張美霞,龐慧,趙改梅

(1內(nèi)蒙古醫(yī)科大學研究生院,呼和浩特 010059;2鄂爾多斯應用技術(shù)學院醫(yī)學系,內(nèi)蒙古自治區(qū) 鄂爾多斯 017010;3鄂爾多斯市中心醫(yī)院感染控制科,內(nèi)蒙古自治區(qū) 鄂爾多斯 017000)

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)指出2019年全球因慢性病致死占總死亡人數(shù)比例約為73.6%,較2000年增長12.8%,我國則高達88.5%,防控工作仍面臨巨大的挑戰(zhàn)[1]。慢性病患者能否進行良好的自我管理是預防控制慢性病的關(guān)鍵[2],其先決條件是良好的自我效能[3]。慢性病患者自我效能越高,自我管理能力越好,對健康結(jié)果則會產(chǎn)生越積極的影響[4]。因此,準確測評慢性病管理自我效能,制定針對性的對策,對提高慢性病患者自我管理水平非常重要。目前,國內(nèi)外對于慢性病管理自我效能評估工具研究繁多,本文對其類型、測評指標、信效度結(jié)果和影響因素進行綜述,比較分析當前測評工具的優(yōu)缺點及待關(guān)注的問題,旨在為相關(guān)領(lǐng)域研究人員合理選擇、運用及開發(fā)慢性病管理自我效能評估工具提供借鑒。

1 慢性病管理自我效能感概念及意義

美國心理學家Albert Bandura在20世紀70年代提出自我效能的概念,是指個體利用所擁有的技能應對各種挑戰(zhàn)的總體性自信程度,他認為自我效能可通過影響連續(xù)的思維過程和動機狀態(tài)發(fā)揮個體主觀能動作用,進而影響個體在活動中是否努力以及在活動中面臨困難、挫折、失敗時的持久力和耐力[5]。慢性病管理自我效能是指一個人對自己在各種情況下成功完成與自己健康相關(guān)的特定任務或行為能力的信心[6]。自我效能是患者自我報告結(jié)局的一個重要的中介變量,是決定患者能否采取積極行動的主要因素[7]。有研究表明,自我效能是慢性病患者在健康行為能力、康復訓練能力和生活質(zhì)量的一個預測因子[8]。

2 慢性病管理自我效能現(xiàn)狀

Gruber-Baldini等[9]在美國1087例慢性病患者調(diào)查中發(fā)現(xiàn)日?；顒庸芾淼淖晕倚茌^好,但情緒管理和社會互動管理的自我效能較差。Agnieszka等[10]在新型冠狀病毒感染疫情背景下,對207例住院慢性病女性患者進行問卷調(diào)查,結(jié)果顯示,該人群的自我效能較高者占51.9%,自我效能中等者占35.5%,自我效能較低者占12.6%,總體上患者的自我效能處于中等偏上的水平。

我國學者袁婷等[11]指出安徽省老年慢性病患者自我效能偏低。王亞麗[12]研究結(jié)果顯示,山東省老年多重慢性病患者一般自我效能感較低。陳蘆蘆等[13]調(diào)查顯示,農(nóng)村社區(qū)老年慢性病患者的自我效能處于中等水平。有橫斷面調(diào)查顯示,老年慢性病患者的自我效能水平不佳,農(nóng)村地區(qū)低于城市地區(qū)[14]。

3 慢性病管理自我效能感測評工具

目前,常見的慢性病管理自我效能測評工具根據(jù)測量人群覆蓋面分為普適性量表和專業(yè)性量表。

3.1 普適性量表

普適性量表包括一般自我效能感量表、慢性病管理自我效能感量表和患者報告結(jié)局測量系統(tǒng)(the patient-reported outcomes measurement information system, PROMIS)慢性病管理自我效能感量表。

3.1.1 一般自我效能感量表 一般自我效能感量表(general self-efficacy scale, GSES)由德國Schwarzer等[15]編制,王才康等[16]2001年翻譯修訂形成中文版共10個條目,并采用4等級評分,1～4分代表“完全不正確”到“完全正確”,總分10～40分,分數(shù)越高,代表自我效能水平越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.870～0.957。該量表的優(yōu)勢在于面向人群廣泛,評分方法簡便,容易被評估對象接受,已在多項研究中被證實具有良好的信效度;其不足在于評價慢性病管理自我效能方面缺乏針對性。

3.1.2 慢性病管理自我效能感量表 慢性病管理自我效能感量表(self-efficacy to manage chronic disease scale, SEMCD)由美國斯坦福大學患者教育中心最初研制[17],Lorig等[18]將初始36個項目的慢性病自我效能量表(chronic disease self-efficacy scale,CDSES)簡化為6個條目版本,因此又被稱為self-efficacy for managing chronic disease 6-item scale (SEMCD6)。本文采用“SEMCD”來表示短表。該量表主要針對患者最近處理問題包括克服疲勞、疼痛管理、情緒管理、癥狀管理、活動管理和用藥管理的信心程度,其中1～4項反映癥狀管理自我效能,5～6項反映疾病共性管理自我效能,采用11等級評分,每項1～10分,表示從“完全沒有信心”到“完全有信心”。量表總分為6個項目的平均分,≤4.0分為低水平,4.0～7.9分為中水平,≥8.0分為高水平。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.88～0.95,內(nèi)部一致性較好。該量表已在多個國家多個民族人群中驗證其具有良好的信度和效度,目前尚無正式漢化發(fā)表的中文版及科學驗證的效度數(shù)據(jù)的相關(guān)報道,進而限制了該量表在國內(nèi)的進一步推廣應用。

