龐舒舒

巨野縣人民醫(yī)院婦科 山東 菏澤 274900

宮頸癌是常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一,對(duì)女性的身體健康構(gòu)成了極大的威脅。宮頸癌發(fā)病需要經(jīng)歷一段可逆轉(zhuǎn)的長(zhǎng)時(shí)間的癌前病變期,而人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)的持續(xù)感染是導(dǎo)致癌前病變的一個(gè)重要因素。及早發(fā)現(xiàn)癌前病變和及早治療是防止子宮頸癌、減少病死率的關(guān)鍵[1-2]。隨著女性生活、工作壓力的增大,宮頸癌發(fā)病率不斷上升,且呈年輕化發(fā)病趨勢(shì)。我國(guó)是宮頸癌的高發(fā)區(qū)域[3]。宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)能完整地反映宮頸病變的發(fā)展歷程,按照宮頸病變的嚴(yán)重程度,可以將CIN分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)3個(gè)級(jí)別。CIN發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng),所以要盡早進(jìn)行宮頸病變的篩查,并進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)和防護(hù),才能有效地預(yù)防和治療宮頸病變[4]。陰道鏡的使用越來(lái)越廣泛,可以明確病變的位置,增加對(duì)疾病的敏感性。而HPV檢測(cè)可以有效提高子宮頸癌的檢出率,加強(qiáng) HPV的篩查可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮頸的病變,從而減少誤診。目前臨床對(duì)于二者聯(lián)合研究較少,基于此,本研究就陰道鏡聯(lián)合HPV指標(biāo)用于早期宮頸病變篩查的診斷價(jià)值進(jìn)行探討,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020年1月—2022年6月期間接受治療的早期宮頸病變患者120例作為研究對(duì)象,患者均接受陰道鏡、HPV檢測(cè)。年齡22～48歲,平均年齡為(35.14±3.47)歲;已婚114例,未婚6例;孕次0～5次,平均孕次為(3.41±0.51)次;產(chǎn)次0～3次,平均產(chǎn)次為(1.71±0.21)次。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意,批準(zhǔn)號(hào)為20210312,患者均自愿參與。

納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均符合早期宮頸病變的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②均有性生活史,無(wú)宮頸、子宮切除手術(shù)史;③均已知悉此次研究,并簽字確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①依從性較差,不愿配合者;②哺乳期、妊娠期者;③存在其他心血管疾病或高危因素者。

1.2 檢查方法 所有患者在非月經(jīng)期間檢查,并提醒患者在檢查前3 d不要同房,不要用水沖洗陰道。全部患者都行 HPV及陰道鏡檢查。

1.2.1 HPV檢測(cè) 使用美國(guó) Digene公司制造的特殊雜交捕捉取樣刷,將其放置在子宮的口部,順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)3圈,然后將其放入 HPV DNA取樣管(美國(guó) Digene Inc.),4℃保存待測(cè)。利用美國(guó) Digene公司的HC2二代雜交技術(shù)進(jìn)行 HPV樣本的檢測(cè)。

1.2.2 陰道鏡檢測(cè) 用干棉簽擦拭患者陰道和宮頸表面的分泌物,用VIZ-YD型電子陰道鏡(長(zhǎng)沙騰健醫(yī)療設(shè)備有限公司)對(duì)患者的鱗狀組織和血管進(jìn)行觀察,用3%的乙酸水在子宮頸表面涂抹60 s,并觀察白色上皮、點(diǎn)狀(異型)血管,最后進(jìn)行碘檢測(cè),未見(jiàn)碘染色的情況即為陰性。對(duì)病變部位的大小、顏色、病變程度進(jìn)行觀察。征得陰道鏡下碘化驗(yàn)呈陽(yáng)性的患者同意后行陰道鏡檢。陰道鏡下發(fā)現(xiàn)病灶,應(yīng)行病理切片,對(duì)有異常細(xì)胞學(xué)檢查的患者也進(jìn)行陰道鏡下多點(diǎn)取標(biāo)本。進(jìn)入陰道鏡圖像采集界面,在不使用潤(rùn)滑劑的情況下,調(diào)整焦點(diǎn),直到陰道鏡上的影像變得清晰,再用5%冰醋酸作乙酸測(cè)試,觀察病變部位,用碘液涂抹宮頸,檢查宮頸有無(wú)變色。在可疑區(qū)用活檢鉗夾取標(biāo)本。若陰道鱗狀上皮與柱狀上皮的交界處不能充分暴露,需行宮頸搔抓。將組織分瓶用10%的甲醛溶液固定,送實(shí)驗(yàn)室做病理檢查。

