鐘 燕,張艷艷,韓亞波,易全勇

近視已成為全球性視覺損傷及致盲的嚴(yán)重負(fù)擔(dān),世界衛(wèi)生組織已經(jīng)將近視的防治列入全球防盲計(jì)劃之中。隨著近視病程進(jìn)展,會(huì)出現(xiàn)多種眼部病理性改變,從而導(dǎo)致視力損害,嚴(yán)重者甚至致盲。目前,近視患病率有增加和年輕化趨勢,病理性近視導(dǎo)致的社會(huì)問題也日益受到重視。其中豹紋狀眼底是近視性眼底病變自然病程的最早期病變,也是視網(wǎng)膜病變發(fā)展的一個(gè)重要臨床標(biāo)志。目前,有幾種不同的豹紋狀眼底分級(jí)方法,均是通過眼底彩照進(jìn)行主觀分級(jí)。通過檢眼鏡、眼底照相、光學(xué)相干斷層掃描、視網(wǎng)膜電圖及微視野等模式影像可聯(lián)合觀察豹紋狀眼底的形態(tài)學(xué)特征和功能狀況。本文將綜述豹紋狀眼底的影像學(xué)特征及常見應(yīng)用,以期對(duì)眼科臨床提供相關(guān)參考。

?KEYWORDS：myopia; fund us tessellation; optical coherence tomography; electroretinogram; fundus photography; microperimetry

0 引言

近視是一種常見的屈光不正,全球有超過20億人受到影響[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),世界各地的近視患病率正在逐漸上升,如無有效的干預(yù)措施,預(yù)計(jì)到2050年全球患病率將達(dá)到50%[1]。有報(bào)道,近視相關(guān)病變已成為視力受損和失明的主要原因之一[2],近視更是全球勞動(dòng)年齡人群致盲的常見原因之一[3]。目前,在全球范圍內(nèi),高度近視的患病率占近視人群的20%[4-5],已演變成為全球普遍存在的公共衛(wèi)生問題。隨著近視度數(shù)的增加,會(huì)引起一系列眼底的病理性改變,包括豹紋狀眼底、顳側(cè)弧形斑、色素上皮變薄、Fuchs斑、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮等[6],其中豹紋狀眼底是近視性眼底病變自然病程的最早期病變[7],也是視網(wǎng)膜病變發(fā)展的一個(gè)重要臨床標(biāo)志。研究發(fā)現(xiàn),近視度數(shù)大于-10.00D的患者,發(fā)生豹紋狀眼底的幾率為85.7%[8]。豹紋狀眼底被定義為在眼底后極部可見大脈絡(luò)膜血管[9-10],似豹紋樣紋理而取名。目前認(rèn)為主要由視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的丟失、視網(wǎng)膜色素上皮透光性增加、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管灌注減少以及脈絡(luò)膜厚度變薄等因素所致[9]。

豹紋狀眼底的影像及功能評(píng)估對(duì)于豹紋狀眼底相關(guān)近視的診斷及隨訪非常重要。而目前其相關(guān)領(lǐng)域的研究鮮少,本文就目前臨床上對(duì)于近視性豹紋狀眼底的影像學(xué)特征及功能評(píng)估學(xué)特征及常見應(yīng)用作一綜述。

1 眼底照相在豹紋狀眼底評(píng)估中的應(yīng)用

目前,對(duì)于豹紋狀眼底改變的診斷通常是通過眼底彩色照片。Yan等[10]對(duì)豹紋狀眼底進(jìn)行了分級(jí),在以黃斑和視神經(jīng)乳頭為中心的45°眼底照片上評(píng)估豹紋狀眼底改變的程度。根據(jù)脈絡(luò)膜大血管的暴露程度分為四個(gè)等級(jí),即0～3級(jí),分別為無、輕度、中度、重度豹紋狀眼底改變(圖1)[10]。另外,該研究人員對(duì)黃斑區(qū)和視乳頭周圍區(qū)域的平均值進(jìn)行進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)分析,更加精確了豹紋狀眼底的分級(jí)(圖2)[11]。另外,有研究應(yīng)用早期糖尿病視網(wǎng)膜病變治療研究(ETDRS)網(wǎng)格的眼底照片對(duì)豹紋狀眼底改變和黃斑中心凹之間的相對(duì)位置來進(jìn)行分級(jí),以黃斑中心凹為圓心,中心圓、內(nèi)圓、外圓直徑分別為1、3、6mm,其中0級(jí)為看不到脈絡(luò)膜大血管,1級(jí)為在后極可透見脈絡(luò)膜大血管但不涉及ETDRS網(wǎng)格,2級(jí)為在ETDRS網(wǎng)格的外圈可見但不涉及內(nèi)圈,3級(jí)為在ETDRS網(wǎng)格的內(nèi)圈可見但不涉及黃斑中心凹,4級(jí)為ETDRS網(wǎng)格的中心凹可透見脈絡(luò)膜大血管[12]。 評(píng)估豹紋狀眼底改變與黃斑中心凹之間的相對(duì)位置可能是評(píng)估眼底豹紋狀眼底改變嚴(yán)重程度的理想標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 黃斑區(qū)及視盤區(qū)豹紋狀眼底嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)圖[10]。