3.1.3 PROMIS慢性病管理自我效能感量表 PROMIS慢性病管理自我效能感量表(PROMIS self-efficacy for managing chronic disease,PROMIS-SE)是遵循基于患者報告結(jié)果測量信息系統(tǒng)標準的PROMIS指南開發(fā)的,量表領(lǐng)域包括日?；顒庸芾?36條目)、服藥與治療管理(26條目)、情緒管理(28條目)、癥狀管理(27條目)及社會互動管理(23條目)5個分量表全項140個條目[3],已開發(fā)8項和4項條目的短形式表單。初步驗證5個PROMIS自我效能量表和短表的內(nèi)部一致性較高,Cronbach′s α為0.96～0.97,8項為0.90～0.95,4項為0.85～0.92。該量表編制過程科學規(guī)范,領(lǐng)域和條目內(nèi)容全面,我國學者趙丹[19]對該量表進行漢化,通過認知性訪談的文化調(diào)適后驗證其5個維度Cronbach′s α系數(shù)和折半系數(shù)分別在0.972和0.927以上,并證實內(nèi)容效度好。但該量表條目數(shù)量多,會增加受試者的負擔,不便于資料的收集,需要進一步發(fā)展短形式量表。

3.2 專業(yè)性自我效能感量表

主要是針對特定的慢性病管理的自我效能感測評工具,如糖尿病管理自我效能感量表、關(guān)節(jié)炎自我管理效能感量表、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)自我效能感量表及癌癥患者自我管理效能量表等。

3.2.1 糖尿病管理自我效能感量表 該量表由Bijl等[20]在19世紀末研制,共有飲食管理、足部管理、醫(yī)療控制和運動管理4個維度20個條目。量表采用Likert 11級評分法,分別計0～10分,總分為0～200分,分數(shù)越高,提示患者的自我效能水平越高。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.81。彭鑫等[21]對該量表進行漢化,形成中文版糖尿病管理自我效能感量表(diabetes management self-efficacy scale, DMSES),并驗證Cronbach′s α系數(shù)為0.93,證實效度良好。但量表缺乏干預措施對其作用敏感性的檢測數(shù)據(jù)報道,使其在自我管理評價中的應用推廣受到限制。

3.2.2 類風濕關(guān)節(jié)炎自我效能感量表 西英格蘭大學教授Hewlett等[22]2001年為類風濕性關(guān)節(jié)炎患者專門編制類風濕關(guān)節(jié)炎自我效能感量表(rheumatoid arthritis self-efficacy scale,RASE),共計28個條目,采用Likert 5級評分法,分別計0～5分,得分系各條目得分總和,得分越高說明自我效能感越強,量表的內(nèi)部一致性系數(shù)平均為0.90,靈敏度高,信效度良好[23]。我國學者孫垚[24]將該量表引進國內(nèi)并進行漢化,在某三甲醫(yī)院188例類風濕性關(guān)節(jié)炎患者中檢驗其信效度,其Cronbach′s α系數(shù)為0.901,被證實具有良好的效度。該量表已有簡化版(9個條目),但是信效度檢驗論據(jù)尚不充分,在我國類風濕性關(guān)節(jié)炎患者自我效能感評價中的適用性亟待進一步深入研究。

3.2.3 COPD自我效能量表 COPD自我效能量表(the COPD self-efficacy scale,CSES)由Wigal等[25]于19世紀末為評估COPD患者的自我效能而編制。香港學者Wong等[26]翻譯的中文版COPD自我效能量表(Chinese COPD self-efficacy scale,CCSES),包括情緒變化(7條目)、呼吸困難管理(11條目)、體力活動(5條目)、環(huán)境與溫度(6條目)和安全行為(2條目)5個維度31個條目,量表采用Likert 5級評分法,分別計0～5分,分數(shù)越高提示患者對呼吸困難管理的自我效能越高。經(jīng)驗證,Cronbach′s α系數(shù)為0.88～0.96,內(nèi)容效度為0.74。CSES各維度的測評較符合客觀情況,但該量表僅涉及患者不同情緒下對呼吸困難單一癥狀的管理,在國內(nèi)缺乏大樣本多中心應用數(shù)據(jù)的證據(jù),對其推廣發(fā)展具有一定的限制性。

