楊思齊，王鈺涵，趙晰，王耀光

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，天津 300381；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

近年來(lái)，中國(guó)糖尿病患病率逐年升高，1 項(xiàng)橫截面研究顯示，2015～2017 年中國(guó)18 歲及以上人群的糖尿病患病率約為12.8%[1]。由糖尿病引起的并發(fā)癥糖尿病腎臟?。―KD）發(fā)病率也在顯著增加，約20%～40%的糖尿病患者合并DKD。在中國(guó)，從2011 年開(kāi)始，引發(fā)慢性腎臟?。–KD）的原因中DKD 所占比例逐年攀升，超過(guò)慢性腎小球腎炎成為CKD 的主要原因[2]。消渴病日久，“久病必瘀”，瘀水既是消渴病的重要病機(jī)之一，又是疾病發(fā)展的病理產(chǎn)物，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》等經(jīng)典中均有論述。文章基于古今文獻(xiàn)中“瘀水”的理論觀點(diǎn)，經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐[3]和基礎(chǔ)研究[4-5]，提出從“瘀水”論治糖尿病腎臟病，從生理、病理角度闡述消渴腎的發(fā)病機(jī)制、形成和治療，最后舉出典型病案，佐證該理論的臨床指導(dǎo)意義。

1 “瘀水”理論探討

1.1 血水同源 通過(guò)古今文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，“血水”理論發(fā)跡于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，正如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》載“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”，這是“血水同源”的理論開(kāi)端。

廣義的水，泛指人體內(nèi)一切津液。血和水，均來(lái)源于水谷精微的化生，是參與人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。血和水在正常的生理狀態(tài)下互濟(jì)互養(yǎng)，共同營(yíng)養(yǎng)全身，清代醫(yī)家張志聰注解《靈樞》“血乃中焦之汁，流溢于中以為精，奉心化赤而為血”，兩者通過(guò)滲入與滲出血脈而互相轉(zhuǎn)化，津水滲入脈中，合于營(yíng)氣化生血液，血于脈中釋出，在外化為津液，并行于脈中循行流注全身，共同發(fā)揮滋養(yǎng)濡潤(rùn)的功能?；凇把础钡拿芮嘘P(guān)系，在人體機(jī)能發(fā)生改變的病理狀態(tài)下，血和水互為病理因素，由此引出“血水同病”，其病理產(chǎn)物水濕、痰飲、瘀血亦同源，產(chǎn)生了“瘀水同病”“痰瘀互結(jié)”的理論。

1.2 瘀水同病 血水互結(jié)，日久成瘀。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即對(duì)血瘀有了深刻認(rèn)識(shí)，“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，水停致瘀成積。在《靈樞·水脹》中已經(jīng)初顯“瘀水同治”的基礎(chǔ)，黃帝曰“膚脹、鼓脹，可刺邪？”岐伯曰“先瀉其脹之血絡(luò)，后調(diào)其經(jīng)，刺去其血絡(luò)也?！倍鄶?shù)研究者認(rèn)為，去瘀陳莝是治療水腫病活血利水法的體現(xiàn)。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，水證兼見(jiàn)瘀證的治療方法還包括針刺、發(fā)汗、利小便等?！把　崩碚撛凇秱s病論》中完善，仲景以“血不利則為水”解釋婦人經(jīng)水不通，瘀血阻滯而發(fā)水腫的病機(jī)，可見(jiàn)瘀血既作為病理產(chǎn)物，又可作為病因，說(shuō)明了水腫病和瘀水的密切關(guān)系。楊士瀛創(chuàng)用活血利水法治療瘀血水腫，《仁齋直指方》中記載了集香湯、桑皮飲、防風(fēng)散均能瘀水同治，尤其是調(diào)榮飲治療瘀水留滯的水腫，四肢浮腫，皮肉間必有紅痕赤縷。張從正在《儒門(mén)事親》中指出，“陳莝去而腸胃潔，瘀癥盡而榮衛(wèi)昌”，在此理論指導(dǎo)下，用吐下法治療瘀水同病，以通經(jīng)散、舟車丸攻瘀逐水。《醫(yī)碥》論腫脹，“氣水血三者，病常相因，有先病血結(jié)而水蓄者”，血瘀閉阻經(jīng)脈，津液輸布障礙，不能循于常道而停積于體內(nèi)，發(fā)為水腫。至唐容川《血證論》，將“血水同病”理論引申至“瘀水同病”，云“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病兼水也”，又及“血積繼久，亦能化為痰水”。唐氏“瘀血化水”的學(xué)說(shuō)，前承仲景“血不利則為水”的先河，同時(shí)提出瘀血凝澀，阻滯氣機(jī)化水，水積日久甚可成痰的病機(jī)，啟發(fā)了后世醫(yī)家“活血化瘀利水”的治法[6]。

