曹琴歡

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院眼科 天津 300211

白內(nèi)障是指由于晶體清晰度降低或色調(diào)變化引起的視覺障礙,該病多見于50歲以上的老年人,表現(xiàn)為視力下降、視力模糊、陰影重疊等視覺功能問(wèn)題,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。手術(shù)治療是各種白內(nèi)障的關(guān)鍵治療方法[1]。由于超聲乳化切口小,術(shù)后眼視力和視覺效果相關(guān)活動(dòng)恢復(fù)較快,現(xiàn)已成為主要的手術(shù)治療方案[2]。但在手術(shù)過(guò)程中,淚膜的可靠性和眼表結(jié)構(gòu)都會(huì)受到一定程度的損害,可能會(huì)出現(xiàn)眼睛干澀、不適等癥狀。為了促進(jìn)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后患者淚膜的可靠修復(fù),緩解干眼癥的癥狀,選擇合適的術(shù)后治療方案尤為重要[3]。玻璃酸鈉滴眼液是人工眼淚,可以緩解眼睛干澀和疲勞[4]。本研究選取接受白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的100例白內(nèi)障患者作為研究對(duì)象,采用臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway,CNP)進(jìn)行干預(yù),分析患者護(hù)理前后的實(shí)際效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料 選取2020年4月至2022年3月在我院接受白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的患者100例,隨機(jī)分為對(duì)照組(50例)和CNP組(50例)。對(duì)照組男21例,女29例,年齡56～80歲,平均為(67.5±7.2)歲;病程7個(gè)月～11年,平均為(2.8±0.5)年。CNP組男20例,女30例,平均為(67.5±7.2)歲。年齡57～81歲,平均為(68.4±7.3)歲;病程8個(gè)月～12年,平均為(2.9±0.4)年。兩組患者一般臨床資料比較,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn):①具備超聲乳化術(shù)治療條件,首次接受白內(nèi)障手術(shù);②經(jīng)醫(yī)院門診倫理委員會(huì)批準(zhǔn),在患者了解研究目標(biāo)后,簽署通知書[5]。排除標(biāo)準(zhǔn):①外傷引起的白內(nèi)障,合并較嚴(yán)重的結(jié)締組織病、閉角型青光眼、糖尿病患者等;②肝、腎、心等關(guān)鍵內(nèi)臟器官功能不全;③精神疾病、語(yǔ)言交流和溝通困難的患者;④歸因于手術(shù)治療禁忌或失去聯(lián)系或中途退出。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組接受基礎(chǔ)護(hù)理,包括觀察病情變化,預(yù)防干眼癥,按醫(yī)囑服藥。CNP組接受CNP,具體護(hù)理措施如下:①建立CNP小組,由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng),組員由1名醫(yī)師和3名護(hù)士組成。CNP小組成立后對(duì)相關(guān)參與人員進(jìn)行培訓(xùn),根據(jù)白內(nèi)障圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)制定CNP,編制臨床護(hù)理路徑表(表1);②心理狀態(tài)護(hù)理與認(rèn)知能力干預(yù),術(shù)前與患者保持穩(wěn)定溝通,講解白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的實(shí)際操作,對(duì)術(shù)后常見并發(fā)癥等進(jìn)行詳細(xì)介紹,提高患者認(rèn)知能力,為患者提供情感支持和人性化服務(wù)。對(duì)于術(shù)前患有干眼癥或相關(guān)疾病的患者,必須告知術(shù)后此類情況會(huì)持續(xù)或惡化,必須高度重視并加強(qiáng)治療,以緩解癥狀,控制其發(fā)展趨勢(shì);③干眼癥淚膜護(hù)理,對(duì)淚膜破裂時(shí)間<10 s,淚河高度<0.21 mm的患者,使用熱敷、熱氣熏蒸鎖住患眼水分,改善眼部干澀癥狀;同時(shí)嚴(yán)格控制術(shù)中抗代謝藥物使用,避免影響淚膜功能;④具體的飲食搭配指導(dǎo)和生活干預(yù),告知患者保持科學(xué)規(guī)范的作息時(shí)間,盡量不熬夜,保證充足的睡眠質(zhì)量;促進(jìn)戶外運(yùn)動(dòng)和鍛煉;選擇清淡食物,防止油膩、辛辣和刺激性食物,多吃蔬菜、新鮮水果,不吸煙不喝酒,可以選擇濃茶、現(xiàn)磨咖啡、有清熱去火作用的奶茶;⑤加強(qiáng)眼部衛(wèi)生專項(xiàng)指導(dǎo),指導(dǎo)患者避免強(qiáng)光照射眼睛,尤其是外出時(shí),尤其是沙塵。每天佩戴太陽(yáng)鏡或安全防護(hù)沙塵近視眼鏡;冬季采暖全過(guò)程,按燃?xì)饧颖蛔颖ＷC室內(nèi)濕度60%,可控制應(yīng)用電腦或運(yùn)行時(shí)間。每天看電視劇時(shí),要控制好距離,液晶電視屏幕要與視線平齊;⑥用藥指導(dǎo),嚴(yán)格遵照醫(yī)囑給患者服用玻璃酸鈉等滴眼液,避免淚液代謝不足等,告知患者嚴(yán)禁減量、調(diào)整藥物或換藥。準(zhǔn)確滴眼藥水,滴眼時(shí)不要用力過(guò)猛,以防藥物外溢。

