趙雪松，王德強(qiáng)，侯雋，郭騰蛟，馬志欣，魏辰

（天津市武清區(qū)第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，天津 301725）

近年來(lái)，各種代謝性疾病的發(fā)病率都有所增加，其中糖尿病和甲狀腺疾病是兩種最常見(jiàn)也是最容易并存的內(nèi)分泌疾病。在甲狀腺疾病中又以甲狀腺結(jié)節(jié)最為常見(jiàn)，研究顯示，大約60% 的成年人有1 個(gè)或多個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病與多種因素有關(guān)，重要的因素之一是人群碘營(yíng)養(yǎng)[2]。天津大部分地區(qū)屬于環(huán)境碘缺乏地區(qū)，自從食鹽加碘政策實(shí)施后，至今天津地區(qū)人群碘營(yíng)養(yǎng)屬于適宜范圍[3]，因此在天津地區(qū)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病與碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)關(guān)系不大。但是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病與多種代謝性疾病或異常相關(guān)，它們之間的關(guān)系成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。

甲狀腺疾病與2 型糖尿?。═2DM）有交叉的基礎(chǔ)病理學(xué)。在非糖尿病人群中，TSH 水平升高可能降低HbA1c 水平，男性非糖尿病人群血清TSH 水平與HbA1c 呈負(fù)相關(guān)，女性非糖尿病人群血清TSH水平與HbA1c 無(wú)明顯相關(guān)[4]。但糖代謝異常伴發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生是否與TSH 水平相關(guān)并無(wú)定論。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究表明，甲狀腺結(jié)節(jié)患病人群僅在個(gè)別年齡組TSH 水平與對(duì)照組有差別[5]。另一項(xiàng)研究則表明TSH 水平是男性T2DM 患者甲狀腺結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。國(guó)外也有研究表明TSH 水平與甲狀腺結(jié)節(jié)的存在或原因無(wú)關(guān)[7]。另外，滕衛(wèi)平等[8]研究證實(shí)，無(wú)論碘營(yíng)養(yǎng)缺乏和過(guò)量都會(huì)引起甲狀腺功能異常，首先出現(xiàn)的就是亞臨床甲狀腺功能減退（亞甲減），表現(xiàn)為TSH 水平升高。因此，TSH 目前可作為個(gè)體碘營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的一個(gè)較好指標(biāo)，因此，納入了TSH 正常水平的體檢者，也排除了中樞性原因造成的和單純嚴(yán)重甲狀腺疾病相關(guān)的甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)評(píng)估該人群甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率和HbA1c 水平，并分析了HbA1c 升高和甲狀腺結(jié)節(jié)人群代謝性指標(biāo)的變化，并對(duì)兩者進(jìn)行相關(guān)性分析，來(lái)喚起臨床醫(yī)生對(duì)HbA1c 升高或甲狀腺結(jié)節(jié)人群另一項(xiàng)指標(biāo)的關(guān)注，促進(jìn)相關(guān)疾病的預(yù)防和診治。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本研究選取2021 年9 月—2021 年11月體檢科參加健康體檢的全部成人（年齡22~87 歲）。研究對(duì)象均排除妊娠、激素治療、腫瘤、下丘腦、垂體疾病、器官衰竭、其他嚴(yán)重身心疾病或并發(fā)癥以及資料信息不全者。

按HbA1c 升高與否分為HbA1c 正常組和HbA1c 升高組；按是否有甲狀腺結(jié)節(jié)檢出分為無(wú)結(jié)節(jié)組和有結(jié)節(jié)組。TSH 水平正常者共計(jì)5 335 人納入本研究，年齡（47.76±14.42）歲，其中男性2 795人，年齡（50.06±14.38）歲，女性2 540 人，年齡（45.24±14.05）歲；共篩出甲狀腺結(jié)節(jié)患者2 730 人，檢出率51.17%，其中男性1 397 人，女性1 333 人；共篩出HbA1c 升高者786 人，檢出率14.73%，其中男性477 人，女性309 人。

