑相比,低脂飲食和軟食品對急性胰腺炎病人是安全的,氨基酸對住院死亡率、敗血癥發(fā)展、平均住院天數(shù)和平均總醫(yī)療費(fèi)用方面沒有顯著的優(yōu)勢[12]。

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑品種繁多,組分較復(fù)雜,但大致可分為要素型、非要素型、多聚物配方、免疫營養(yǎng)4類。要素型主要為單體物質(zhì),包括氨基酸或短肽、脂肪、葡萄糖、維生素及礦物質(zhì)的混合物,大多無需消化即可吸收。而非要素型國內(nèi)以整蛋白制劑為主,其以整蛋白或蛋白游離物為氮源,蛋白質(zhì)需經(jīng)胃腸道分解為氨基酸才能吸收[20]。目前有多項(xiàng)研究比較了要素型,半要素型和聚合物,發(fā)現(xiàn)這3種配方在喂養(yǎng)耐受性、死亡率或住院時(shí)長方面沒有差異,用于管飼的營養(yǎng)補(bǔ)充劑類型似乎對嚴(yán)重急性胰腺炎的結(jié)局沒有影響,建議使用更便宜的半要素營養(yǎng)制劑[16,28]。一項(xiàng)對近300例重度急性胰腺炎病人進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn),旨在通過使用腸內(nèi)益生菌制劑減少重度急性胰腺炎病人的感染并發(fā)癥。該研究比較了2種不同雙歧桿菌、3種不同乳桿菌、1種乳球菌與安慰劑的多項(xiàng)混合物。試驗(yàn)結(jié)果表明,接受益生菌治療的病人感染性并發(fā)癥的主要終點(diǎn)無顯著差異,死亡率增加2～3倍[29]。在更多的研究能夠?yàn)橐嫔o藥建立可參考依據(jù)之前,應(yīng)避免在急性胰腺炎中使用益生菌[28-29]。

4 護(hù)理與營養(yǎng)管理

4.1 營養(yǎng)篩查和評定工具

胰腺是維持良好營養(yǎng)狀態(tài)的重要器官,而這反過來又對其他器官系統(tǒng)的功能至關(guān)重要,因此胃腸道疾病病人營養(yǎng)不良的檢測和診斷至關(guān)重要?！秶駹I養(yǎng)計(jì)劃(2017—2030年)》提出,開展臨床營養(yǎng)行動(dòng),建立、完善臨床營養(yǎng)工作制度,全面推進(jìn)臨床營養(yǎng)工作,推動(dòng)特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品和治療膳食的規(guī)范化應(yīng)用[30]。營養(yǎng)篩查是規(guī)范化營養(yǎng)支持療法步驟的第一步,營養(yǎng)篩查需要選擇合適的篩查工具。

目前多個(gè)指南認(rèn)為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)同時(shí)考慮到營養(yǎng)狀態(tài)的改變和疾病的嚴(yán)重程度,是值得推薦的篩查工具[31]。但是NRS 2002是針對住院病人,危重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分(NUTRIC)量表是針對重癥病人開發(fā)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表,在ICU及重癥急性胰腺炎病人中得到了廣泛應(yīng)用,與 NRS 2002量表相比,NUTRIC量表更適合重癥急性胰腺炎病人[32]。與不同研究中的參考方法相比,所有工具的診斷準(zhǔn)確率都很低,并且沒有一種工具對所有結(jié)果指標(biāo)都顯示出良好的預(yù)測有效性[33]。最近,全球主要臨床營養(yǎng)學(xué)會(huì)制定、批準(zhǔn)并推出了診斷營養(yǎng)不良的標(biāo)準(zhǔn)(global leadership initiative onmalnutrition criteria,GLIM),這一標(biāo)準(zhǔn)非常適合定義胃腸道疾病中的營養(yǎng)不良,有望提供全球統(tǒng)一的營養(yǎng)不良診斷概念,但該方法需要在進(jìn)一步的研究中得到驗(yàn)證,以便為待定的定期更新提供數(shù)據(jù)[34]。多年來,人們對如何定義營養(yǎng)不良缺乏共識,因此,我們的建議是不要完全依賴一個(gè)工具來篩查或評估病人的營養(yǎng)狀況,還需依據(jù)臨床判斷針對不同人群的病人使用不同的工具。