圖2 黃斑區(qū)及視盤區(qū)豹紋狀眼底嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)圖[11]。

Ohno-Matsui等[13]建立了近視性黃斑病變的分類分級(jí)系統(tǒng),該系統(tǒng)基于對(duì)高度近視眼的眼底病變的長期觀察。將近視性黃斑病變分為五類,分別為:0類:無近視視網(wǎng)膜病變;1類:僅眼底有豹紋狀眼底;2類:彌漫性脈絡(luò)膜萎縮;3類:斑塊狀脈絡(luò)膜萎縮;4類:黃斑萎縮。該研究證實(shí)豹紋狀眼底改變是病理性近視最早的病理性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜改變[13]。嚴(yán)格的豹紋狀眼底診斷標(biāo)準(zhǔn)有助于區(qū)分近視性黃斑病變。

數(shù)字彩色照片通過實(shí)驗(yàn)室中開發(fā)的方法量化為“Tessellated眼底指數(shù)”(TFI)[14],通過中心凹和視盤之間直徑為250像素的圓形區(qū)域來確定TFI,使用平均紅色強(qiáng)度(R)、平均綠色強(qiáng)度(G)和平均藍(lán)色強(qiáng)度(B)計(jì)算了三個(gè)TFI,稱為TFI-1、TFI-2和TFI3,其中豹紋狀眼底改變的眼底顏色更紅。作為一種客觀的豹紋狀眼底分級(jí)系統(tǒng),該研究表明,豹紋狀眼底在視乳頭周圍區(qū)域最為突出。豹紋狀眼底改變可出現(xiàn)在后極的任何位置[15],但脈絡(luò)膜變薄和豹紋狀眼底最常見在視盤下方和下外側(cè)扇型區(qū)域[16]。有研究證實(shí),在低度近視的兒童中,豹紋狀眼底改程度可以反映出病理性近視的風(fēng)險(xiǎn)。因此,豹紋狀眼底改變程度的分級(jí)至關(guān)重要[17]。

此外,目前使用較多的超廣角眼底成像系統(tǒng)主要包括歐寶(Opto)和Zeiss 275 Clarus,以及炫彩成像技術(shù),也是發(fā)現(xiàn)豹紋狀眼底改變的得力工具。

2 OCT檢查在豹紋狀眼底評(píng)估中的應(yīng)用

2.1 OCT 光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)是一種可在活體上測量視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜橫斷面的影像學(xué)檢查[18],利用OCT的高分辨率觀察近視黃斑病變的特征性表現(xiàn),可用于豹紋狀眼底與視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜厚度及鞏膜厚度的關(guān)系研究。

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)豹紋狀眼底眼其脈絡(luò)膜厚度顯著變薄[12,19-21],尤以黃斑中心凹、視盤下部脈絡(luò)膜厚度變薄最為明顯[22],且脈絡(luò)膜厚度在顳側(cè)明顯厚于鼻側(cè)[23]。同一級(jí)別的豹紋狀眼底眼的中心凹下脈絡(luò)膜厚度減少程度也有顯著區(qū)別[12],在豹紋狀眼底不斷發(fā)展至中心凹的過程中,脈絡(luò)膜變薄可能在黃斑-乳頭區(qū)進(jìn)展最為迅速。屈光不正超過1D的近視眼中,每增加1.00D中心凹下脈絡(luò)膜厚度就會(huì)減少15μm[24]。有研究推測,脈絡(luò)膜變薄可能有一個(gè)閾值,超過該閾值,視功能就會(huì)受損[25]。脈絡(luò)膜的機(jī)械拉伸可以解釋豹紋眼底的高發(fā)生率[26]。有研究者證實(shí)豹紋狀眼底的改變程度可能反映脈絡(luò)膜厚度的變化,代表年輕高度近視患者其黃斑病變的嚴(yán)重程度,他們很少有病理性近視的晚期病變,且豹紋狀眼底改變分級(jí)可能是評(píng)估兒童和青少年早期近視黃斑病的一個(gè)潛在指標(biāo)[27]。以上研究均表明,豹紋狀眼底與脈絡(luò)膜厚度呈現(xiàn)很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性,脈絡(luò)膜變薄可能是近視性黃斑病變發(fā)展的一個(gè)重要的潛在危險(xiǎn)因素,我們可將脈絡(luò)膜厚度作為評(píng)估豹紋狀眼底改變的替代物,且涉及中心凹的豹紋狀眼底改變?cè)诮曅砸暰W(wǎng)膜病變的進(jìn)一步研究中可能更有意義。