1.2 方法

1.2.1 信息收集及體格檢查 收集所有被調(diào)查對(duì)象性別、年齡、民族、職業(yè)、住址、電話、既往疾病史等信息。對(duì)被調(diào)查者進(jìn)行體格檢查，包括身高、體重（計(jì)算體重指數(shù)）、血壓（受試者靜息5 min 后采用歐姆龍血壓計(jì)進(jìn)行3 次測(cè)量，取平均值，每次間隔1 min）。

1.2.2 檢測(cè)指標(biāo) 所有選取的體檢人群均禁食8~12 h，采次日清晨空腹靜脈血。HbA1c 采用（希森美康）東曹G8 糖化血紅蛋白分析儀檢測(cè)，試劑和標(biāo)準(zhǔn)液由希森美康提供；空腹血糖采用日立公司LA BOSPECT 008AS全自動(dòng)生化分析儀葡萄糖氧化酶法測(cè)定，試劑和標(biāo)準(zhǔn)液由天津中成佳益提供；甲狀腺功能指標(biāo)FT4、TSH（本研究?jī)H選用了甲狀腺功能診斷的兩個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)）采用羅氏E601 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)，試劑和標(biāo)準(zhǔn)液均由羅氏公司提供，所有檢測(cè)嚴(yán)格按試劑說(shuō)明書完成。血脂[甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）及低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）]、尿酸等采用日立公司LABOSPECT 008AS 全自動(dòng)生化儀測(cè)定，試劑和標(biāo)準(zhǔn)液天津中成佳益提供。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 本研究參照《糖化血紅蛋白實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指南》[9]的參照值區(qū)間對(duì)HbA1c 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，即HbA1c>6.0%判定為HbA1c 升高，HbA1c≤6.0%判定為HbA1c 正常。TSH 檢測(cè)結(jié)果判定參照本實(shí)驗(yàn)室正常參照值范圍（TSH: 0.27~4.20 mIU/L）[10]。甲狀腺結(jié)節(jié)檢出以甲狀腺B 超（邁瑞Resona7）結(jié)果為準(zhǔn)，甲狀腺B 超檢查人員均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一檢測(cè)和質(zhì)量控制培訓(xùn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s 表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料兩組間比較用非參數(shù)檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用二元Logistic 回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 HbA1c 水平對(duì)健康體檢人群臨床指標(biāo)的影響 與HbA1c 正常組相比，HbA1c 升高組HDL-C 降低，年齡、男/女比例、收縮壓、舒張壓、BMI 、甲狀腺結(jié)節(jié)患病率、TC、TG、LDL-C、TSH 升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同HbA1c 水平的健康體檢人群臨床指標(biāo)比較結(jié)果[±s，n（ %）,M(P25，P75)]Tab 1 Comparison of clinical indicators in healthy physical examination population with different HbA1c[±s，n（ %）,M(P25，P75)]

表1 不同HbA1c 水平的健康體檢人群臨床指標(biāo)比較結(jié)果[±s，n（ %）,M(P25，P75)]Tab 1 Comparison of clinical indicators in healthy physical examination population with different HbA1c[±s，n（ %）,M(P25，P75)]

注: HbA1c：糖化血紅蛋白；BMI：體重指數(shù)；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白-膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白-膽固醇；TSH：促甲狀腺激素；FT4：游離甲狀腺素