4.2 護(hù)士的營養(yǎng)護(hù)理能力

臨床護(hù)士營養(yǎng)護(hù)理能力指臨床護(hù)理工作中為有效改善病人營養(yǎng)狀況和促進(jìn)病人健康,護(hù)士對其進(jìn)行準(zhǔn)確的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、膳食評估和營養(yǎng)評價(jià),正確給予膳食指導(dǎo)和營養(yǎng)支持所需的綜合能力[35]。幫助病人改善營養(yǎng)攝入的護(hù)理營養(yǎng)計(jì)劃的重要內(nèi)容包括反復(fù)評估營養(yǎng)狀況,營養(yǎng)狀況的監(jiān)督,監(jiān)測營養(yǎng)攝入[36]?！盃I養(yǎng)支持護(hù)理”在60年代中期隨著腸外營養(yǎng)的出現(xiàn)而發(fā)展,國外的營養(yǎng)支持護(hù)士不是病人營養(yǎng)護(hù)理的臨時(shí)助理,而是一名健康護(hù)理專業(yè)人士,專注于營養(yǎng)護(hù)理的各個(gè)方面。因此,營養(yǎng)支持護(hù)士不受單個(gè)科室的約束,可以代表所有科室和門診部工作[37]。我國朱心怡等[35]制定了臨床護(hù)士營養(yǎng)護(hù)理能力量表,分別從營養(yǎng)專業(yè)知識、臨床營養(yǎng)評估能力、營養(yǎng)健康教育能力、營養(yǎng)支持護(hù)理能力、營養(yǎng)護(hù)理相關(guān)素質(zhì)5個(gè)維度評價(jià)護(hù)士的營養(yǎng)能力。但是該量表調(diào)查對象局限,自評式量表可能存在部分護(hù)士自我評價(jià)過高的情況。我國王金寧等[38]對三級甲等綜合醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行相關(guān)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)態(tài)度水平優(yōu)秀,但營養(yǎng)知識掌握程度和營養(yǎng)護(hù)理行為水平有待提高,應(yīng)根據(jù)其營養(yǎng)知識、態(tài)度和行為的影響因素來制訂合理、科學(xué)、可行的營養(yǎng)培訓(xùn)課程,以提高護(hù)士的營養(yǎng)知信行水平。急性胰腺炎病人的營養(yǎng)管理涉及多學(xué)科的共同管理,這對臨床護(hù)士的營養(yǎng)能力也提出了更高的要求。

5 小結(jié)

營養(yǎng)管理在急性胰腺炎病人的治療護(hù)理起著重要作用,其不僅關(guān)系到疾病本身,更對病人的預(yù)后產(chǎn)生重要的影響。目前“胃腸激活”理論已得到共識,相關(guān)研究已為急性胰腺炎營養(yǎng)管理理念和實(shí)踐帶來了革命性的變化,但是臨床也應(yīng)正確看待這些理論和證據(jù),需要以病人為中心的全面看待。目前業(yè)內(nèi)對于腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)機(jī)選擇尚無定論,一些學(xué)者認(rèn)為入院24 h內(nèi)進(jìn)行較為適宜,有學(xué)者則認(rèn)為在入院24～72 h內(nèi)進(jìn)行更有優(yōu)勢。也有學(xué)者認(rèn)為在48 h內(nèi)選擇腸內(nèi)營養(yǎng),能更好地保護(hù)病人的腸黏膜屏障,促進(jìn)腸上皮細(xì)胞再生,減少細(xì)菌移位,提高免疫力,需要更多高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)提供精確的標(biāo)準(zhǔn)。目前腸內(nèi)營養(yǎng)供給方式多數(shù)指南共識認(rèn)為鼻胃腸管和鼻空腸管的效果區(qū)別不大,推薦使用方便快捷的鼻胃腸管,但胃排空障礙或幽門梗阻病人應(yīng)使用鼻空腸管。對于營養(yǎng)制劑的選擇沒有統(tǒng)一的答案,目前有多項(xiàng)研究認(rèn)為要素型,半要素型和聚合物效果差別不大,但是對于益生菌的使用需要謹(jǐn)慎,還需綜合考慮病人的狀態(tài)、疾病的性質(zhì)以及營養(yǎng)制劑的優(yōu)勢,采取個(gè)體化的營養(yǎng)支持方案,精確計(jì)算營養(yǎng)支持的量和持續(xù)時(shí)間,以期達(dá)到最佳治療效果。急性胰腺炎病情復(fù)雜,分多個(gè)治療階段,不能僅靠單個(gè)科室完成治療,這就需要多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)作,以期為病人提供更好的治療和護(hù)理。