1.2.3 陰道鏡圖像 病灶邊緣不明顯,白色上皮平坦,有模糊的鑲嵌,有少量細(xì)小的規(guī)則的血管可以診斷為CIN I級(jí);病變邊緣清楚,不透明,有平坦的白色上皮,有少量或不明顯的血管擴(kuò)張,毛細(xì)管間隔增大,形狀規(guī)整,無(wú)異常血管可以診斷為CIN Ⅱ級(jí);應(yīng)用乙酸水處理后,子宮頸上皮呈現(xiàn)灰色(或白色),邊緣清楚,血管呈螺旋形,無(wú)規(guī)律性擴(kuò)展,可見(jiàn)異形血管,碘測(cè)試未著色可以診斷為CIN Ⅲ級(jí)[6]。

1.3 觀察指標(biāo) ①以病理活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),在病變部位3、6、9、12四個(gè)方向,取少量的病變組織,送到病理切片。②觀察兩組患者HPV、陰道鏡以及兩者聯(lián)合檢測(cè)的診斷結(jié)果。早期宮頸癌的病理檢查主要有慢性炎癥、CIN Ⅰ、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析。定性資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方式檢出率的比較 HPV檢測(cè)檢出率為91.66%,陰道鏡檢出率為93.33%,陰道鏡聯(lián)合HPV檢測(cè)的檢出率為100%,與HPV檢測(cè)和陰道鏡檢測(cè)比較,P均<0.05(表1)。

表1 不同檢查方式檢出率的比較/n(%)

2.2 不同檢查方式準(zhǔn)確率的比較 本研究120例早期宮頸癌變患者經(jīng)陰道鏡聯(lián)合HPV檢測(cè)診斷病理類(lèi)型與病理活檢結(jié)果完全吻合,聯(lián)合檢測(cè)的準(zhǔn)確率為100%(表2)。

表2 不同檢查方式診斷例數(shù)/n

3 討論

宮頸癌是一種嚴(yán)重危害婦女健康的惡性腫瘤,是繼乳腺癌之后的女性第二大惡性疾病。HPV感染是導(dǎo)致子宮頸癌發(fā)病和發(fā)展的重要原因,近年來(lái) HPV感染發(fā)病率不斷上升,女性患子宮頸癌的年齡也不斷增大[7-8]。宮頸癌的前期發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng),需要做好早期篩查,以便控制病情發(fā)展,防止子宮頸癌的發(fā)生,保證患者的身體健康[9-10]。組織學(xué)檢查是診斷子宮頸病變的黃金標(biāo)準(zhǔn),但它對(duì)患者的生理帶來(lái)一定的損傷,而且手術(shù)過(guò)程復(fù)雜,臨床上很難推廣,而在發(fā)展中國(guó)家,醫(yī)療資源相對(duì)匱乏的情況下,尋找一種簡(jiǎn)單、安全、有效的檢查方法是非常必要的。

陰道鏡是一種可以放大被觀察區(qū)域6～40倍的雙眼立體放大鏡,用以觀察外陰、陰道、宮頸上皮的結(jié)構(gòu)和血管的形態(tài),從而發(fā)現(xiàn)與癌相關(guān)的異型上皮、異型血管,指導(dǎo)可疑病變的組織切片,有助于宮頸上皮內(nèi)瘤變和早期宮頸癌的診斷,還可以觀察外陰皮膚和陰道黏膜的病變。對(duì)早期宮頸病變的危險(xiǎn)部位進(jìn)行直觀地觀察,以評(píng)價(jià)其病理形態(tài),多點(diǎn)采樣,可以進(jìn)一步提高宮頸病變的檢出率和敏感性,從而提高早期宮頸病變的診斷準(zhǔn)確率。HPV感染后,患者一般在短時(shí)間內(nèi)沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)。通過(guò)采集患者的陰道分泌物或?qū)m頸脫落細(xì)胞,檢測(cè)HPV,能夠判斷出患者的病情。HPV檢測(cè)預(yù)測(cè)值高,敏感性高,無(wú)創(chuàng)安全,可用于早期篩查高危宮頸疾病。利用 HPV檢測(cè)宮頸,能及時(shí)診斷早期宮頸病變,有助于早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防子宮頸病變[8]。

