李勝,梁麗金,袁衛(wèi)玲
(天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,天津 301617)
《素問·寶命全形論》言:“人生于地,懸命于天,天地合氣,命之曰人?!比梭w五臟氣機(jī)之運(yùn)轉(zhuǎn)、氣血津液之流行、經(jīng)脈真氣之周流皆秉天地陰陽(yáng)氣運(yùn)之變而動(dòng)?!端貑枴ぴ\要經(jīng)終論》云:“正月二月,天氣始方,地氣始發(fā)?!彼臅r(shí)當(dāng)中,春為陽(yáng)氣升發(fā)之季,陰氣漸消,陽(yáng)氣漸長(zhǎng),寒、熱、風(fēng)、濕諸氣順天地陰陽(yáng)而消長(zhǎng)退進(jìn)有節(jié),則陰平陽(yáng)秘而萬(wàn)物生升向榮。至春分,“陰陽(yáng)相半”“晝夜均而寒暑平”(《春秋繁露·陰陽(yáng)出入上下》),該時(shí)緊承初之氣末,居二之氣始,位于陰陽(yáng)參半之交。“氣交之分,人氣從之,萬(wàn)物由之”(《素問·六微旨大論》),若陰陽(yáng)進(jìn)退失和,交互不接,則人體氣機(jī)升降難避其害,病變應(yīng)此而生?!按荷撇△保ā端貑枴そ饏T真言論》),鼻鼽具有春季易感性[1],緣起肺主一身之氣,吐故納新,承天地之清氣,鼻者肺之官,主司氣之交換,氣運(yùn)失常之時(shí),嬌臟首為邪害,宣降失職,鼻道氣行不利,致鼻鼽妄作。肝應(yīng)春,主少陽(yáng)升發(fā)之氣,升者不足抑或太過,皆折肝肺氣機(jī)升降之衡,損鼻道寧息之本。本文基于春分氣運(yùn)變化之理,從“天人相應(yīng)”角度探討鼻鼽發(fā)病與論治,以期為臨床防治提供一定的理論參考。
春屬木,木由水而生,向火而化,故春為由冬轉(zhuǎn)夏之過渡,系水火陰陽(yáng)變動(dòng)之季。《素問·脈要精微論》言:“是故冬至四十五日,陽(yáng)氣微上,陰氣微下?!弊远潦?,一陽(yáng)初生,陽(yáng)氣由沉轉(zhuǎn)升[2]。立春伊始,地氣破土而上,天氣下布而迎,兩相交感,春日木氣于此升發(fā),氣溫趨升,日照漸增,然余寒未盡,亦見春寒料峭。迨到春分氣至,陰陽(yáng)相平,晝夜相等,恰是水火陰陽(yáng)消長(zhǎng)平衡的節(jié)點(diǎn)?!对铝钇呤蚣狻费裕骸肮蚀簽殛?yáng)中,而仲月之節(jié)為春分。正陰陽(yáng)適中,故晝夜無(wú)長(zhǎng)短云?!薄按骸闭?,言其源為水,終為火,陰消陽(yáng)長(zhǎng)也;“分”者,言其分而能聚,陰陽(yáng)不相離也。仲春之節(jié),氣溫快速回升,初之氣厥陰風(fēng)木末了,寒氣迅消,二之氣少陰君火恰至,熱氣漸升,陰消陽(yáng)長(zhǎng),水火相交,春木之氣正旺而展現(xiàn)一派和象,正所謂“至而至者和”(《素問·六微旨大論》)。
《素問·六節(jié)藏象論》言:“肝者……此為陽(yáng)中之少陽(yáng),通于春氣?!备嗡臼栊梗w陰而用陽(yáng),其氣旺于春。春分時(shí)節(jié),天地陰陽(yáng)平衡,人體陰陽(yáng)自和而氣機(jī)調(diào)暢,究其本源,乃肝肺之氣升降有序故也[3]?!案紊谧螅尾赜谟摇保ā端貑枴ご探摗罚?,春日肝肺之氣應(yīng)陽(yáng)長(zhǎng)之勢(shì)而升發(fā),但升中有降,肝肺協(xié)調(diào),左右升降持衡,則氣之出入暢而無(wú)恙。鼻為呼吸出入之門戶,肝肺應(yīng)天地氣運(yùn)變化而和,鼻之呼吸順暢,不致壅塞不通。肝主疏泄,肺主通調(diào)水道,肝肺相和則津液輸布有常,不致聚于鼻而成涕[4]。
