雷俊芳 馬恒芹 湯繼芹

山東中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院 山東濟(jì)南 250355

肩-手綜合征(shoulder-hand syndrome,SHS)是腦卒中后常見并發(fā)癥之一,發(fā)病快且發(fā)病率居高不下[1]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確,一般認(rèn)為與交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙有關(guān)[2],也有研究者認(rèn)為與機(jī)械壓迫有關(guān)[3- 4],使上肢血液運(yùn)輸受阻,進(jìn)一步導(dǎo)致上肢運(yùn)動功能障礙、疼痛、腫脹等[5-6],如不及時(shí)進(jìn)行治療,遺留癥狀則會影響患者的正常生活[7-8]。

由于上肢氣血運(yùn)行不暢,筋脈受阻,上肢缺少血液的滋養(yǎng),導(dǎo)致疼痛、腫脹、運(yùn)動功能障礙等癥狀,符合“不通則痛、不榮則痛” 的中醫(yī)辨證,因此中醫(yī)將其歸屬為“萎證”、“痹證”范疇,臨床上多給予活血化瘀的治療[9-10]。有臨床研究證明,針灸具有舒筋活絡(luò)、活血化瘀的功效,從而被廣泛應(yīng)用于腦卒中后肩-手綜合征的治療[11- 12]。但由于目前的臨床研究多為小樣本的研究[13],因此需對針灸治療腦卒中后肩-手綜合征上肢功能障礙的康復(fù)效果進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià),為臨床研究提供科學(xué)的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略 文獻(xiàn)檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合的策略,以“Reflex Sympathetic Dystrophy”、“Shoulder-Hand Syndrome”、“Shoulder Hand Syndrome”、“Shoulder-Hand Syndromes”、“Acupuncture”、“warm acupuncture”、“scalp acupuncture”、“electroacupuncture”等為英文主題詞和自由詞,檢索PubMed、Cochrane Library、Embase數(shù)據(jù)庫,以“肩-手綜合征”、“針灸”、“溫針灸”、“頭針”、“電針”等為中文主題詞和自由詞,檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(WanFang)、維普(VIP)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)數(shù)據(jù)庫,檢索時(shí)間從建庫至2021年9月。以PubMed為例,具體檢索策略如下:(1)“reflex sympathetic dystrophy” [Mesh] OR shoulder-hand syndrome OR shoulder hand syndrome OR shoulder-hand syndromes;(2)“acupuncture” [Mesh] OR warm acupuncture OR scalp acupuncture OR electroacupuncture;(3)“randomized controlled trial” [Mesh] OR random OR random allocation OR RCT;(4)(1)and (2) and (3)

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)CT或MRI確診的符合腦卒中后肩-手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者,年齡、病程、治療時(shí)間等不限;(2)采用臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)研究(randomized controlled trial,RCT),包括觀察組和對照組,兩組均有常規(guī)內(nèi)科治療,對照組在此基礎(chǔ)上采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸治療;若有基礎(chǔ)治療,則觀察組和對照組的基礎(chǔ)治療必須一致。(3)能獲得全文。(4)對患者治療前后的癥狀進(jìn)行對比。(5)結(jié)局指標(biāo)包含上肢運(yùn)動功能Fugl-Meyer評定量表(FMA)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)時(shí)間和干預(yù)方案不明確及其他原因引起的肩-手綜合征;(2)采用非隨機(jī)對照試驗(yàn);(3)基線資料無可比性或未報(bào)道基線情況;(4)伴有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或其他重大心、肺、腎疾病;(5)不能獲得全文及重復(fù)發(fā)表的文章;(6)未對患者治療前后的癥狀進(jìn)行對比;(7)會議論文、綜述、系統(tǒng)評價(jià)、Meta分析、動物實(shí)驗(yàn)等;(8)非中英文文獻(xiàn);(9)結(jié)果指標(biāo)缺失。

1.3觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo):上肢運(yùn)動功能FMA評分;次要觀察指標(biāo):視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)、腫脹程度、有效率等。

