高涵,張莉,胡野,顏歡歡,劉毅

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心麻醉科,北京 100039)

1 臨床資料

患者男性,77歲,體質(zhì)量50kg,身高173cm,體質(zhì)量指數(shù)16.7kg/m2,因“聲嘶伴咽部腫痛”就診于多家醫(yī)院,為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診。既往有高血壓病史20年,口服硝苯地平緩釋片,血壓控制尚可;吸煙50余年,每日1包。術(shù)前討論最佳方案為支撐喉鏡下聲帶腫物活檢術(shù)。術(shù)前檢查胸部CT提示“雙肺肺氣腫伴肺大皰,左肺上葉尖段小結(jié)節(jié)”;肺功能提示“重度混合性通氣功能障礙,最大通氣量百分比重度不足”,非吸氧狀態(tài)下氧飽和度94%;呼吸科會(huì)診意見(jiàn)為“考慮患者肺功能差,恐不能耐受全身麻醉,如肺功能差與原發(fā)病有關(guān),手術(shù)后肺功能有改善可能”;心電圖提示:“心率不齊,R波傳遞不良”;超聲提示:“甲狀腺結(jié)節(jié)”;電子喉鏡提示:“可見(jiàn)左側(cè)聲門(mén)上有菜花樣新生事物,腫物總大小為0.8cm×0.2cm×0.1cm,堵塞聲門(mén)面積約1/3,表面粗糙,累及聲門(mén)前聯(lián)合,右聲帶充血,運(yùn)動(dòng)正常,閉合差,喉室及聲門(mén)下區(qū)域未窺及”;甲狀腺超聲提示:“甲狀腺多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)”。其余檢查均正常。

術(shù)前訪(fǎng)視過(guò)程中得知,患者對(duì)全麻手術(shù)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)比較憂(yōu)慮,但此手術(shù)為限期手術(shù),聲帶腫物如不切除恐不能解除阻塞性通氣功能困難,考慮到患者肺功能差,肺大皰,手術(shù)時(shí)間短,且刺激較大,故擬在神經(jīng)阻滯下行支撐喉鏡聲帶腫物活檢術(shù)?？紤]到術(shù)中可能出現(xiàn)麻醉阻滯不全無(wú)法耐受手術(shù),或在術(shù)中切除腫物的過(guò)程中可能出現(xiàn)大出血、分泌物反流誤吸等情況,改行全麻氣管插管。因其可能出現(xiàn)聲門(mén)狹窄、插管困難,所以術(shù)前備5.5-7.5號(hào)氣管導(dǎo)管、可視喉鏡、可視硬鏡、纖維支氣管鏡,并使吸引器吸痰管始終處于工作狀態(tài)備用,備好環(huán)甲膜穿刺包,耳鼻喉科同時(shí)做好氣管切開(kāi)準(zhǔn)備。

患者于術(shù)前一天22∶00開(kāi)始禁食水。手術(shù)日11∶00入室,常規(guī)建立靜脈通路,檢測(cè)五導(dǎo)聯(lián)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、氧飽和度檢測(cè),入室氧飽和度94%,血壓173/78mmHg(1mmHg=0.133kPa),心率76次/min;11∶15麻醉開(kāi)始,給予戊乙奎醚5mg,咪達(dá)唑侖1mg,舒芬太尼5μg,囑患者口含達(dá)克羅寧膠漿進(jìn)行表面麻醉。5min后,在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行雙側(cè)喉上神經(jīng)阻滯:采用長(zhǎng)軸入路,先將探頭置于舌骨正中位置,然后向兩側(cè)移動(dòng),見(jiàn)到喉上動(dòng)脈后旋轉(zhuǎn)90°,在舌骨大角與甲狀軟骨之間的甲狀舌骨膜中找到喉上動(dòng)脈,在喉上動(dòng)脈旁進(jìn)行阻滯,采用平面外進(jìn)針,每側(cè)注入1%利多卡因4ml。下一步再行環(huán)甲膜穿刺,對(duì)氣管黏膜進(jìn)行表面麻醉:將超聲探頭與頸橫紋平行,緩慢移動(dòng),見(jiàn)環(huán)甲膜回聲后同樣采取平面外進(jìn)針,穿刺后有突破感回抽有氣泡,握住針頭,囑患者憋氣后快速注入2%丁卡因2.5ml。11∶30手術(shù)開(kāi)始,置入支撐喉鏡,患者感覺(jué)良好,無(wú)嗆咳等不良反應(yīng),術(shù)中可見(jiàn)菜花樣新生物,聲門(mén)外展固定,隨即進(jìn)行切除取活檢。11∶54手術(shù)結(jié)束,整個(gè)手術(shù)歷時(shí)24min,手術(shù)順利,各項(xiàng)生命體征平穩(wěn),12∶10患者安返病房。術(shù)中輸注乳酸鈉林格注射液500ml,0.9%氯化鈉抗生素(頭孢曲松鈉1g)100ml,失血量約1ml,未導(dǎo)尿。