《素問·六微旨大論》言:“應(yīng)則順,否則逆,逆則變生,變生則病?!睔膺\(yùn)變化反常,太過不及皆可成害,引起天地陰陽(yáng)之氣的劇烈變化,進(jìn)而影響人體臟腑氣機(jī)的正常運(yùn)行。春分氣處初之氣與二之氣交接,寒消熱長(zhǎng),風(fēng)盛濕氳,若氣運(yùn)交接失和,陰陽(yáng)驟消驟長(zhǎng),則諸氣太過皆成淫邪,傷及臟腑氣機(jī)與津液輸布。肺為嬌臟,最易受邪,肝者應(yīng)春,難逃其害。肝肺升降失常,鼻竅呼吸受累而見鼻塞、鼻癢、噴嚏;津液布散無(wú)序,留于鼻竅而成涕。
2.1 寒守不退,來(lái)氣不及 《素問·氣交變大論》云:“歲火不及,寒乃大行,長(zhǎng)政不用,物榮而下,凝慘而甚,則陽(yáng)氣不化。”又云:“歲水太過,寒氣流行,邪害心火?!睔q水太過或歲火不及之年,冬日寒氣冰凍天地,春日陽(yáng)氣漸升但難消余寒。春分時(shí)節(jié),初之氣厥陰風(fēng)木已盡,但寒氣不消,陰氣獨(dú)勝,二之氣少陰君火則“至而不至”(《素問·六微旨大論》),仲春當(dāng)暖不暖,余寒伺機(jī)侵襲,氣溫忽降,稱之“倒春寒”。此刻陽(yáng)氣欲發(fā)難發(fā),發(fā)而為寒所截,故此成害?!峨y經(jīng)·四十九難》指出:“形寒飲冷則傷肺。”寒氣流行,侵犯人體皮毛鼻竅,阻遏肺衛(wèi)陽(yáng)氣,皮毛被寒邪郁閉,陽(yáng)氣無(wú)從宣泄,故越上而出為噴嚏。肺失宣降之職,上擾鼻竅,或清竅不通或噴氣作嚏,故《諸病源候論·鼻病諸侯》云:“肺臟為風(fēng)冷所乘,則鼻氣不和,津液壅塞。”火氣不至,風(fēng)寒相裹,春木之氣滯而難發(fā),肝之清陽(yáng)遏而不升,其疏泄之功失司,氣機(jī)不暢,津液因此輸布失常,又肝肺氣機(jī)升降相依,故常累肺治節(jié)之功,在上則見鼻塞、流清涕,是故《中藏經(jīng)·論肺臟虛實(shí)寒熱生死順逆脈證之法》云:“肺氣通于鼻,和則能知香臭矣,有寒則善咳,實(shí)則鼻流清涕。”
2.2 火令早行,來(lái)氣有余 《素問·五常政大論》言:“少陰司天,熱氣下臨,肺氣上從,白起金用,草木眚,喘嘔寒熱,嚏鼽衄鼻窒?!鄙訇幩咎熘?,在春分氣交變之際,寒氣早早退去,二之氣少陰君火“未至而至”(《素問·六微旨大論》),火熱之氣漸旺,春日木氣獨(dú)亢,同樣易致鼻鼽。此時(shí)寒象難覓但熱象遍見,氣溫浮升,草木過榮,木氣妄動(dòng)。人體陽(yáng)氣應(yīng)天地氣運(yùn)變化而升發(fā)太過,升而無(wú)制,人體之氣的運(yùn)行也易逆而成害。春分本應(yīng)陰陽(yáng)相平,陽(yáng)氣由升轉(zhuǎn)浮,合“木德周行,陽(yáng)舒陰布”(《素問·五常政大論》)之運(yùn),但如今陰不能制陽(yáng),寒氣盡消而火令早行,木之象空留其“直”而失其“曲”,肝氣易升發(fā)過度而致肺氣肅降不及,木旺侮金,肺之宣降難復(fù)其常。熱氣循經(jīng)上犯鼻竅,鼻腔失于潤(rùn)養(yǎng)可見鼻燥、鼻癢。陽(yáng)氣驟浮,木氣升發(fā)無(wú)度,春日主氣風(fēng)勝成淫,肝應(yīng)之而疏泄太過,肝陽(yáng)用事,進(jìn)而引動(dòng)內(nèi)風(fēng)[5]。內(nèi)外風(fēng)熱相引相挾,在外則襲皮毛腠理及頭面口鼻,使華蓋宣降無(wú)序,氣機(jī)難以正常升降,上沖于鼻則呼吸失暢、噴嚏連作;在內(nèi)則肝經(jīng)風(fēng)熱襲肺,遺熱于經(jīng),使相傅之官失其治節(jié),在上則見鼻癢流涕、鼻道腫脹壅塞[6]。