1.4文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 由2名研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)和提取數(shù)據(jù),并進(jìn)行交叉核對,若產(chǎn)生分歧,則交由第三人處理。提取的數(shù)據(jù)主要包括:(1)納入研究的基本信息:第一作者、發(fā)表時(shí)間等;(2)納入研究的疾病診斷;(3)納入研究的干預(yù)措施;(4)納入研究的樣本量;(5)治療時(shí)間;(6)本研究關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)以及相關(guān)指標(biāo)等。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 由2名研究員按照Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)手冊5.1.0推薦使用的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):Cochrane 風(fēng)險(xiǎn)偏移評估工具的6個(gè)方面、7個(gè)條目[14]對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價(jià),偏倚風(fēng)險(xiǎn)包括低風(fēng)險(xiǎn)、不清楚、高風(fēng)險(xiǎn)三種情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用Review Manager 5.4.1 軟件對納入研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析,對二分類變量采用相對危險(xiǎn)度(relative risk, RR)、連續(xù)性變量采用加權(quán)均方差(Mean Difference, MD)及其95%可信區(qū)間(confidence level,CI)進(jìn)行表示,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對各項(xiàng)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),若不存在異質(zhì)性(P≥0.1,I2≤50%)則選擇固定效應(yīng)模型(fixed effect model, FE),若存在異質(zhì)性(P<0.1,I2>50%)則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型(random effect model, RE),并用亞組分析、敏感性分析等方法探討異質(zhì)性的來源。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索出682篇文獻(xiàn),其中PubMed 14篇、Cochrane Library 20篇,Embase 17篇,CNKI 182篇,WanFang 214篇,VIP 95篇,CBM 140篇,經(jīng)Endnote X9軟件剔除重復(fù)后得到345篇文獻(xiàn)。根據(jù)本研究的納入與排除標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)逐層篩選,最終納入13個(gè)研究[15-27],包含2篇英文文獻(xiàn)[23, 27],11篇中文文獻(xiàn)[15-22, 24-26],其中1篇文獻(xiàn)[16]為英文名,內(nèi)容為中文,一篇文獻(xiàn)[23]為中文名,內(nèi)容為英文,共1139個(gè)病例,觀察組573例,對照組566例。文獻(xiàn)篩選流程見圖1,納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

圖1 針灸治療腦卒中后肩-手綜合征文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 13篇納入文獻(xiàn)研究基本特征

納入研究病程觀察組對照組療時(shí)間觀察指標(biāo)其他指標(biāo)蔣麗劍201530.5±12.5d30.5±12.5d20d(1)(2)(3)(4)腫脹評分、BI指數(shù)評分萬文蓉201340±26d40±26d4w(1)(2)(3)甲襞微循環(huán)、臨床神經(jīng)功能缺損評分韓冰20103.32±0.87m3.45±0.68m1m(1)(3)肩關(guān)節(jié)活動度黃昭20213.95±0.15m3.93±0.14m8w(1)(4)腫脹評分、生存質(zhì)量測定量表(WHOQOL-100)賈澄杰201228.5±5.7d31.0±7.3d4w(1)(2)(3) 李萬浪201041.2d43.4d30d(1)(3) 梁楠201610d～3m15d～3m30d(1)(2)(3) 劉會敏201830.8±8.5d31.2±7.8d4w(1)(2)(3) 孫遠(yuǎn)征201245.2±9.6d46.7±9.1d20d(1)(2)(3) 王剛201422～100d22～100d28d(1)(2)(3) 張河堅(jiān)20211.23±0.68m1.83±0.22m28d(1)(2) 張曉茹201529.55±5.53d30.11±6.12d4w(1)(2) Zhang201841.43±8.01d42.03±7.38d1m(1)(2)功能綜合評定法(FCA)、生活質(zhì)量評定法(QoL)

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 納入的文獻(xiàn)中,6篇[16, 18, 19, 21, 22, 26]采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組,3篇[17, 20, 27]只表述隨機(jī)分組,4篇分別采用隨機(jī)編號法[15]、隨機(jī)字母表法[23]、抽簽隨機(jī)法[24]、雙盲隨機(jī)法[25]進(jìn)行分組。除了1篇研究采用雙盲分配[25]的隱藏方法外,其余均為描述分配隱藏方法。均未提及是否對研究者和受試者施盲以及是否對研究結(jié)局進(jìn)行盲法評價(jià)。納入的研究數(shù)據(jù)結(jié)果均完整且未出現(xiàn)選擇性報(bào)告研究結(jié)果。所有研究均不清楚其他來源的偏倚。偏倚風(fēng)險(xiǎn)和偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)見圖2、圖3。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖注:1:黃昭,2:韓冰,3:賈澄杰,4:蔣麗劍,5:王剛,6:梁楠,7:李萬浪,8:張河堅(jiān),9:張曉茹,10:孫遠(yuǎn)征,11:劉會敏,12:萬文蓉,13:Zhang