1.3 痰瘀互結(jié) 氣血津液同行脈中，“三焦不瀉，經(jīng)脈閉塞”，血運(yùn)不暢而成瘀，津液停聚而為痰，痰飲和瘀血均是津血不歸經(jīng)脈的病理產(chǎn)物?！把　?，病理產(chǎn)物留滯，出現(xiàn)“痰瘀互結(jié)”的病理變化，久則痰瘀膠結(jié)成“頑痰”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中治療血枯的經(jīng)典方劑四烏賊骨一蘆茹丸初步體現(xiàn)了“痰瘀同治”的理論。仲景在《傷寒雜病論》中對(duì)痰瘀提出了頗多見(jiàn)解，首先創(chuàng)造了“痰飲”“瘀血”的病名，并對(duì)分類、發(fā)病機(jī)制、證治進(jìn)行了詳細(xì)論述，指導(dǎo)了水液代謝疾病的中醫(yī)臨床治療；其次在辨證論治體系的基礎(chǔ)上，以“痰瘀互結(jié)”理論解析了狂證、中風(fēng)、黃疸、肺癰、胸痹、婦人雜病等疾病的發(fā)病機(jī)制；在《金匱要略》中，以“痰瘀同治”為治則的方藥包括大黃蟄蟲(chóng)丸、旋覆花湯、鱉甲煎丸、當(dāng)歸芍藥散、大黃牡丹湯、桂枝茯苓丸、侯氏黑散、瓜蔞薤白半夏湯、大黃甘遂湯、桃核承氣湯等，現(xiàn)代臨床仍驗(yàn)之有效[7-9]。唐容川認(rèn)為“血積既久，亦能化為痰水”，描述了從“瘀血”到“痰滯”的病理過(guò)程。“痰瘀互結(jié)”體現(xiàn)的是“瘀血”“痰濁”等內(nèi)生的病理產(chǎn)物，在演變過(guò)程中加重病情，而成本虛標(biāo)實(shí)之證。

1.4 “瘀水”臨床證候 根據(jù)《金匱要略》各方證篇章，可以得出“瘀水”臨床證候特點(diǎn)包括肌膚甲錯(cuò)、兩目暗黑、唇痿舌青、但欲漱水不欲咽、胸脅疼痛或胸背痛、或胸痛徹背、胸滿氣促、或有血性胸水、胸中及胃脘痞塞、胸脅痞悶不舒、甚則脹痛、刺痛、喜捶打胸部、喜熱飲、腹?jié)M痛、肢體厥冷、嘔吐、腹中冷痛、腸鳴轆轆、脅下氣逆上沖心胸、咳嗽氣喘、咳唾痰涎、憋脹、咳逆倚息不能平臥、氣短、咯吐痰涎、羸瘦、腹?jié)M不能食、口渴、口燥、但欲漱水不欲咽、小便難或少、唇舌青紫或暗紅，心下或臍下悸動(dòng)、脈沉伏或澀或關(guān)脈弦。