項(xiàng)目 HbA1c 正常組（n=4 549）HbA1c 升高組（n=786） t/z P年齡（歲） 46.6±14.3 54.6±13.4 -15.347 <0.05性別男2318（51.0） 477（60.7） -5.044 <0.05女2231（49.0） 309（39.3）收縮壓（mmHg） 124±18 136±17 -17.490 <0.05舒張壓（mmHg） 83±11 87±11 -10.548 <0.05 BMI（kg/m2） 24.73±3.55 26.81±3.41 -15.311 <0.05甲狀腺結(jié)節(jié)患病率(%) 2242（49.3） 488（62.1） -6.629 <0.05 TC（mmol/L） 5.13±0.96 5.29±1.14 -3.803 <0.05 TG（mmol/L） 1.10（0.74，1.64）1.50（1.05，2.14）-13.370 <0.05 HDL-C（mmol/L） 1.29±0.29 1.26±0.27 3.375 <0.05 LDL-C（mmol/L） 3.25±0.86 3.43±0.97 -5.100 <0.05 TSH（mIU/L） 2.12±0.83 2.19±0.83 -2.411 <0.05 FT4（pmol/L） 17.98±2.24 17.91±2.25 0.752 0.452

2.2 甲狀腺結(jié)節(jié)檢出對(duì)健康體檢人群臨床指標(biāo)的影響 與無(wú)結(jié)節(jié)組相比，有結(jié)節(jié)組FT4降低，年齡、HbA1c、HbA1c 升高率、收縮壓、舒張壓、BMI、TC、TG、LDL-C、HDL-C 升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 健康體檢人群根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)分組后臨床指標(biāo)比較結(jié)果[±s，n（ %）,M(P25，P75)]Tab 2 Comparison of clinical indicators in healthy physical examination population by thyroid nodules grouping[±s，n（ %）,M(P25，P75)]

表2 健康體檢人群根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)分組后臨床指標(biāo)比較結(jié)果[±s，n（ %）,M(P25，P75)]Tab 2 Comparison of clinical indicators in healthy physical examination population by thyroid nodules grouping[±s，n（ %）,M(P25，P75)]

注: BMI：體重指數(shù)；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白-膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白-膽固醇；TSH：促甲狀腺激素；1 mmHg=0.133kPa

項(xiàng)目 無(wú)結(jié)節(jié)組（n=2 605）有結(jié)節(jié)組（n=2 730） t/z P年齡（歲） 44.7±13.4 50.7±14.7 -15.791 <0.05性別男1 398（53.7） 1 397（51.2） -1.823 0.068女1 207（46.3） 1 333（48.8）收縮壓（mmHg） 123±17 129±18 -12.246 <0.05舒張壓（mmHg） 83±11 85±11 -5.742 <0.05 BMI（kg/m2） 24.80±3.74 25.25±3.46 -4.598 <0.05 HbA1c（%） 5.54±0.70 5.69±0.75 -7.343 <0.05 HbA1c 升高率(%) 298(11.4) 488(17.9) -6.629 <0.05 TC（mmol/L） 5.10±0.97 5.20±1.01 -3.639 <0.05 TG（mmol/L） 1.11（0.74，1.69）1.19（0.81，1.74） -4.116 <0.05 HDL-C（mmol/L） 1.27±0.27 1.30±0.30 -2.881 <0.05 LDL-C（mmol/L） 3.27±0.87 3.31±0.88 -2.843 <0.05 TSH（mIU/L） 2.12±0.82 2.13±0.83 -0.441 0.659 FT4（pmol/L） 18.07±2.29 17.87±2.18 3.261 <0.05

2.3 甲狀腺結(jié)節(jié)與HbA1c 相關(guān)性分析 以甲狀腺結(jié)節(jié)為因變量，納入HbA1c、年齡、收縮壓、舒張壓、BMI 、TC、TG、HDL-C、LDL-C、FT4等組間有明顯差異（P<0.05）的指標(biāo)，進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，HbA1c、年齡、收縮壓、舒張壓為影響甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的危險(xiǎn)因素（表3）。

表3 健康體檢人群甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生影響因素的Logistic 回歸分析Tab 3 Logistic regression analysis of factors affecting the occurrence of thyroid nodules in healthy physical examination population