2.3 寒熱交通,怒爭(zhēng)成風(fēng) 《淮南子·天文訓(xùn)》云:“距日冬至四十五日,條風(fēng)至;條風(fēng)至四十五日,明庶風(fēng)至?!憋L(fēng)為春之主氣,按照節(jié)氣氣候,春分之風(fēng)曰明庶風(fēng),應(yīng)是陰陽(yáng)相得,消長(zhǎng)有序所化柔和宣平之風(fēng)。設(shè)若陰陽(yáng)劇烈變動(dòng),氣溫驟升驟降,寒熱不均進(jìn)而相互交通,風(fēng)也由此產(chǎn)生,恰如《物理論》云:“風(fēng)者,陰陽(yáng)亂氣激發(fā)而起者也。”
“歲木太過,風(fēng)氣流行……云物飛動(dòng),草木不寧?!保ā端貑枴饨蛔兇笳摗罚┐悍种畾?,分陰別陽(yáng),緊承初之氣厥陰風(fēng)木,且居仲春,若所處之年歲木太過,則陰陽(yáng)二氣于此時(shí)節(jié)劇烈交爭(zhēng),消長(zhǎng)無(wú)序,忽冷忽熱,將致風(fēng)氣亢盛,猖獗襲人。風(fēng)性善動(dòng)不居,輕揚(yáng)開泄?!皞陲L(fēng)者,上先受之”(《素問·太陰陽(yáng)明論》),肺居上焦,自然難避風(fēng)邪侵襲,猶華蓋因風(fēng)飄搖。鼻為肺之官,居頭面中央,風(fēng)邪上犯,鼻或直接受邪,或邪氣循肺經(jīng)上犯而間接遭害[7]。風(fēng)邪游走不定而致鼻癢時(shí)作,開泄腠理故津液外泄而鼻竅流涕。風(fēng)邪又為百病之長(zhǎng),易兼夾他邪,合而致病。驚蟄交春分,陰氣微勝,春分交清明,陽(yáng)氣微勝。值此氣交之際,陰陽(yáng)進(jìn)退交爭(zhēng)劇烈,故風(fēng)邪多兼寒或兼熱傷人致病。肺主一身之表,為臟腑外衛(wèi),風(fēng)氣鼓蕩寒熱之邪合至,肺首先受邪。風(fēng)寒、風(fēng)熱襲肺,致肺失其清肅之令,肺氣宣降不利故其門戶閉塞、水道失調(diào),臨床即見鼻塞、流涕等癥。
2.4 雨水連綿,濕氣浸淫 立春之后,陽(yáng)氣破土,冰凍消融。適雨水、驚蟄,春雷啟迪生靈,天陽(yáng)下布,雨水潤(rùn)土而始生發(fā)萬(wàn)物。至春分,其乃陰陽(yáng)之和,氣溫回升,春日木氣正旺,此時(shí)水蒸成濕。詣清明、谷雨,降水持續(xù),木氣漸衰,春日升發(fā)之氣欲被夏日藩秀長(zhǎng)養(yǎng)之氣承接,此時(shí)水流濕聚。春分前后,寒氣漸消而火熱之氣漸旺,陰氣漸斂而陽(yáng)氣漸長(zhǎng),在“地氣上為云,天氣下為雨”(《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》)的陰陽(yáng)交感中,雨水延綿而濕氣氤氳浸淫。而春分作為分陰別陽(yáng)的氣運(yùn)斡旋之樞,濕邪也易在此氣成患。