有研究發(fā)現(xiàn),豹紋狀眼底分級(jí)與中心區(qū)視網(wǎng)膜厚度不相關(guān)[12,21]。近視眼的黃斑平均視網(wǎng)膜厚度不隨近視而變化,但近視眼的旁中心凹視網(wǎng)膜厚度較薄,中心凹處較厚[28],周邊視網(wǎng)膜更薄[29],且顳側(cè)視網(wǎng)膜厚度比鼻側(cè)更薄[30],下方比上方更薄[28]。然而,也有研究發(fā)現(xiàn)隨著近視屈光度增加視網(wǎng)膜厚度降低,以旁中心凹、外環(huán)范圍內(nèi)(3～6mm)為甚[31]。因此,豹紋狀眼底改變眼的視網(wǎng)膜厚度可能變薄,但與豹紋狀眼底改變無明顯相關(guān)性。

2.2 OCTA 光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)是在OCT基礎(chǔ)上拓展而來的新型眼底影像檢查技術(shù)。OCTA圖像中的血流密度、血流區(qū)域面積及無血流區(qū)域面積等各指標(biāo)均可做到定量分析,這對(duì)于臨床評(píng)估疾病的病因、發(fā)展及隨訪療效等有重要意義[32]。

盡管高度近視對(duì)人類視覺系統(tǒng)有著嚴(yán)重威脅,但其機(jī)制和血流的變化至今仍難以捉摸。有研究發(fā)現(xiàn),豹紋狀眼底改變眼的視網(wǎng)膜視乳頭周圍血流指數(shù)和血管密度降低[33]。張慧等[21]認(rèn)為豹紋狀眼底程度隨著黃斑區(qū)視網(wǎng)膜淺層毛細(xì)血管血流密度的增加而加深。多項(xiàng)研究表明,近視程度越高,視網(wǎng)膜毛細(xì)血管微血管密度越低[34-35]。在沒有明顯病變的高度近視患者中,黃斑區(qū)血管密度呈下降趨勢[36]。但也有研究者認(rèn)為,高度近視的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血管密度并沒有明顯降低[37],只有視盤旁區(qū)域的血管密度降低[38]。He等[39]在高度近視眼的視網(wǎng)膜淺層中沒有發(fā)現(xiàn)血管密度差異,而視乳頭周圍毛細(xì)血管和黃斑旁深層血管密度降低。有研究證明屈光不正并不影響無病理性改變的近視眼的黃斑血管密度[40]。當(dāng)視網(wǎng)膜發(fā)生機(jī)械伸展時(shí),其表面及深部的滋養(yǎng)血管也會(huì)相應(yīng)受到壓迫從而影響黃斑區(qū)血流灌注[41]。綜上,目前關(guān)于黃斑區(qū)視網(wǎng)膜分層血流和脈絡(luò)膜血流的研究相對(duì)較少,現(xiàn)有文獻(xiàn)中的結(jié)果也不盡相同。我們猜測這可能與高度近視后期容易出現(xiàn)新生血管和黃斑出血有關(guān),仍有待進(jìn)一步探索。

有研究發(fā)現(xiàn)高度近視眼的中心凹無血管區(qū)(foveal avascular zone,FAZ) 淺表面積變小[35]。然而,也有研究相左,高度近視的眼睛淺層FAZ的面積更大[39,42],且Sung等[42]表明高度近視眼的深層FAZ面積也更大。Wang等[33]研究發(fā)現(xiàn)豹紋狀眼底改變眼的視網(wǎng)膜血流灌注減少,其中以視網(wǎng)膜纖維層最為顯著。近視程度越高,視網(wǎng)膜血流缺損面積越大[43],高度近視的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流缺陷更嚴(yán)重,且隨著近視性黃斑病變的嚴(yán)重程度而加重[44]。Zhang等[45]也在豚鼠模型中證實(shí)近視眼脈絡(luò)膜血流灌注降低了31.9%。猜測豹紋狀眼底改變是脈絡(luò)膜色素沉著和視網(wǎng)膜色素上皮層萎縮的結(jié)果,這些萎縮的變化降低了代謝需要[33]。因此,我們猜測豹紋狀眼底改變眼的視網(wǎng)膜血流灌注減少,而FAZ面積有待商榷。