本研究發(fā)現(xiàn),陰道鏡檢出率為93.33%,HPV檢測(cè)檢出率為91.66%,陰道鏡聯(lián)合HPV檢測(cè)的檢出率為100%,與單獨(dú)檢測(cè)比較,P<0.05。沈麗等[11]和羅晶等[12]研究發(fā)現(xiàn),以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),HPV以及陰道鏡檢測(cè)檢出率都較低,而陰道鏡聯(lián)合HPV檢測(cè)的檢出率達(dá)到100%。究其原因,可能是早期宮頸病變會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為子宮頸癌,因此,盡早發(fā)現(xiàn)并治療是預(yù)防宮頸癌的關(guān)鍵[13-14]。陰道鏡影像清楚、自然、立體,能在同一時(shí)間進(jìn)行活體檢查。如果發(fā)現(xiàn)有子宮頸病變,可以進(jìn)行病理組織學(xué)檢查,可以準(zhǔn)確地判斷病變的程度,減少誤診漏診,為臨床診斷和治療提供參考。而HPV感染是導(dǎo)致早期宮頸病變發(fā)病及癌變的主要危險(xiǎn)因子[15]。HPV陽(yáng)性的患者都應(yīng)該在陰道鏡下進(jìn)行病理檢查,如果病理組織沒(méi)有異常,需要定期進(jìn)行復(fù)查。從1級(jí)宮頸病變到2級(jí)及以上的早期宮頸病變一般需要3～8年的時(shí)間。目前陰道鏡聯(lián)合HPV檢測(cè)對(duì)宮頸病變的診斷效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的宮頸涂片。HPV檢測(cè)是一種早期宮頸病變的診斷手段,與陰道鏡聯(lián)合應(yīng)用,可以提高診斷的準(zhǔn)確性,減少漏診[16],因此,建議將 HPV檢測(cè)用于子宮頸癌的早期篩查。本研究發(fā)現(xiàn),陰道內(nèi)窺鏡結(jié)合 HPV檢查在早期發(fā)現(xiàn)子宮頸癌及癌前病變方面有很高的應(yīng)用價(jià)值,有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值。同時(shí),陰道鏡聯(lián)合HPV檢測(cè)的診斷與病理診斷有較好的一致性。這說(shuō)明,陰道鏡聯(lián)合HPV檢測(cè)的檢出率令人滿意。經(jīng)過(guò) HPV的初步篩查,配合陰道鏡進(jìn)行檢測(cè),可以降低漏診率,提高檢查的效率。李海霞等[17]研究發(fā)現(xiàn),陰道鏡聯(lián)合HPV檢測(cè)的檢出率達(dá)到100%,和本研究一致,這提示陰道鏡聯(lián)合HPV檢測(cè)是提高宮頸癌及其癌前病變檢出率的有效方法,有助于早期發(fā)現(xiàn)癌前病變,降低病死率。究其原因,可能是陰道鏡對(duì)早期宮頸病變的診斷具有較高的敏感性,且漏診率較低,是一種較好的檢查手段。但陰道鏡在臨床上也有其自身的缺點(diǎn),由于陰道鏡無(wú)法觀察到細(xì)胞學(xué)上的微小組織,僅能看到病變所致的局部上皮和血管的形態(tài)學(xué)變化,只能提示可能的病灶。因此,陰道鏡結(jié)合HPV檢測(cè)對(duì)于指導(dǎo)宮頸活檢和早期診斷有一定的參考價(jià)值。雖然陰道鏡在早期宮頸癌、陰道癌、外陰癌等方面有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值,但因其所需的儀器、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及檢查時(shí)間較長(zhǎng),因此 ,WHO并不建議進(jìn)行大規(guī)模的人口普查。不是所有的婦女都要做陰道鏡和病理活檢,只有在巴氏涂片和肉眼觀察到異常情況下,才做陰道鏡和HPV檢測(cè)。但也有一些研究表明,HPV的檢測(cè)對(duì)于評(píng)估各種感染和治療效果具有更大的實(shí)用價(jià)值,其不足之處是測(cè)試方法繁瑣,靈敏度高,難以規(guī)范化[18]。因此,在早期宮頸癌的診斷過(guò)程中,采用陰道鏡技術(shù)聯(lián)合HPV檢測(cè)結(jié)果能有效彌補(bǔ)不同檢測(cè)方法各自的不足之處,提高早期宮頸病變的診斷準(zhǔn)確性。

綜上所述,陰道鏡聯(lián)合HPV檢測(cè)能快速、準(zhǔn)確地篩查到早期宮頸病變的高危人群,可提高疾病的檢出率,同時(shí)相互補(bǔ)充,提高診斷的準(zhǔn)確性,及時(shí)有效地控制早期宮頸病變的發(fā)展和惡化,降低腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn),保障患者的健康。