張捷，劉倩，劉茜茜，張景云，張秋梅

（天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院1.放射科，2.內(nèi)分泌科；天津市內(nèi)分泌研究所；國家衛(wèi)生健康委員會激素與發(fā)育重點實驗室；天津市代謝性疾病重點實驗室，天津 300134）

糖尿病與骨健康的相關(guān)性經(jīng)常被低估，隨著年齡的增長，兩者的患病率均增加，而無論是1 型糖尿病還是2 型糖尿病，都是骨質(zhì)疏松骨折的危險因素[1]。目前有關(guān)男性骨質(zhì)疏松癥的知曉率及重視程度均偏低。我國50 歲以上男性骨質(zhì)疏松癥的患病率為6.46%[2]。不僅如此，50 歲以上男性有1/5 會發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，髖部骨折中有近30%發(fā)生于男性[3-4]，且男性骨質(zhì)疏松性骨折導(dǎo)致的后果更為嚴(yán)重，其致殘率和致死率均明顯高于女性[5-7]。而糖尿病會導(dǎo)致患者骨質(zhì)量的下降，進(jìn)一步增加骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險，因此，了解2 型糖尿病男性患者中骨密度情況就尤為重要。本研究通過對16 790 例住院男性2 型糖尿病患者骨密度情況的回顧性分析，進(jìn)一步了解住院男性2 型糖尿病患者中骨質(zhì)疏松、骨量減少的患者情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012 年6 月—2020 年1 月在天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院住院的男性2 型糖尿病患者。所有患者均符合1999 年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1 型糖尿病、特殊類型糖尿病。（2）長期或近期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等影響骨代謝藥物的患者。（3）影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤以及嚴(yán)重肝腎功能異常的患者。最終納入16 790 例患者，平均年齡（55.18±11.59）歲。入選對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 記錄研究對象的一般臨床資料、糖尿病病史等。由天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院骨密度室2 名ISCD 認(rèn)證的臨床骨密度測量技師操作GE 公司的Lunar Prodigy 雙能X 線骨密度檢測儀進(jìn)行腰椎L1~L4、全髖、股骨頸部位的骨密度測定。骨密度儀每日均進(jìn)行質(zhì)控。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)WHO 1994 年的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時結(jié)合2022 年中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會的原發(fā)性骨質(zhì)疏松診療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行骨密度結(jié)果的判定。年齡≥50 歲男性：T 值≥-1.0 為正常骨密度，-2.5＜T 值＜-1.0 為骨量減少，T 值≤-2.5 為骨質(zhì)疏松，合并一次以上脆性骨折診斷為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。T 值=（實測值-同種族同性別的正常青年人峰值骨密度）/同種族同性別的正常青年人峰值骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差。年齡＜50 歲男性：Z值＞-2.0 為骨密度在同齡人范圍內(nèi)，Z 值≤-2.0 為骨密度低于同齡人，Z 值＝（實測值-同種族同性別同齡人骨密度均值）/同種族同性別同齡人骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 通過SPSS24.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料表述為±s，多組間均數(shù)比較應(yīng)用方差分析，計數(shù)資料通過頻數(shù)表述，各組率的比較應(yīng)用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨密度結(jié)果 通過對住院男性2 型糖尿病患者的骨密度數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，腰椎L1~L4、股骨頸、全髖部位的骨量峰值在20～29 歲；30～39 歲，隨著患者年齡的增加，各部位的骨密度下降，各年齡組間骨密度下降有統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0.05）。30～59 男性患者，腰椎L1~L4 的骨密度隨著年齡增長逐漸下降，其中40～49 歲開始明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但是在60 歲以上人群再次出現(xiàn)上升，并且年齡增加與腰椎骨密度增長呈正相關(guān)（P＜0.05），見表1。

表1 住院男性2 型糖尿病患者不同年齡組患者骨密度比較（±s，g/cm）Tab 1 Bone mineral density in hospitalized male patients with type 2 diabetes in different age groups（ ±s，g/cm）

表1 住院男性2 型糖尿病患者不同年齡組患者骨密度比較（±s，g/cm）Tab 1 Bone mineral density in hospitalized male patients with type 2 diabetes in different age groups（ ±s，g/cm）