濕為陰邪,首犯太陽(yáng)藩籬,傷及肺衛(wèi)陽(yáng)氣。肺衛(wèi)不固,肺之宣降失常,再合濕性黏滯而阻塞津、氣運(yùn)行,則癥見鼻塞、流涕[8]。濕氣淫盛,春日肝木升發(fā)受困,清陽(yáng)當(dāng)升難升,疏泄無(wú)權(quán),濕陰凝而成害,肝肺升降滯塞,通體之一氣難以周流,是故鼻竅通氣不利。脾屬土而主運(yùn)化,土潤(rùn)方得以化萬(wàn)物,得木疏泄始能運(yùn)養(yǎng)。但濕氣過盛成淫,損傷脾陽(yáng),困遏氣機(jī),土不得疏反被濕滯,有害脾之運(yùn)化。濕邪易困脾陽(yáng),影響中焦氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),生痰與內(nèi)濕,滯阻水氣之道,故肺之通調(diào)水道受阻,宣降失職,水之上源不清,氣道又有濕濁難以肅清,造成氣機(jī)升降障礙,鼻道不通,呼吸出入難暢。
3.1 至而不至,承氣之升 初之氣厥陰風(fēng)木余寒未盡,二之氣少陰君火姍姍來(lái)遲,至而不至,春分未暖反寒,春木升發(fā)無(wú)力,不能發(fā)陳出新,人體應(yīng)氣運(yùn)之變而陽(yáng)氣難以升發(fā),臟腑陰陽(yáng)不相平衡,失“分”之意。值此氣運(yùn)變化所發(fā)鼻鼽,衛(wèi)外不固致汗出惡風(fēng)、鼻塞流涕,當(dāng)謹(jǐn)“寒者熱之”的治則,可予麻黃細(xì)辛附子湯加減治療[9]。方中麻黃辛溫發(fā)散,助肺氣之宣發(fā),令玄府即開、鼻竅即通;附子大辛大熱,補(bǔ)養(yǎng)少火之不足,助陽(yáng)則能化氣,化氣則能通竅;細(xì)辛辛溫,通徹表里,既助麻黃發(fā)汗解表,又協(xié)附子內(nèi)散陰寒。麻黃、細(xì)辛相配可引少陰之水外合太陽(yáng),佐地氣上騰交合于天,人體之氣故而能升。再入辛夷、蒼耳子、紫蘇葉、桔梗之類溫肺宣寒通竅;黃芪、黨參之輩固其肺衛(wèi)。同時(shí)宜顧護(hù)春日肝陽(yáng)之升發(fā),佐以桂枝、麥芽之品啟陽(yáng)氣之幼發(fā)[10],育陽(yáng)氣之由升而浮。
3.2 未至而至,斂陽(yáng)之亢 仲春寒氣早消而火氣突臨,二之氣少陰君火未至而至,火令早行,木氣未經(jīng)蓄滿便匆匆升發(fā),春分失其敷和政令,陽(yáng)氣升而無(wú)節(jié),萬(wàn)物起急而生,失其所藏。人體應(yīng)氣運(yùn)之變,未待臟腑陰精盈盛,陽(yáng)氣便早早升發(fā),則有陰不制陽(yáng)之弊。故此時(shí)春分氣交之際所發(fā)鼻鼽,可見肺經(jīng)風(fēng)熱所致的鼻塞、黃濁涕,又或伴見頭昏眩冒、躁動(dòng)不安等肝陽(yáng)無(wú)制的表現(xiàn)。遵“熱者寒之”的治則,以辛夷清肺湯達(dá)清肺宣竅之效[11]。是湯以黃芩清泄熱氣,以消肺火;梔子清心包之火以瀉肝火;石膏、知母既能助君藥清泄,又能育陰制陽(yáng);麥冬、百合滋陰固本,補(bǔ)斂藏封存之不足,彌木旺妄升之耗散;再合辛夷、蒼耳子宣肺通鼻竅,并以升麻升浮藥氣至肺,以甘草調(diào)和諸藥。同時(shí)于證治之中當(dāng)制陽(yáng)之升發(fā),宜輔用天麻、石決明、菊花之品平肝斂陽(yáng),糾陽(yáng)氣驟浮之偏。
3.3 交爭(zhēng)不協(xié),平風(fēng)之亂 春分氣運(yùn)變化異常,天地陰陽(yáng)于春分氣交之際,當(dāng)平不平,寒熱交爭(zhēng),在外則“陰陽(yáng)怒而為風(fēng)”(《春秋元命苞》);人體陰陽(yáng)應(yīng)氣運(yùn)之變不相和反相爭(zhēng),同樣“冷熱交通,流于五臟”而成體內(nèi)“風(fēng)起之由”(《諸病源候論·風(fēng)病諸候下》)。值此氣運(yùn)所生鼻鼽常見鼻癢時(shí)作,當(dāng)消風(fēng)順氣,調(diào)陰和陽(yáng),宜消風(fēng)散[12]合桂枝湯加減。