1.5 《金匱要略》中“瘀水”的治療 在《金匱要略》中，張仲景除了擅用本草類藥物如桂枝溫通經(jīng)脈、枳實(shí)破氣散結(jié)、茜草、赤芍、川芎等活血化瘀外，還常用礦物藥如芒硝、硝石軟堅(jiān)散結(jié)，蟲(chóng)類藥如鱉甲、虻蟲(chóng)、水蛭等搜剔通絡(luò)，或加用酒加強(qiáng)溫通經(jīng)脈的功效，以達(dá)到祛除“瘀水”的目的[10]。通過(guò)總結(jié)經(jīng)方，以條文中“瘀水”癥狀的輕重程度分類，輕劑適用于瘀水初結(jié)，病情輕淺者，平劑適用于瘀水互結(jié)阻滯氣機(jī)，痰瘀不深者，重劑適用于久病入絡(luò)，病情急重者，為經(jīng)方治療“瘀水”疾病提供了依據(jù)。

1.5.1 輕劑 蒲灰散、赤小豆當(dāng)歸散清熱化瘀利水，主治下焦?jié)駸峒骛鲅?。?duì)于濕熱瘀結(jié)，膀胱氣化不行所致的小便不利，《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》云：“小便不利，蒲灰散主之。”蒲灰散臨床可以治療瘀血濕熱結(jié)于下焦之排尿障礙。赤小豆亦通利小便，令濕熱從小便出，但清熱利濕恐傷陰，當(dāng)歸引藥入陰血分，能散能行。兩方藥味簡(jiǎn)單，但用藥得當(dāng)，收效甚良。

1.5.2 平劑 真武湯主治脾腎陽(yáng)虛證，制附子溫陽(yáng)利水散濕，溫腎中陽(yáng)使水有所主，芍藥活血化瘀，亦制約附子的燥熱，白術(shù)、茯苓健脾利水，燥脾濕使水有所制，生姜溫經(jīng)通脈。桂枝茯苓丸方增桂枝、牡丹皮、桃仁，加強(qiáng)了通經(jīng)活絡(luò)的功效，化瘀消癥、活血利水，主治婦女瘀水阻滯胞宮病。癥病瘀積既久，必然阻遏氣機(jī)，妨礙津液代謝，亦可繼發(fā)水濕停聚。

1.5.3 重劑 抵當(dāng)湯、大黃蟄蟲(chóng)丸方中均有水蛭、虻蟲(chóng)破血逐瘀，抵當(dāng)湯主治太陽(yáng)蓄水重癥的“新有瘀血”或陽(yáng)明蓄水的“久病必瘀”，大黃蟄蟲(chóng)丸制成丸劑，竣藥緩攻，主治虛勞兼“肌膚甲錯(cuò)”的內(nèi)有干血。桃核承氣湯瀉熱逐瘀利水，主治下焦蓄血證?；凇爱惒⊥巍钡姆▌t，張仲景“桂枝茯苓丸”“桃核承氣湯”“大黃蜇蟲(chóng)丸”等方劑亦可應(yīng)用于糖尿病腎臟病的治療，從“瘀水”的角度出發(fā)，治病于未發(fā)，“血不利”導(dǎo)致水腫，瘀水互結(jié)血水相互轉(zhuǎn)化。在臨床上可根據(jù)病發(fā)急緩、證候輕重，分別采用輕劑、平劑、重劑活血通絡(luò)利水，在不同階段截?cái)嗵悄虿∧I臟病的病程發(fā)展。

2 基于“瘀水”理論探討糖尿病腎臟病病機(jī)