注：與20～29 歲比較，*P＜0.05；與30～39 歲比較，#P＜0.05；與40～49 歲比較，ΔP＜0.05；與50～59 歲比較，▲P＜0.05；與60～69 歲組比較；○P＜0.05；與≥70 歲組比較，●P＜0.05

年齡（歲） 人數(shù) 腰椎L1~L4 股骨頸 全髖20～29 323 1.23±0.15#Δ▲● 1.02±0.16#Δ▲○● 1.05±0.16#Δ▲○●30～39 1 346 1.21±0.16*▲● 0.98±0.15*Δ▲○● 1.03±0.15*Δ▲○●40～49 3 207 1.19±0.16*○● 0.94±0.13*#▲○● 1.01±0.13*#▲○●50～59 5 723 1.18±0.17*#○● 0.91±0.13*#Δ○● 1.00±0.14*#Δ○●60～69 4 523 1.22±0.2Δ▲● 0.89±0.14*#Δ▲● 0.99±0.14*#Δ▲●≥70 1 668 1.27±0.23*#Δ▲○ 0.85±0.13*#Δ▲○ 0.96±0.14*#Δ▲○

2.2 不同年齡組男性骨代謝情況 按照患者年齡分層，分析不同年齡組患者骨量異常情況。將腰椎L1~L4、股骨頸、全髖3 個部位中任一部位出現(xiàn)骨量減少、骨質(zhì)疏松的患者按照同一年齡組進(jìn)行患病率計算，結(jié)果顯示，在＜50 歲的2 型糖尿病男性患者中，男性住院2 型糖尿病患者不同年齡間骨量異常患病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.899，P=0.142），見表2。在年齡≥50 歲的男性住院2 型糖尿病患者中，骨質(zhì)疏松占比9.6%，診斷骨量減少的患者占比31.8%，伴隨年齡的增加，骨量減少、骨質(zhì)疏松的患病率增加，各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=127.780，P＜0.05），見表3。

表2 2 型糖尿病男性（ ＜50 歲）骨量異?；疾÷蔥n（ %）]Tab 2 Prevalence of abnormal bone mass in men with type 2 diabetes（ ＜50 years old）[n（ %）]

表3 2 型糖尿病男性（ ≥50 歲）骨量異?；疾÷蔥n（ %）]Tab 3 Prevalence of abnormal bone mass in men with type 2 diabetes（ ≥50 years old） [n（ %）]

2.3 不同部位骨量異常的患病率 按照腰椎L1~L4 T 值、股骨頸T 值、全髖T 值單獨進(jìn)行骨量異常的患病率統(tǒng)計，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在年齡<50 歲的男性住院2型糖尿病人群中，不同年齡組腰椎L1~L4、全髖、股骨頸部位的骨量異?；疾÷什町惥鶡o統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），同一年齡組，腰椎L1~L4、全髖、股骨頸部位的骨量異?；疾÷什町愐嗑鶡o統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。而在50 歲以上人群中，按照腰椎L1~L4、股骨頸、全髖3 個部位單獨的T 值進(jìn)行骨質(zhì)疏松、骨量減少的患病率統(tǒng)計，結(jié)果顯示隨著患者年齡的增加，股骨頸、全髖兩個部位的骨量減少、骨質(zhì)疏松患病率均增加（股骨頸χ2=200.070，P＜0.05，全髖χ2=78.403，P＜0.05），骨質(zhì)疏松患病率均升高，與此相反，腰椎L1~L4 部位骨量減少、骨質(zhì)疏松的患病率并沒有隨年齡增長而升高，各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

表4 住院男性2 型糖尿?。ǎ?0 歲）患者不同部位骨量異?；疾÷蔥n（%）]Tab 4 Prevalence of abnormal bone mass in different parts of hospitalized male patients with type 2 diabetes（ ＜50 years old）[n（%）]

表5 住院男性2 型糖尿?。?≥50 歲）患者不同部位骨量異?；疾÷蔥n（ %）]Tab 5 Prevalence of abnormal bone mass in different parts of hospitalized male patients with type 2 diabetes（ ≥50 years old） [n（ %）]