表1 白內(nèi)障患者圍術(shù)期臨床護(hù)理路徑表

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 淚河高度、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(schirmer I test,SIt)、角膜熒光素染色積分(fluorescence integral,FI)和淚膜分裂時(shí)間(break-up time,BUT) 兩組在護(hù)理前及護(hù)理后1、3個(gè)月進(jìn)行淚河高度測(cè)量、SIt、FI及BUT。對(duì)兩組的淚膜結(jié)構(gòu)和可靠性進(jìn)行評(píng)估。使用OCULUS Keratopraph相機(jī)系統(tǒng)軟件準(zhǔn)確測(cè)量淚河高度。SIt實(shí)驗(yàn):將濾紙(5 mm×35 mm)用直尺倒置5 mm,放入待測(cè)眼結(jié)膜囊東西1/3處,指示淚液代謝狀態(tài)。角膜熒光素染色實(shí)驗(yàn)和BUT精確測(cè)量可以一起進(jìn)行:在有合適光源的封閉區(qū)域內(nèi),將合適的熒光素鈉飽和溶液滴入患者的下穹窿后,指導(dǎo)患者眨眼數(shù)次后直視前方。方便將熒光素均勻涂抹在角膜病變部位,然后在窄縫鈷高清藍(lán)光下轉(zhuǎn)動(dòng)眼球數(shù)次觀察淚膜,記錄最后一次的時(shí)長(zhǎng)比。取3次的平均值,記錄淚膜破裂時(shí)間;同時(shí)根據(jù)患者角膜中熒光素染色的分布情況進(jìn)行評(píng)分[6]。

1.3.2 護(hù)理后不同時(shí)間點(diǎn)下裸眼視力 檢查開始前,確保檢查室干凈明亮、光線均勻,患者采取站立位,眼睛與5.0行視標(biāo)平行,距離為5 m,先右眼后左眼,用遮掩板遮蓋另一眼,觀察患者的對(duì)答反應(yīng),及時(shí)確認(rèn)和鼓勵(lì),禁止催促患者。若一行視標(biāo)答錯(cuò)≥2個(gè),返回上一行進(jìn)行檢查,反復(fù)2次后確認(rèn)最終視力結(jié)果。采用小數(shù)記錄法記錄[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組淚河高度、SIt、FI及BUT的比較 兩組護(hù)理前淚河高度、SIt、FI、BUT比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CNP組護(hù)理后的淚河高度、SIt、BUT均大于對(duì)照組,而FI小于對(duì)照組,P<0.05。見表2。

表2 兩組護(hù)理前后淚河高度、SIt、FL及BUT的比較

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)裸眼視力的比較 CNP組護(hù)理后不同時(shí)間點(diǎn)矯正視力均優(yōu)于對(duì)照組,P<0.05。見表3。