2.1 發(fā)病機(jī)制 糖尿病腎臟病以細(xì)胞外基質(zhì)增多、基底膜增厚、系膜基質(zhì)擴(kuò)張、結(jié)節(jié)性腎小球硬化和小動(dòng)脈玻璃樣變?yōu)橹饕M織病理學(xué)模式[7]。其發(fā)病機(jī)制主要是胰島素抵抗導(dǎo)致的高血糖和脂質(zhì)代謝異常，在持續(xù)高血糖作用下，細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的激活引起腎小球內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變，呈現(xiàn)高濾過(guò)、高灌注狀態(tài)[11]；同時(shí)，血管活性物質(zhì)代謝異常，激活內(nèi)源性凝血途徑，造成血管內(nèi)皮損傷，血管壁增厚，血管腔狹窄，導(dǎo)致微血栓形成，甚至出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化[12]，這里從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度闡釋了糖尿病腎臟病普遍存在瘀血狀態(tài)的原因。糖尿病腎臟病“瘀水”的病理過(guò)程與病機(jī)相一致：1）血瘀于脈中，瘀阻血脈，影響氣血運(yùn)行，津液滲于脈外，積而為水。2）血瘀于脈外，瘀血阻于臟腑組織各處，雖然全身脈運(yùn)大致正常，但瘀血干擾相關(guān)臟腑如腎臟的水液代謝。3）氣為血之帥，瘀血內(nèi)阻，氣機(jī)運(yùn)行不暢，水濕停留，經(jīng)脈不暢，影響血行而致血水互結(jié)，腎絡(luò)瘀阻，病情纏綿，日久出現(xiàn)腎臟纖維化，腎功能衰退，出現(xiàn)水腫。水液停聚，血行不暢，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，加重臟腑功能調(diào)節(jié)障礙，形成血病及水、水病及血的惡性循環(huán)，增加病情的復(fù)雜性。

2.2 病變階段

2.2.1 早期—蛋白尿 DKD 由糖尿病發(fā)展而來(lái)，陰津虧損、郁熱耗氣傷陰貫穿糖尿病病程始終，陰虛燥熱是糖尿病的本質(zhì)[13]。飲食、外感邪毒、五志過(guò)極、勞倦內(nèi)傷化生的內(nèi)熱，耗氣傷陰致氣陰兩虛，氣虛則氣不行血，陰虛則血行不暢，運(yùn)血無(wú)力，津枯血滯，瘀阻腎絡(luò)，腎封藏失司，精微物質(zhì)外泄出現(xiàn)尿糖、蛋白尿，即消渴腎早期。根據(jù)“微型癥瘕”學(xué)說(shuō)，戴京璋等[14]認(rèn)為瘀血在消渴腎病程中貫穿始終，早期聚散有時(shí)，晚期則固定不移，在早期階段以“血滯”為主。吳深濤教授[15]認(rèn)為血中升高的葡萄糖、脂質(zhì)是體內(nèi)瘀滯的濁邪，不能及時(shí)代謝而與血相搏結(jié)生成血濁，血濁進(jìn)一步蘊(yùn)熱或化熱耗氣傷津，釀生毒邪，“尿中泡沫較多，淋于地板上的尿黏腳，苔多膩濁”等指征表現(xiàn)了血濁內(nèi)瘀是消渴腎早期的啟動(dòng)因素。臨床表現(xiàn)多見(jiàn)身體困重乏力，多汗，口苦而黏，尿濁多沫、尿液黏稠，大便干燥，舌淡暗，苔黃膩。