2.3發(fā)表偏倚 選擇上肢運(yùn)動功能FMA為指標(biāo)繪制倒漏斗圖,各研究基本均勻分布在漏斗圖內(nèi),表明偏倚性較小,見圖4。

圖4 FMA的倒漏斗圖(固定效應(yīng)模型)

2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.4.1上肢運(yùn)動功能FMA評分Meta分析 納入的13個(gè)研究均包含F(xiàn)MA評分,共1139個(gè)病例,其中觀察組573例,對照組566例。各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.16,I2=28%),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示,觀察組上肢運(yùn)動功能FMA評分高于對照組[MD=7.66,95%CI(7.05,8.27),P<0.00001],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖5。

圖5 上肢運(yùn)動功能FMA評分Meta分析圖

2.4.2VAS評分Meta分析 納入的研究中,10篇[15, 16, 19, 21-27]包含疼痛VAS評分,共863個(gè)病例,觀察組434例,對照組429例。各研究間存在顯著異質(zhì)性(P<0.00001,I2=92%)采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。觀察組VAS評分高于對照組[MD=-1.55,95%CI(-2.00,-1.10),P<0.00001],差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖6。在敏感性分析后發(fā)現(xiàn),剔除蔣麗劍2015、王剛2014、張河堅(jiān)2021的研究后異質(zhì)性降低(P=0.11,I2=41%),再次采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,觀察組VAS評分仍高于對照組[MD=-1.07,95%CI(-1.25,-0.88),P<0.00001],差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖7。

圖6 上肢疼痛VAS評分Meta分析圖

圖7 敏感性分析上肢疼痛VAS評分Meta分析圖

2.4.3有效率Meta分析 9個(gè)[15-17, 19-24]研究包含有效率,涉及690個(gè)病例,觀察組348例,對照組342例,各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.63,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示,觀察組有效率高于對照組[RR=1.28,95%CI(1.19,1.38),P<0.00001],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖8。

圖8 有效率Meta分析圖

2.4.4腫脹程度分析 2個(gè)[15, 18]研究涉及腫脹程度評估,由于文章較少,未進(jìn)行Meta分析,采用描述性分析。共138個(gè)病例,觀察組69例,對照組69例,雖采用不同腫脹評價(jià)方法,但觀察組的腫脹程度評分均好于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4.5其他指標(biāo) 4個(gè)[16-18, 27]研究報(bào)告了其他指標(biāo),分別為萬文蓉[16]的甲襞微循環(huán)和臨床神經(jīng)功能缺損評分,韓冰[17]的肩關(guān)節(jié)活動度,黃昭[18]的生存質(zhì)量測定量表(WHOQOL-100),zhang[27]的功能綜合評定法(FCA)和生活質(zhì)量評定法(QoL),雖對卒中后肩-手綜合征患者采用不同的評價(jià)量表,但統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示觀察組均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

肩-手綜合征是腦卒中后常見并發(fā)癥之一,常在腦卒中后1～3個(gè)月內(nèi)發(fā)生。根據(jù)肩-手綜合征的臨床表現(xiàn),中醫(yī)將其歸屬于“萎證”、“痹證”范疇,病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)[9],臨床以氣滯血瘀型多見,主要表現(xiàn)為上肢運(yùn)動功能障礙、疼痛、腫脹、麻木、痙攣等,若不及時(shí)治療,則會嚴(yán)重影響患者日常生活[28]。目前治療卒中后肩-手綜合征主要有切除術(shù)、交感神經(jīng)阻滯、封閉治療[29-30]、局部麻醉、神經(jīng)調(diào)節(jié)[31]及藥物配合康復(fù)訓(xùn)練[32],但多以緩解癥狀為主,尚缺乏有效的治療手段[27]。針灸作為中醫(yī)特色療法之一,安全性高,副作用少,且具有“簡”“便”“廉”“效”的特點(diǎn),因此被廣泛應(yīng)用于臨床,近年來用于治療腦卒中后肩-手綜合征的臨床應(yīng)用也逐漸增多,并取得良好的效果。