3 視網(wǎng)膜電圖檢查在豹紋狀眼底評(píng)估中的應(yīng)用

視網(wǎng)膜電信號(hào)(electroretinogram,ERG)被廣泛用于確定視網(wǎng)膜的整體和局部反應(yīng)[46-47],通常用來檢測遺傳性和獲得性視網(wǎng)膜疾病以及包括屈光不正在內(nèi)的幾種疾病。ERG主要包括三種類型:有全域視網(wǎng)膜電圖(full-field electroretinogram, FfERG)、圖形ERG(pattern electroretinogram, PERG)及多焦ERG(multifocal electroretinography, MfERG)。

3.1 FfERG FfERG通常被用來評(píng)估視網(wǎng)膜的功能完整性。有多項(xiàng)研究報(bào)道近視眼的視網(wǎng)膜功能受損,近視眼視網(wǎng)膜電圖的b波振幅顯著降低[48-50]。另有研究發(fā)現(xiàn),無黃斑病變的近視眼視網(wǎng)膜電圖顯示隨著軸長的增加,a波和b波振幅略有減小[51]。此外,高度近視豹紋狀眼底改變眼的視網(wǎng)膜電圖a波和b波的振幅明顯降低,而潛伏期在正常范圍[52]。因此,基于豹紋狀眼底改變產(chǎn)生的病理生理特點(diǎn)[9],猜測豹紋狀眼底改變眼的視網(wǎng)膜電圖a波及b波振幅隨著豹紋狀眼底的改變程度加深而降低。

3.2 PERG PERG是衡量視網(wǎng)膜中央功能和視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞功能的指標(biāo)[46]。有研究報(bào)道,高度近視眼的視網(wǎng)膜電圖的P50和N95波的振幅降低,N95波潛伏期顯著延長,P50波潛伏期無明顯延長[53]。Hidajat等[54]發(fā)現(xiàn)PERG的P50振幅隨著眼軸長度的增加而減小,每增加1mm眼軸,PERG P50波幅就減少11.6%。因PERG對(duì)豹紋狀眼底的研究甚少,因此,豹紋狀眼底改變眼PERG的P50和N95波幅可能降低,而N95波潛伏期可能延長。

3.3 MfERG 多項(xiàng)研究表明,近視眼的MfERG N1、P1的振幅降低、潛伏期延長[55-57]。無眼底病變的近視眼的MfERG振幅隨著軸向長度的增加而下降[58]。近視眼的P1潛伏期比正視眼長1.3～3.1ms[59],且P1幅度的影響比N1幅度更大[55],各環(huán)的波幅中心環(huán)較外周環(huán)降低更明顯[55]。隨著近視程度的增加,各環(huán)P1波反應(yīng)密度值逐漸減小,P1波潛伏期逐漸延長,振幅變化比潛伏期變化更加顯著[60]。目前尚缺乏對(duì)近視性豹紋狀眼底變化的MfERG研究。因MfERG檢測黃斑功能的特性,我們猜測豹紋狀眼底改變的早期黃斑區(qū)雖然沒有出現(xiàn)嚴(yán)重病變,但在黃斑中心區(qū)會(huì)有功能異常的情況。因此,我們預(yù)估豹紋狀眼底改變眼的視網(wǎng)膜電圖N1和P1振幅密度降低,且相應(yīng)潛伏期延長。

另外,高度近視的年輕人的ERG變化可能先于眼底和OCT變化[61],這表明高度近視眼視網(wǎng)膜形態(tài)與視網(wǎng)膜功能改變密切相關(guān)[62]。目前已知的文獻(xiàn)中,并沒有形態(tài)學(xué)和功能學(xué)兩者聯(lián)合的對(duì)于近視性眼底的相關(guān)報(bào)道。在很多病例中,視網(wǎng)膜形態(tài)發(fā)生明顯改變之前就已經(jīng)存在視網(wǎng)膜功能的損害。因此,探討病理性近視的變化,不能僅著眼于它的形態(tài)學(xué)改變,更應(yīng)該重視其功能學(xué)上的轉(zhuǎn)變。MfERG是一種非常有價(jià)值的檢測手段,尤其是在視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)改變不明顯時(shí),而僅在功能上有變化時(shí)候。而OCTA對(duì)黃斑部結(jié)構(gòu)的改變非常敏感,能顯示出被忽略的MfERG改變。兩者可以想相輔相成,對(duì)視網(wǎng)膜功能和形態(tài)進(jìn)行全面評(píng)估。