2.2.2 中期—水腫 《素問(wèn)·奇病論》論有病口甘者：“此五氣之溢也，名曰脾癉……肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！薄鹅`樞》云：“腎脆則善病消癉?！庇纱丝梢?jiàn)脾腎與消渴病關(guān)系密切。隨著病情進(jìn)展，氣虛日久，溫煦功能減弱，出現(xiàn)畏寒、肢冷、腰背冷痛的表現(xiàn)發(fā)展至陽(yáng)虛。脾腎陽(yáng)虛，脾失健運(yùn)，腎失氣化，氣不化水，痰飲、水濕內(nèi)生，水濕泛溢肌膚，發(fā)為水腫。故消渴腎中期水腫的本質(zhì)是脾腎陽(yáng)虛[16]。陽(yáng)氣虛，推動(dòng)血液運(yùn)行的功能減弱，陽(yáng)虛經(jīng)脈失溫，血得寒則凝，進(jìn)一步加重了瘀血。臨床表現(xiàn)多見(jiàn)神疲乏力加重，腰背酸痛，畏寒肢冷，雙下肢水腫，按之凹陷難復(fù)，大便溏，小便量少，舌紫暗，舌面有瘀斑。

2.2.3 晚期—腎衰竭 消渴腎病變晚期，腎絡(luò)瘀阻，腎絡(luò)的損傷逐漸由氣分發(fā)展至血分，腎小球?yàn)V過(guò)功能的下降也發(fā)展至腎實(shí)質(zhì)的損傷，腎陽(yáng)衰敗，氣血陰陽(yáng)俱虛，發(fā)展至腎功能衰竭?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首次提出“久病治血絡(luò)”，清代葉天士正式建立了“初病在氣，久病入絡(luò)”和“絡(luò)病以瘀為要”的理論依據(jù)。南征教授[17]提出“毒損腎絡(luò)”病機(jī)新理論和消渴腎衰的新病名，在濁邪的基礎(chǔ)上，瘀血和痰飲進(jìn)一步加重，各種代謝產(chǎn)物不能及時(shí)排出，形成濁毒痰瘀的復(fù)合物（肌酐、尿素氮、多肽等）。劉玉寧教授[18]強(qiáng)調(diào)腎小球疾病本質(zhì)是腎絡(luò)病，至終末期腎臟病，病久者“邪正混居其間”，痰濁瘀血阻滯腎絡(luò)，息以成積。從絡(luò)病理論來(lái)看，腎絡(luò)在生理上是腎臟的各種微小血管，是氣血津液滲灌的場(chǎng)所，腎臟通過(guò)血液流通發(fā)揮著濾過(guò)作用[19]。臨床表現(xiàn)見(jiàn)肌膚甲錯(cuò)、肢體麻木、面色晦暗，舌面有瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。

氣陰兩虛是消渴的本質(zhì)，而腎氣陰不足是消渴腎的關(guān)鍵因素。除此之外，“瘀水”貫穿糖尿病腎臟病的病程始終，腎氣陰不足，陰損及陽(yáng)，三焦氣化失司，血、水輸布失常，切記濕熱、痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物壅滯三焦，日久纏綿難愈，最終生成濁毒，發(fā)展為關(guān)格。

3 消糖尿病腎病的治療

瘀血日久，則發(fā)為水腫，若瘀血得除，則無(wú)以化水，從而阻斷水液停聚的途徑。故消渴腎的臨證時(shí)化瘀與利水并重，根據(jù)不同時(shí)期瘀、水的輕重不同，治療各有側(cè)重?；钛觯ńj(luò)利水的同時(shí)注重益氣養(yǎng)陰，溫腎化氣，并根據(jù)病情治以清熱化瘀利水、消瘀滲濕利水，涼血瀉熱逐瘀諸法。

3.1 分期論治“瘀血”在糖尿病腎臟病病程中分別以“津枯血滯、瘀血阻絡(luò)、毒損腎絡(luò)”不同病理形式存在，當(dāng)判斷疾病不同階段，治以“活血、化瘀、通絡(luò)”，根據(jù)瘀水的失調(diào)紊亂程度，分別施以輕劑、平劑、重劑使水去瘀除。