整個(gè)手術(shù)過(guò)程中,患者意識(shí)清楚,感覺(jué)良好。術(shù)后復(fù)查肺功能示,重度混合性通氣功能障礙,呼氣峰流速下降,最大通氣量百分比重度不足;病理報(bào)部分鱗狀上皮慢性炎癥伴壞死,部分上皮重度不典型增生。術(shù)后7d患者恢復(fù)良好,予以出院。

2 討 論

聲帶腫物是耳鼻喉科常見(jiàn)的一種疾病,常見(jiàn)聲帶小結(jié)節(jié)、聲帶息肉等形式,臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞,甚至呼吸困難。最有效的治療方案為手術(shù)切除,能有效清除息肉,改善發(fā)音、呼吸困難等現(xiàn)象。支撐喉鏡下聲帶腫物切除活檢的手術(shù)特點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單,但手術(shù)操作對(duì)患者刺激較大,嚴(yán)重迷走反射可引起心臟竇性過(guò)緩甚至心跳驟停,且手術(shù)操作時(shí)要求聲帶相對(duì)固定,所以此類(lèi)手術(shù)的成功與否很大程度上取決于麻醉效果的好壞[1,2]。如果患者身體較虛弱,肺功能較差,手術(shù)的必要性就有待權(quán)衡,麻醉的方式選擇也有待商榷[3,4]。

聲帶腫物的刺激絕大多數(shù)來(lái)自于支撐喉鏡引起的喉部刺激,喉上神經(jīng)阻滯有效阻滯了分布于會(huì)厭,會(huì)厭谷聲門(mén)后部的聲門(mén)上、下方,口咽,小部分喉咽及勺狀軟骨前面等處的黏膜,明顯減少了支撐喉鏡對(duì)喉部的刺激,阻滯后的聲門(mén)處于開(kāi)放狀態(tài)且相對(duì)固定,使在神經(jīng)阻滯下進(jìn)行支撐喉鏡手術(shù)成為可能[5,6]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于此類(lèi)手術(shù),絕大多數(shù)報(bào)道均是全麻復(fù)合喉上神經(jīng)阻滯,以減少支撐喉鏡引起的刺激,單獨(dú)使用喉上神經(jīng)阻滯完成該手術(shù)的報(bào)道相對(duì)較少,本病例旨為臨床類(lèi)似患者提供參考。

本例患者肺功能較差,聲門(mén)處多發(fā)菜花樣增生,如采取全麻氣管插管,可能遭遇插管困難或術(shù)后拔管困難[7];如為惡性腫瘤,氣管插管可能造成聲門(mén)出血、氣道堵塞或發(fā)生其他部位種植轉(zhuǎn)移等風(fēng)險(xiǎn)[8,9]。此類(lèi)病例氣管切開(kāi)是手術(shù)可行的方案之一,但考慮預(yù)后、生存質(zhì)量等因素,且手術(shù)又是取活檢為主,綜合分析此類(lèi)患者神經(jīng)阻滯更適用[10]。此外,也應(yīng)考慮術(shù)中可能出現(xiàn)的意外,如大出血、喉痙攣、反流誤吸等,應(yīng)時(shí)刻準(zhǔn)備全麻氣管插管等補(bǔ)救方案以防不測(cè)。此患者術(shù)前檢查中未用影像學(xué)手段檢查聲門(mén)以下氣道狀況,如同時(shí)遇到聲門(mén)下氣管內(nèi)腫物,則相對(duì)被動(dòng),今后遇到同類(lèi)情況時(shí)應(yīng)予以考慮。本病例在單純喉上神經(jīng)阻滯下完成了支撐喉鏡下聲帶腫物摘除術(shù),今后臨床中如遇到基礎(chǔ)疾病較多或者不適合全身麻醉的患者,則可以提供多一項(xiàng)選擇。