3.2.4 乳腺癌幸存者自我效能感量表 該量表由Champion等[27]于2012年為測評乳腺癌幸存者感知管理相關(guān)癥狀及生活質(zhì)量問題的信心而研制。量表共11個條目,采用Likert 5級評分法,分別計1～5分,總分55分,得分越高提示自我效能感越強。國內(nèi)學者Yuan等[28]通過科學漢化形成中文版乳腺癌幸存者自我效能感量表(breast cancer survivors self-efficacy scale,BCSES)并以英文發(fā)表,劉延錦等[29]引進并漢化形成中文版BCSES。兩位學者分別在約600例和242例中國女性乳腺癌患者中開展了驗證,其Cronbach′s α系數(shù)為0.880和0.912,重測信度為0.770和0.706,結(jié)果表明效度良好。該量表在國內(nèi)的使用得到了進一步的推廣,但在BCSES評估自我效能感的精確臨界值上證據(jù)尚不足。

3.2.5 腦卒中自我效能量表 腦卒中自我效能量表(stroke self-efficacy questionnaire, SSEQ)于2008年由Jones等[30]學者針對腦卒中幸存者日常功能活動和自我管理的自我效能感研發(fā),共計2個維度13個條目,采用Likert 11級評分法,分別計0～10分,總分0～130分,得分越高表示腦卒中患者具有更強的自我效能,Cronbach′s α系數(shù)為0.90,具有良好的重測信度和效度。Lo等[31]于2016年將該量表引入香港形成中文版腦卒中自我效能量表(Chinese stroke self-efficacy questionnaire, SSEQ-C),并在香港某社區(qū)143例社區(qū)腦卒中幸存者中檢驗證實Cronbach′s α系數(shù)為0.92,且被區(qū)分為“面對新的挑戰(zhàn)”(7條目)和“參與活動與鍛煉”(6條目)兩個因素,其Cronbach′s α系數(shù)分別為0.88和0.87。該量表在國內(nèi)被廣泛應用,但在中國腦卒中幸存者中SSEQ-C的雙因素模型的有效性仍需進一步被證實。

3.3 慢性病管理自我效能感測評工具的比較

3.3.1 總體情況的比較 隨著慢性病管理自我效能測評工具的發(fā)展,呈現(xiàn)出種類多、?？苹?、特異性的特征。從評估內(nèi)容上來看,普適性量表覆蓋面廣,涉及慢性病領(lǐng)域癥狀、飲食、活動、用藥、情緒及社交等各個方面[3,18],而GSES[16]主要針對普通人群,缺少針對慢性病特殊性的評估;專業(yè)性量表則側(cè)重于測評疾病的主要癥狀,除慢性病共性問題外,DMSES側(cè)重于“足部管理”評估,RASE[23]側(cè)重于“疼痛管理”評估,CSES[25]側(cè)重于評估“呼吸困難癥狀管理”,BCSES[29]側(cè)重于“生活質(zhì)量”評估,SSEQ[30]側(cè)重于“功能鍛煉”評估。從評估適用性來看,普適性量表適用人群廣,通用性強;專業(yè)性量表針對特定慢性病人群,精準性好。從心理測量學方面看,大部分源量表均被驗證具有良好的信效度并得到發(fā)展和推廣,被引進國內(nèi)后在一定范圍內(nèi)進行檢驗信效度良好,但普適性量表PROMIS-SE[3]條目數(shù)多,不便于推廣使用,亟待發(fā)展短形式量表;SEMCD[18]則未見正式發(fā)表的漢化版及在多病種人群中效度檢驗的有關(guān)報道。

3.3.2 應用情況的比較 從應用上來看,目前我國慢性病管理自我效能評估的相關(guān)研究中普適性量表應用更多,如GSES和SEMCD,其開發(fā)較早,信效度良好,但SEMCD在我國應用中存在不規(guī)范性,有待于科學的進行漢化及在多中心、多病種人群中進行信效度檢驗。因?qū)I(yè)性量表在國內(nèi)引進、應用的時間較晚,且局限于單中心小樣本進行驗證,如RASE、CSES需要進一步在多中心大樣本數(shù)據(jù)中驗證其適用性和有效性。本研究發(fā)現(xiàn),多數(shù)專業(yè)性量表主要應用在調(diào)查研究中,尚缺乏干預性研究的應用效果,如DMSES、BCSES等。此外,SSEQ-C的雙因素模型的有效性需要進一步被驗證。

4 小 結(jié)

綜上,近年來,國內(nèi)外學者對慢性病管理自我效能關(guān)注度愈來愈廣泛,且普遍認可其在慢性病管理中的價值,測評工具也得到了迅速發(fā)展。國外研究起步早,研究已深入到機制及干預措施。國內(nèi)研究處于起步階段,測評工具主要為國外量表的漢化和驗證,其適用性和有效性還有待進一步進行大數(shù)據(jù)、多區(qū)域綜合分析驗證。在臨床護理實踐中,研究者除了需要首選具有良好信效度的測評工具,還需考量評估對象的?？铺攸c,優(yōu)先選用專科性評估工具。對于?？菩栽u估工具,國內(nèi)缺乏自行編制的量表,未來建議可以結(jié)合我國社會文化背景和?？坡圆∪后w的特點編制?？菩詼y評工具。