在糖尿病腎臟病早期，氣陰兩虛，氣病及血而為水，以蛋白尿?yàn)橹髡邞?yīng)用參芪地黃湯益氣養(yǎng)陰，川芎、牡丹皮、茯苓行氣活血利水，以水腫為主者應(yīng)用防己黃芪湯合赤小豆當(dāng)歸散，赤小豆、當(dāng)歸清熱化瘀利水；以小便不利為主者應(yīng)用蒲灰散涼血化瘀利水。以肺腎陰虛為主者合沙參麥冬湯，證見(jiàn)烘熱汗出，口舌干燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)；以脾腎氣虛為主者合參苓白術(shù)散，證見(jiàn)氣短乏力，納差，便溏，口渴引飲，舌胖邊有齒痕，脈細(xì)弱無(wú)力。

糖尿病腎臟病中晚期，脾腎陽(yáng)虛，浮腫日久，畏寒肢冷，大量蛋白尿，應(yīng)用真武湯合金匱腎氣丸溫腎化氣利水；心腎陽(yáng)衰，喘粗、夜間不能平臥、心悸氣短，應(yīng)用五苓散合葶藶大棗瀉肺湯消瘀滲濕利水；病理可見(jiàn)腎小球硬化或臨床表現(xiàn)可見(jiàn)腫處肌膚甲錯(cuò)、四肢末端麻木、刺痛、甚而胸痹心痛，舌質(zhì)紫暗，舌下絡(luò)脈青紫，脈沉細(xì)澀者，應(yīng)用桂枝茯苓丸破血散結(jié)消癥，桂枝溫通血脈，芍藥和營(yíng)調(diào)血，共通腎絡(luò)癥瘕，丹皮、桃仁活血化瘀、祛瘀生新，虻蟲(chóng)走竄通達(dá)，深入腎絡(luò)，使血府通利，津液不聚。

糖尿病腎臟病晚期（尿毒癥期），濁毒內(nèi)蘊(yùn)，患者面色多黧黑、皮膚紫暗甚至出現(xiàn)瘀斑，應(yīng)用桃核承氣湯涼血瀉熱逐瘀，大黃炭、蒲黃炭等炭類藥物吸附濁毒，土鱉蟲(chóng)、水蛭等蟲(chóng)類藥搜惕通絡(luò)，改善血液高凝狀態(tài)和微循環(huán)障礙，少腹硬滿者以抵當(dāng)湯易桃核承氣湯加強(qiáng)破血下瘀之功。

3.2 臨床常用藥對(duì)

3.2.1 益母草、澤蘭 益母草利水消腫，活血化瘀，尤宜用于水瘀互結(jié)的水腫。澤蘭為血中氣藥，血水兼顧，氣水同治，亦破血除癥，消水腫。體外實(shí)驗(yàn)表明，澤蘭水提取物能夠減少糖尿病腎病大鼠的蛋白尿，抑制大鼠系膜細(xì)胞轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）通路，減少大鼠系膜細(xì)胞腫瘤抑制因子（TβRⅡ）、細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分子（SMAD）2、P-SMAD2、SMAD4 的表達(dá)，抑制ERK1/2 的磷酸化[20]。益母草30 g，澤蘭10～15 g，兩者合用以加強(qiáng)活血化瘀利水的功效。

3.2.2 黃芪、水蛭 黃芪補(bǔ)氣固表，利尿消腫，養(yǎng)血生津。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析黃芪的多種有效成分，存在74 個(gè)靶標(biāo)從抗氧化、抗炎、促纖溶、改善腎臟病理等方面改善糖尿病腎臟病的發(fā)展[21]。水蛭作為蟲(chóng)類藥，搜風(fēng)通絡(luò)，剔除頑痰死血，能夠深達(dá)微血栓核心，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)。黃芪30～90 g，水蛭6～10 g，黃芪在減輕蛋白尿、水腫的同時(shí)，益氣養(yǎng)陰，防止水蛭攻伐太過(guò)。