4 微視野在豹紋狀眼底評(píng)估中的應(yīng)用

目前,臨床上使用較多的是黃斑功能評(píng)估儀微視野計(jì)(MAIA)、Optos OCT SLO和 MP-1 型微視野計(jì)[63],視敏度、固視穩(wěn)定性及固視中心位置是微視野檢查對(duì)視功能進(jìn)行評(píng)價(jià)的3個(gè)重要參數(shù),并能夠進(jìn)行定量分析[64]。這項(xiàng)技術(shù)在對(duì)患者黃斑區(qū)功能受損較嚴(yán)重者的診斷、評(píng)價(jià)及病情改變的判定中應(yīng)用較廣泛。

4.1視網(wǎng)膜光敏感度有研究表明,近視眼的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜光敏感度降低[65],與近視度數(shù)呈負(fù)相關(guān)[66-67],與視錐細(xì)胞的密度呈正相關(guān)[65],且與眼軸的增長有關(guān)。矯正視力正常的高度近視眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜光敏感度也有所下降,且外環(huán)下降更明顯[68]。該研究還發(fā)現(xiàn)高度近視眼視網(wǎng)膜光敏感度功能下降早于視力變化,并且存在區(qū)域性特點(diǎn)[68],高度近視眼的鼻外區(qū)最先出現(xiàn)光敏感度下降[69],不同區(qū)域均有不同程度的降低,且雙眼具有不對(duì)稱性[22]。有研究者認(rèn)為微視野計(jì)能與眼底的病變相對(duì)應(yīng),并能反映出特定區(qū)域的視網(wǎng)膜光敏感度的情況[66]。因此,豹紋狀眼底改變眼的視網(wǎng)膜光敏感度可能隨著豹紋狀眼底改變程度的加深而下降。

4.2固視功能固視穩(wěn)定性包括穩(wěn)定性固視、相對(duì)不穩(wěn)定性固視及不穩(wěn)定性固視,是評(píng)價(jià)黃斑中心凹功能、預(yù)估視力的重要指標(biāo)[70]。

固視穩(wěn)定性是指在一段時(shí)間內(nèi)注視外界物體時(shí)注視點(diǎn)的改變情況。正常人固視越穩(wěn)定,視力越佳[71]。固視穩(wěn)定性是視力下降的重要因素。有研究者發(fā)現(xiàn)高度近視眼63%和95%的雙曲線橢圓面積與眼軸呈正相關(guān),且隨著眼軸的增長,患眼的固視穩(wěn)定性下降[72]。但也有人表明病理性近視無黃斑病變時(shí)固視功能尚未受到影響。故豹紋狀眼底改變眼的固視功能有待商榷,推測隨著豹紋狀眼底程度加深可能出現(xiàn)偏心注視[73]。

5 展望

豹紋狀眼底改變的出現(xiàn)提示近視眼底病變的高風(fēng)險(xiǎn),19%～22%和20%～30%的豹紋狀眼底改變眼會(huì)發(fā)展為病理性近視[74-75]。豹紋狀眼底改變作為近視眼底改變的早期表現(xiàn),對(duì)于臨床近視防控及研究至關(guān)重要。部分近視患者可維持豹紋狀眼底長期不變,而另一部分患者可能發(fā)展為更嚴(yán)重的黃斑病變,最終導(dǎo)致不可逆的視力損傷。

綜上所述,隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展,用眼負(fù)擔(dān)趨增,近視人群也逐步攀升,近視對(duì)國家安全、社會(huì)經(jīng)濟(jì)和個(gè)人發(fā)展都帶來了極大的影響。預(yù)防近視的措施顯得尤為重要,尤其是預(yù)防高度近視。因此,近視的早期眼底表現(xiàn),即豹紋狀眼底改變的早期干預(yù)至關(guān)重要。通過豹紋狀眼底改變的相關(guān)檢查,對(duì)其結(jié)構(gòu)、功能和血流等進(jìn)行綜合分析,各項(xiàng)檢查相結(jié)合可以早期發(fā)現(xiàn)病變并進(jìn)行量化,從而提高近視眼底病變的檢出率,指導(dǎo)臨床治療,并作為觀察療效及監(jiān)測病情進(jìn)展的指標(biāo),為近視性黃斑病變的早期預(yù)防和視力健康管理提供依據(jù),才能更好地響應(yīng)我國防控兒童青少年近視的號(hào)召。