單獨應(yīng)用腰椎L1~L4 T 值、股骨頸T 值、全髖T值與WHO 的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用Kappa 檢驗進(jìn)行一致性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單獨應(yīng)用腰椎L1~L4 T 值進(jìn)行骨量異常的診斷與WHO 的診斷標(biāo)準(zhǔn)一致性差（Kappa 指數(shù)=0.112，P＜0.05），應(yīng)用全髖T 值進(jìn)行骨量異常的診斷與WHO 的診斷標(biāo)準(zhǔn)一致性一般（Kappa指數(shù)=0.393，P＜0.05），而股骨頸T 值與WHO 的診斷標(biāo)準(zhǔn)一致性強（Kappa 指數(shù)=0.849，P＜0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥主要影響絕經(jīng)后婦女，其對男性的影響和危害常被忽視，而且尚未被充分了解，通過回顧性分析住院男性2 型糖尿病患者骨密度情況，筆者發(fā)現(xiàn)年齡≥50 歲的住院男性2 型糖尿病患者的骨質(zhì)疏松患病率占比高達(dá)9.6%，高于其同齡非糖尿病人群。與骨質(zhì)疏松相似，2 型糖尿病在老年人群中也非常普遍，導(dǎo)致了大量的發(fā)病率和死亡率。

在男性2 型糖尿病患者中，骨轉(zhuǎn)換減低，成骨細(xì)胞缺乏，而骨吸收正常，導(dǎo)致骨密度減低以及隨后的低骨量轉(zhuǎn)換性骨質(zhì)疏松的風(fēng)險增加[8]。此外，與糖尿病相關(guān)的全身變化，包括炎癥、晚期糖基化終產(chǎn)物積累和活性氧生成，也可能影響骨重建[9]。糖尿病導(dǎo)致的骨量丟失破壞的可能機制包括高血糖導(dǎo)致的高血糖高濾過狀態(tài)，鈣、磷等礦物元素大量通過尿中排出，導(dǎo)致血鈣、磷等微量元素的相對不足，這主要與高血糖時患者血糖升高明顯高糖毒性，胰島素水平偏低以及長期高血糖導(dǎo)致的并發(fā)癥相關(guān)。筆者的研究中，峰值骨量出現(xiàn)在20～29 歲，與既往研究相一致[10-11]，但股骨頸、髖部骨密度則從30 歲就開始明顯下降，這可能與這些患者不良的生活習(xí)慣以及糖尿病的影響相關(guān)。除了年齡增長以外，引起男性骨質(zhì)疏松癥的原因還包括性腺功能減退、吸煙、慢性阻塞性肺疾病、糖皮質(zhì)激素治療、前列腺癌雄激素剝奪治療和酗酒[3]。

筆者的研究中，50 歲以上住院男性2 型糖尿病患者股骨頸、髖部骨量異?；疾÷矢哂谘礚1~L4。這也與既往研究相一致，2 型糖尿病與股骨頸快速骨丟失相關(guān)[12]。股骨頸可能更容易受到2 型糖尿病特有的代謝改變的影響，因為皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨受到胰島素、葡萄糖、體重指數(shù)、性類固醇和甲狀旁腺激素的影響不同[13]。60 歲以上人群，腰椎L1~L4 骨密度不降反升，考慮與2 型糖尿病患者多體型肥胖、動脈硬化以及腰椎退行性病變相關(guān)，也提示隨著年齡的增長，對于男性患者更要重視髖部、股骨頸骨密度的變化。

隨著人口老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松性骨折的患病率在未來幾十年內(nèi)將進(jìn)一步增加，男性骨質(zhì)疏松癥是一個日益嚴(yán)重但尚未得到重視的公共衛(wèi)生問題。本研究中，50 歲以上住院男性2 型糖尿病患者骨量減少、骨質(zhì)疏松患病率明顯增加，其中股骨頸部位的低骨量與骨質(zhì)疏松檢出率及總體檢出率一致性最佳，并且這一部位骨折的后果最為嚴(yán)重，提示未來對于男性股骨頸BMD 篩查的重要性。提高男性對骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識，盡最大努力改變骨質(zhì)疏松癥患者骨折結(jié)局，加強對50 歲以上男性，特別是伴有糖尿病等高風(fēng)險人群進(jìn)行骨密度篩查及給予針對性的抗骨質(zhì)疏松治療至關(guān)重要。