機(jī)體鎮(zhèn)痛系統(tǒng)通過釋放和分泌鎮(zhèn)痛物質(zhì)提高人體對疼痛的耐受性,以達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的,而針灸則可刺激神經(jīng)系統(tǒng)使鎮(zhèn)痛系統(tǒng)工作以達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用[31, 33]。對于針灸改善肢體運(yùn)動功能,有試驗(yàn)表明,針灸可以通過刺激增強(qiáng)γ-氨基丁酸受體表達(dá)或促進(jìn)血管生成以促進(jìn)肢體運(yùn)動功能的恢復(fù)[34]。研究表明,針灸應(yīng)用于腦卒中后肩-手綜合征患者可以通過刺激經(jīng)絡(luò)、腧穴而起到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、消腫止痛等作用,從而促進(jìn)氣血循環(huán),使氣血達(dá)到上肢并起到改善上肢運(yùn)動功能的作用,提高患者的生活質(zhì)量[25, 35]。

本研究納入的14篇研究,多采用針刺、電針、溫針灸、頭針聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練等對腦卒中后肩-手綜合征上肢功能進(jìn)行康復(fù),從上肢運(yùn)動功能FMA、VAS、腫脹評分、有效率等方面對康復(fù)效果進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)。本次Meta分析結(jié)果顯示,觀察組在FMA評分、VAS評分、有效率方面均優(yōu)于對照組,與陳蘭等[36]研究結(jié)果相同,孫春峰等[37]研究也在FMA評分、VAS評分、有效率方面證實(shí)了針灸對腦卒中后肩-手綜合征上肢功能的康復(fù)效果。VAS評分敏感性分析中,剔除蔣麗劍、王剛、張河堅(jiān)的研究后Meta分析的差異性降低,可能是因?yàn)槭Y麗劍、王剛研究中針刺采用的是溫針灸,張河堅(jiān)的研究結(jié)合的是個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練,因此造成異質(zhì)性較大;有研究顯示溫針灸配合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后肩-手綜合征的臨床效果優(yōu)于常規(guī)針刺配合康復(fù)訓(xùn)練[38]。

本研究存在一定潛在偏倚及局限性:(1)未能獲得其他資源補(bǔ)充,使得納入研究的數(shù)量和樣本量有限,可能會存在發(fā)表偏倚;(2)本次納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少且質(zhì)量一般;(3)針灸類型、穴位選擇、留針時(shí)間、操作手法及康復(fù)訓(xùn)練不統(tǒng)一;(4)納入研究多數(shù)未提及分配隱藏,也未提及研究者和受試者施盲、研究結(jié)局盲法評價(jià)及其他來源的偏倚,可能影響偏倚分析;(5)患者的基線水平、干預(yù)方案及結(jié)局指標(biāo)主觀性較強(qiáng),可能影響Meta分析結(jié)果;(6)納入的文獻(xiàn)無報(bào)告隨訪情況,無法得知患者出院后的恢復(fù)情況。

本次分析結(jié)果顯示與單一的康復(fù)訓(xùn)練相比,聯(lián)合針灸可以有效改善腦卒中后肩-手綜合征患者上肢功能,具有較好的康復(fù)效果,但由于卒中后肩-手綜合征的發(fā)病機(jī)制以及針灸緩解疼痛的理論機(jī)制尚未明確,因此未來仍需設(shè)計(jì)嚴(yán)密的大樣本、多中心、高質(zhì)量的RCT繼續(xù)探討針刺對神經(jīng)系統(tǒng)的影響。此外,還需增加客觀化的評價(jià)指標(biāo),如運(yùn)動誘發(fā)電位、生物力學(xué)、等速肌力測試系統(tǒng)等評價(jià)方法或儀器,從而用客觀化的數(shù)據(jù)證明針灸治療卒中后肩-手綜合征的臨床效果,進(jìn)一步推動針灸在臨床的應(yīng)用。