表3 兩組護(hù)理后不同時(shí)間點(diǎn)裸眼視力的比較

3 討論

白內(nèi)障是一種常見的致盲眼病,超聲乳化是改善白內(nèi)障患者視功能和生活質(zhì)量的主要途徑。雖然白內(nèi)障超聲乳化的醫(yī)學(xué)療效已毋庸置疑,但其術(shù)后副作用和并發(fā)癥仍是臨床醫(yī)學(xué)關(guān)注的核心問(wèn)題[8]。超聲波破乳會(huì)破壞淚膜的可靠性和角膜病變的正常結(jié)構(gòu)。白內(nèi)障手術(shù)后干眼癥的發(fā)生與多種原因有關(guān),主要包括:①結(jié)膜炎杯狀細(xì)胞較為敏感,手術(shù)室器械、超聲乳化時(shí)的動(dòng)能、術(shù)中漿液均對(duì)其造成損傷;這會(huì)導(dǎo)致淚膜受損;②晶狀體或殘留的結(jié)晶性鱗狀上皮細(xì)胞會(huì)引起一些免疫反應(yīng),許多炎癥因子吸附到粘蛋白上造成傷害[9]。此外,炎癥因子滲入淚腺會(huì)導(dǎo)致淚液代謝減少,進(jìn)一步加重了角膜損傷;③老年患者抵抗力較弱,眼膜較松弛,淚液代謝較少,易感氣,損傷淚膜。為防止干眼癥危害手術(shù)治療效果,降低生活質(zhì)量,白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼癥患者治療的基本原則是保持眼周濕潤(rùn)狀態(tài),提高手術(shù)可靠性[10]。玻璃酸鈉滴眼液是一種高分子材料多糖生物技術(shù),連續(xù)被N-乙酰葡萄糖醛酸替代,配伍性好。在臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),玻璃酸鈉滴眼液可以提高藥物的黏度,同時(shí)消除上眼瞼難以眨眼的缺陷;同時(shí),該藥在應(yīng)用時(shí)可對(duì)角膜疾病產(chǎn)生薄膜,具有促進(jìn)藥物長(zhǎng)期消化吸收和角膜細(xì)胞重建的作用。積極高效的護(hù)理安全防護(hù)與干預(yù)對(duì)策,可有效預(yù)防和減少干眼癥,減少患者住院時(shí)間。

CNP作為一種以患者為中心的新型護(hù)理方案,不僅可以滿足患者基本的日常護(hù)理需求,還可以在此對(duì)人性化護(hù)理進(jìn)行具體指導(dǎo)。明確提出了干眼癥的常見原因及預(yù)防措施的基本危害[11]。眼部環(huán)境衛(wèi)生宣傳教育的具體指導(dǎo)有利于提高患者對(duì)白內(nèi)障超聲乳化及術(shù)后干眼癥的認(rèn)知能力,學(xué)習(xí)科學(xué)合理的保養(yǎng)和護(hù)理患眼,保持健康、科學(xué)、合理的用藥習(xí)慣[12]。心理咨詢和認(rèn)知干預(yù)可以幫助患者在術(shù)后保持冷靜穩(wěn)定的心理狀態(tài),不斷增強(qiáng)主動(dòng)性,輔助治療和護(hù)理,提高患者的個(gè)人合作行為和治療效果。用藥指導(dǎo)的目的是防止患者擅自服藥或擅自改變、調(diào)整藥物種類,并要求患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑,在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)規(guī)范治療,可以防止藥物對(duì)淚膜代謝的損害和加重干眼癥的作用[13]。飲食營(yíng)養(yǎng)的具體指導(dǎo)可以按照增強(qiáng)體質(zhì)的方法滿足眼神經(jīng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求,促進(jìn)淚腺和角膜上皮細(xì)胞的作用迅速恢復(fù),避免術(shù)后癥狀,提高患者的抵抗力和免疫力[14]。本研究發(fā)現(xiàn),護(hù)理后,CNP組淚河高度、SIT、BUT均高于對(duì)照組,FI小于對(duì)照組。CNP組的裸眼視力水平高于對(duì)照組(P<0.05),這說(shuō)明,CNP可以有效提高干眼癥患者的治療水平,盡快恢復(fù)患者的視力。

綜上所述,玻璃酸鈉治療白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼癥的過(guò)程中,CNP有利于改善患者的臨床表現(xiàn)、淚膜的可靠性和眼液的基本分泌,并提高視力水平。