前方荊芥、防風(fēng)、牛蒡子、蟬蛻疏風(fēng)解表,使風(fēng)從外消;石膏、知母清熱養(yǎng)陰,生地黃、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血,令燥風(fēng)自滅,是為從因而治。后方桂芍、姜棗和調(diào)陰陽(yáng),并以甘草固守中焦陰陽(yáng)轉(zhuǎn)換之樞,使陰陽(yáng)進(jìn)退復(fù)其秩序,令水火交爭(zhēng)歸其祥和,是為由本而醫(yī)。
3.4 春雨霏霏,蠲濕之害 春分之氣,斡旋由冬藏漸至夏長(zhǎng),若此節(jié)氣前后春雨霏霏,濕氣成患,天地氣運(yùn)斡旋之機(jī)受阻,人體應(yīng)之則氣之升降、周流不暢。春分值此氣運(yùn)所生鼻鼽,多呼吸不暢、涕液黏濁。法當(dāng)蠲濕暢中,除濕滯之?dāng)_,復(fù)氣機(jī)由升轉(zhuǎn)浮,方可香砂六君子湯加辛夷、白芷、枳實(shí)、升麻、葛根等予以治療。細(xì)辛、辛夷、白芷宣通鼻竅,以治其標(biāo);而方中木香、砂仁燥濕暢中,白術(shù)、茯苓利濕健脾,人參、甘草培補(bǔ)中州,功可蠲濕健中治其本。同時(shí),方中茯苓、枳實(shí)降泄?jié)釟?,升麻、葛根升脾之清?yáng),升降并調(diào)而絕濕滯中焦之害。
3.5 謹(jǐn)調(diào)寒熱,復(fù)氣之和 天地陰陽(yáng)本“上下有位,左右有紀(jì)”(《素問·六微旨大論》),但若春分氣運(yùn)異變,應(yīng)天地氣運(yùn)變化,人體內(nèi)陰陽(yáng)消長(zhǎng)本標(biāo)失位,未能平衡,進(jìn)而產(chǎn)生內(nèi)風(fēng)、內(nèi)濕、內(nèi)寒、內(nèi)火等病象。故值春分,鼻鼽妄作,其嚏聲如雷,噴氣若風(fēng),皆秉春象,宜守春分之本義,調(diào)整陰陽(yáng),以和為期,以天地氣運(yùn)為參,因證施治。如肝腎陰虧于下,肝陽(yáng)亢于上所成鼻鼽,則成寒熱對(duì)立、陰陽(yáng)失衡之弊,當(dāng)潛肝陽(yáng)、滋肝腎,以復(fù)其和,宜六味地黃丸加白芍、牡蠣;再如胃火亢盛,飲食寒涼,“從肺脈上至于肺則肺寒”(《素問·咳論》)所致鼻鼽,則又有水火對(duì)立之虞,當(dāng)溫運(yùn)脾陽(yáng),益胃養(yǎng)陰[13],助陰陽(yáng)歸其和合,宜理中湯合益胃湯加減。
天地陰陽(yáng)消長(zhǎng),陽(yáng)氣升降浮沉,四季生長(zhǎng)收藏,六氣周而復(fù)始,節(jié)氣循環(huán)有常,人氣應(yīng)之而能升降出入。春分時(shí)處陰陽(yáng)交媾審平之際,厥陰風(fēng)木之氣已盡,少陰君火之氣始起,寒氣退,熱氣升,風(fēng)濕流行,是陰陽(yáng)消長(zhǎng)之樞。但天地之氣異變,初之氣與二之氣難以順接,或寒當(dāng)退不退,或火熱急至,或風(fēng)氣亢盛為害,或濕邪聚而成災(zāi),皆折陰陽(yáng)平衡,皆擾氣機(jī)升降出入,鼻鼽在此時(shí)節(jié)也易妄作。
《素問·六微旨大論》曰:“言天者求之本,言地者求之位,言人者求之氣交?!比艘躁庩?yáng)交感為旨,天地氣運(yùn)變化為綱,審視陰陽(yáng),辨明升降浮沉,在春分節(jié)氣,守春分之義,調(diào)臟腑陰陽(yáng)平衡,平上下內(nèi)外之寒熱,則可在“天人相應(yīng)”理論的指導(dǎo)下分析鼻鼽成因、闡述鼻鼽病機(jī)、探尋鼻鼽治法。