3.2.3 酒大黃、桃仁大黃瀉下攻積，祛瘀生新。仲景用酒洗大黃，使其入血分而逐瘀。桃仁養(yǎng)血活血，通行血脈，酒大黃6～10 g，桃仁10～12 g，兩者均入血分，合用取桃核承氣湯之意，活血化瘀，利水瀉濁而不傷正。

4 典型病案

患者女性，71 歲，2021 年4 月16 日初診。發(fā)現(xiàn)腎功能異常2 年余。既往“2 型糖尿病”病史10 余年，目前口服“沙格列汀、格列喹酮”控制血糖，空腹血糖約8～11 mmol/L，高血壓病病史5 年，目前口服“非洛地平緩釋片、硝苯地平控釋片”控制血壓，血壓情況不詳。2021 年2 月21 日因雙下肢浮腫于天津市某醫(yī)院住院治療，查糖化血紅蛋白7.50%，空腹血糖12.5 mmol/L，血肌酐234 μmol/L，尿素氮14.38 mmol/L，白蛋白30.6 g/L，查24 h 尿蛋白定量7.516 g/24 h，眼底病變示雙眼點(diǎn)片狀出血，中心凹反光不清，考慮“慢性腎臟病4 期、2 型糖尿病性腎病、2 型糖尿病性視網(wǎng)膜病變、高血壓病3 級(jí)”，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)復(fù)查血肌酐202 μmol/L，24 h 尿蛋白定量3.12 g/24 h?，F(xiàn)癥見(jiàn)：雙下肢浮腫，腫處皮硬，肌膚甲錯(cuò)，四肢沉重、麻木，面色晦暗，視物模糊，偶頭暈、惡心欲嘔，口干渴，畏寒，腰酸痛，腹脹，大便難下，泡沫尿，納差，寐欠安，舌胖有齒痕，苔潤(rùn)水滑，脈沉細(xì)無(wú)力。中醫(yī)診斷：消渴腎，證型診斷：脾腎陽(yáng)虛，瘀水內(nèi)停。治法：健脾益腎，活血化瘀，泄?jié)峤舛?。組方：生黃芪40 g，炒白術(shù)20 g，鬼箭羽10 g，桃仁10 g，酒大黃10 g，水蛭10 g，地龍10 g，土茯苓30 g，茵陳10 g，五靈脂10 g，蒲黃炭10 g，川芎20 g，土鱉蟲(chóng)10 g，珍珠母20 g，炒酸棗仁10 g，雞血藤30 g。14 劑，水煎服，每日兩次。

患者服藥14 劑后，2 診復(fù)查24 h 尿蛋白定量：2.65 g/24 h，雙下肢浮腫、麻木感減輕，自覺(jué)惡心消失，大便通暢，腹不脹，仍有畏寒，不欲飲食，泡沫尿減少，舌淡苔白滑，脈沉細(xì)。治法：益氣利水，活血通絡(luò)。組方：生黃芪60 g，太子參10 g，水蛭6 g，地龍10 g，土鱉蟲(chóng)10 g，金櫻子20 g，芡實(shí)20 g，鬼箭羽10 g，蒼術(shù)20 g，丹參20 g，澤蘭20 g，川芎20 g，絞股藍(lán)20 g，焦山楂20 g，茜草20 g。14 劑，水煎服，每日2 次。

再服14 劑后，3 診自訴空腹血糖控制在7～9mmol/L，復(fù)查血肌酐187μmol/L，尿素氮9.38mmol/L，24 h 尿蛋白定量2.12 g/24h，白蛋白31.2 g/L，雙下肢浮腫、四肢沉重明顯減輕，畏寒減輕，納寐可，大便調(diào)，仍有泡沫尿，舌根部苔黃膩，脈沉弦。治法：益氣養(yǎng)陰，滋腎健脾。組方：生黃芪60 g，炒白術(shù)20 g，太子參10 g，玄參20 g，鬼箭羽10 g，丹參20 g，覆盆子10 g，沙苑子20 g，地龍10 g，土鱉蟲(chóng)10 g，萆薢20 g，石菖蒲10 g，澤瀉15 g，熟地黃10 g，山藥20 g，牡丹皮15 g。14 劑，水煎服，每日兩次。