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見(jiàn)的甲狀腺疾病。近30年來(lái)，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，這可能與甲狀腺超聲的普及有關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查和文獻(xiàn)報(bào)道顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)的觸診檢出率為3%~7%，而高分辨率超聲則高達(dá)20%~67%[11-12]。本研究結(jié)果也顯示，使用高分辨率超聲在正常的成年健康體檢人群中甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率達(dá)到51.17%。

HbA1c 是臨床常用的血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)，它可以穩(wěn)定地反映出患者在過(guò)去8~12 周的平均血糖水平，而直接的血糖檢測(cè)容易受到多重因素影響而發(fā)生波動(dòng)[16-17]，因此本研究選用HbA1c 作為血糖水平的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HbA1c 升高的檢出率有年齡差異，HbA1c 升高人群年齡更高，不同性別間血糖異常的檢出率也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，男性高于女性，和以往研究結(jié)果一致[18]。HbA1c 升高組甲狀腺結(jié)節(jié)患病率顯著高于HbA1c 正常組，這一點(diǎn)證實(shí)了血糖對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患病率的影響，和近期的一項(xiàng)社區(qū)橫斷面研究結(jié)果類似[19]。

目前已有多項(xiàng)研究都表明，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病與代謝因素有關(guān)[20-22]。本研究中，與無(wú)結(jié)節(jié)組比，有結(jié)節(jié)組FT4降低，年齡、HbA1c、HbA1c 升高率、收縮壓、舒張壓、BMI、TC、TG、LDL-C、HDL-C 升高，出現(xiàn)多項(xiàng)代謝性指標(biāo)發(fā)生明顯變化，與多數(shù)研究一致。為了進(jìn)一步分析甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病與代謝因素之間的因果關(guān)系，經(jīng)過(guò)回歸分析表明，年齡校正后，HbA1c 升高和收縮壓是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

研究表明代謝綜合征控制不佳的患者，尤其是葡萄糖代謝控制不佳的患者，更容易出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)[13]，腰圍增加和空腹血糖升高以及高血壓可能會(huì)增加甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率[14]，糖代謝受損的患者甲狀腺結(jié)節(jié)患病率顯著增加[15]，雖然不同的研究結(jié)果略有差異，但研究者均認(rèn)為糖代謝異常與胰島素抵抗密切相關(guān)，胰島素抵抗在甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)展中起重要作用。胰島素是一種刺激細(xì)胞增殖的生長(zhǎng)因子，胰島素受體在大多數(shù)良性甲狀腺腺瘤中過(guò)度表達(dá)，胰島素/胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF）-1 信號(hào)通路調(diào)控甲狀腺基因表達(dá)，可能是甲狀腺細(xì)胞增殖和分化的另一個(gè)重要因素。血壓的升高所導(dǎo)致的甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率增加，同樣也和高血壓狀態(tài)下胰島素/IGF-1信號(hào)通路功能紊亂有關(guān)[23]。

作為一項(xiàng)橫斷面非介入性研究人群調(diào)查，未進(jìn)行細(xì)針抽吸活檢來(lái)確認(rèn)甲狀腺結(jié)節(jié)的病理診斷，結(jié)果無(wú)法顯示HbA1c 與甲狀腺結(jié)節(jié)病理性質(zhì)之間的關(guān)聯(lián)。此外，研究人群可能存在偏差，因?yàn)檫M(jìn)行健康體檢的人群是否應(yīng)該接受甲狀腺超聲檢查是由自己決定，體檢人群為事業(yè)單位工作人員，這些因素可能會(huì)影響人群總體的性別和年齡構(gòu)成，存在一定的不足。

總之，根據(jù)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)TSH 水平正常人群甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率與年齡增長(zhǎng)，HbA1c 升高和高血壓相關(guān)，它們是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此，建議定期對(duì)血糖異常、高血壓人群進(jìn)行甲狀腺超聲檢查，以幫助預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，并對(duì)進(jìn)一步病理診斷的惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行早期治療。