4 診復(fù)查24 h 尿蛋白定量1.08 g/24 h，雙下肢不腫，尿中泡沫減少，未訴頭暈、四肢麻木、視物昏蒙等，稍感腰酸，納可，大便不干，舌淡苔白膩，脈沉細(xì)。中藥守上方加減繼服。

按語(yǔ)：患者糖尿病病史較久，血糖控制尚可，但出現(xiàn)了蛋白尿、血肌酐升高等腎功能減退的化驗(yàn)指標(biāo)，體現(xiàn)了“久病必瘀，血瘀發(fā)為水腫的特點(diǎn)”，辨病為消渴腎病。臨床表現(xiàn)為雙下肢浮腫、肌膚甲錯(cuò)、四肢沉重麻木、畏寒、乏力、視物模糊、腹脹、大便難下、泡沫尿等癥狀，辨證為脾腎陽(yáng)虛，瘀水內(nèi)停。病久氣虛，無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，致血行凝滯，脈道瘀阻，血不利則為水，故見(jiàn)下肢浮腫；脾氣虛弱，四肢失養(yǎng)，故見(jiàn)乏力；脾氣虛弱，清陽(yáng)不升，雙目失養(yǎng)，故見(jiàn)視物模糊；病久入腎，腎氣虛弱，腎失開(kāi)闔，不能固攝，故見(jiàn)泡沫尿等。濁毒內(nèi)犯，故見(jiàn)惡心欲嘔。治法為健脾益腎、活血化瘀、泄?jié)峤舛?。該病案水瘀互結(jié)較重，方中酒大黃、水蛭、桃仁、土鱉蟲(chóng)合為抵當(dāng)湯，地龍加強(qiáng)通經(jīng)活絡(luò)之功，瘀水并除，攻補(bǔ)兼施，使瘀消水瀉。生黃芪、酒大黃、茵陳、蒲黃炭、五靈脂、川芎合為茵陳失笑散通腑瀉濁，土茯苓加強(qiáng)利濕化濁之力。珍珠母、酸棗仁、雞血藤養(yǎng)血安神。2 診時(shí)仍將土鱉蟲(chóng)、地龍、水蛭蟲(chóng)類藥合用，推陳致新，血不利則為水，活血有助于利水，并加丹參、澤蘭、芡實(shí)、川芎、焦山楂等草本藥活血化瘀通絡(luò)。金櫻子合為水陸二仙丹，健脾固澀，益腎封藏，固澀丟失的精微物質(zhì)，蒼術(shù)、鬼箭羽、絞股藍(lán)身兼降糖之功來(lái)穩(wěn)定血糖。3 診患者下肢水腫明顯減退，乏力好轉(zhuǎn)，以參芪地黃湯健脾益氣，養(yǎng)陰滋腎，患者脾腎虧虛，濕熱、痰瘀尚存，酌加甘溫平劑覆盆子、沙苑子溫補(bǔ)脾陽(yáng)、腎陽(yáng)，改善腎的氣化和脾的運(yùn)化功能。萆薢、石菖蒲、澤瀉溫腎利濕、分清化濁。

5 小結(jié)

綜上所述，從經(jīng)典中的中醫(yī)理論引申到各種慢性疾病的臨床治療具有重要意義，將“瘀水”理論應(yīng)用于糖尿病腎臟病的治療，為中醫(yī)藥治療糖尿病腎臟病提供了新的思路。將《金匱要略》中治療“瘀水”的經(jīng)方分為輕劑、平劑、重劑，在糖尿病腎臟病的不同病變階段治以“活血、化瘀、通絡(luò)”，能夠拓展經(jīng)方的使用范圍，使處方用藥更為精準(zhǔn)。