李建偉 晁紅梅 王朝霞 曹義

【摘要】? 目的? ? 分析腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)（LCBDE）中應(yīng)用膽囊管匯入部微切開(kāi)聯(lián)合膽管鏡鈥激光取石的效果。方法? ? 收集臨沭縣人民醫(yī)院2016年1月—2019年12月收治的100例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料，其中43例為開(kāi)腹膽囊切除聯(lián)合膽總管切開(kāi)治療（對(duì)照組），57例為腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療，術(shù)中應(yīng)用膽囊管匯入部微切開(kāi)聯(lián)合膽管鏡鈥激光取石（觀察組）。對(duì)比2組圍術(shù)期指標(biāo)；對(duì)比術(shù)前及術(shù)后1 h 2組應(yīng)激因子、炎癥因子水平；對(duì)比術(shù)后并發(fā)癥及6個(gè)月后結(jié)石復(fù)發(fā)情況。結(jié)果? ? 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較無(wú)明顯差異（P>0.05），觀察組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后2組A、COR、NE水平較術(shù)前均有不同程度升高，但觀察組比對(duì)照組低（P<0.05）。術(shù)后2組hs-CRP降低、TNF-α、IL-1β升高，但觀察組術(shù)后均比對(duì)照組低（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均比對(duì)照組低（P<0.05）。結(jié)論? ? LCBDE術(shù)中應(yīng)用膽囊管匯入部微切開(kāi)聯(lián)合膽管鏡鈥激光取石效果良好，可降低復(fù)發(fā)率，促進(jìn)患者恢復(fù)，安全性高。

【關(guān)鍵詞】? 膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；膽管鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)；膽囊管匯入部微切開(kāi)；膽管鏡鈥激光

中圖分類(lèi)號(hào)：R657.4? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）08-0029-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.08.010

隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展及普及，膽管系統(tǒng)結(jié)石治療中開(kāi)腹膽囊切除、膽總管探查取石逐漸被取代，其中腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)（LCBDE）較為常用[1]。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療相比，LCBDE無(wú)需切開(kāi)膽管置留T管，并可保留Oddi括約肌功能，對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生也具有積極意義。但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)膽囊管途徑取石，膽管鏡置入存在一定難度，降低取石成功率。既往研究也顯示，因膽囊管解剖條件、結(jié)石位置、膽總管結(jié)石直徑等因素可影響LCBDE取石率[2]。為提高取石成功率，彌補(bǔ)不足，本研究對(duì)收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，在LCBDE術(shù)中應(yīng)用膽囊管匯入部微切開(kāi)聯(lián)合膽管鏡鈥激光取石，分析如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 收集臨沭縣人民醫(yī)院2016年1月—2019年12月收治的100例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）實(shí)驗(yàn)室資料、影像學(xué)資料完整；（2）首次治療；（3）術(shù)前經(jīng)腹部超聲、CT、磁共振膽管造影等確診；（4）患者及其家屬簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝內(nèi)膽管結(jié)石及嵌頓的肝總管、左右肝管結(jié)石；（2）膽總管多發(fā)結(jié)石，結(jié)石直徑超過(guò)1.5 cm；（3）膽囊管匯入部位解剖結(jié)構(gòu)異常；（4）無(wú)法耐受手術(shù)者；（5）膽囊三角及膽管存在嚴(yán)重炎癥，及其局部可見(jiàn)明顯水腫。43例為開(kāi)腹膽囊切除聯(lián)合膽總管切開(kāi)治療（對(duì)照組），57例為腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療，術(shù)中應(yīng)用膽囊管匯入部微切開(kāi)聯(lián)合膽管鏡鈥激光取石（觀察組）。對(duì)照組中男18例，女25例，年齡25～71歲，平均年齡（46.16±3.18）歲；結(jié)石直徑7～16 mm，平均（11.69±1.87）mm；結(jié)石單發(fā)28例，多發(fā)15例。觀察組中男31例，女26例，年齡24～71歲，平均年齡（45.87±3.66）歲；結(jié)石直徑7～16 cm，平均（10.22±1.71）mm；結(jié)石單發(fā)33例，多發(fā)24例。2組一般資料無(wú)明顯差異（P>0.05）。

1.2? ? 方法? ? 2組入院后均完善相關(guān)檢查，擇期行手術(shù)治療。手術(shù)設(shè)備及器械：腹腔鏡為STORZ超清電子腹腔鏡全套器械，膽管鏡為CHF-T20型纖維膽管鏡；YAG激光治療機(jī)，SRM-H3B，上海瑞柯恩激光技術(shù)有限公司生產(chǎn)；取石籃。在全麻下手術(shù)，保持足低頭高位，通過(guò)“四孔法”定位，將膽囊三角進(jìn)行解剖，從而獲得更好的手術(shù)視野[3]。分離膽囊總動(dòng)脈后使用Hem-o-lok夾閉切斷，牽引后對(duì)膽總管情況進(jìn)行探查。在膽囊匯入部0.5～1.0 cm處將膽囊前壁1/2周徑切開(kāi)，將探條置入到膽管內(nèi)，從而擴(kuò)張膽囊的匯入部位。將匯入部切開(kāi)，必要時(shí)可將切口延長(zhǎng)到膽總管右側(cè)壁，為避免取石過(guò)程中膽總管破裂需進(jìn)行間斷性縫合。在取石時(shí)對(duì)于大、嵌頓、充滿膽管難以取出的結(jié)石先使用鈥激光碎石，碎石過(guò)程中需要在膽管鏡下定位，將激光器光導(dǎo)纖維通過(guò)膽管鏡器械孔放置到膽管，光纖頭需要超出膽管鏡1.5 cm。光纖需要精準(zhǔn)貼合結(jié)石進(jìn)行照射，輸出功率為10 W，脈沖能量在1.5 J/脈沖，脈沖率10脈沖/s，術(shù)中酌情對(duì)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，點(diǎn)射2～8次，在結(jié)石碎裂后直徑5 mm以下可使用取石網(wǎng)籃將其取出，對(duì)于粉末狀或細(xì)小的結(jié)石通過(guò)9%氯化鈉沖洗，沖入十二指腸。確認(rèn)無(wú)殘留結(jié)石后，于膽囊后方使用4-0可吸收縫線從膽管部位開(kāi)始縫合，當(dāng)縫合至距離膽囊管匯入部0.5 cm以上時(shí)，用Hem-O-lok將膽囊管夾閉。對(duì)照組：開(kāi)腹手術(shù)，將膽囊切除，切開(kāi)膽總管后進(jìn)行取石操作。2組均常規(guī)放置T形管，術(shù)后1周借助T形引流管進(jìn)行膽管造影，若無(wú)殘留結(jié)石，保留4周后將其拔除。

1.3? ? 觀察指標(biāo)

1.3.1? ? 臨床指標(biāo)：包括恢復(fù)情況、手術(shù)情況。

1.3.2? ? 應(yīng)激因子水平：術(shù)前及術(shù)后1 h在患者空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血5 mL，離心處理后待檢。檢測(cè)指標(biāo)為腎上腺素（A）、皮質(zhì)醇（COR）、去甲促腎上腺素（NE），使用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀檢測(cè)。

1.3.3? ? 炎癥因子水平：包括超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-1β（IL-1β），hs-CRP使用免疫比濁法進(jìn)行檢測(cè)，TNF-α、IL-1β使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。

1.3.4? ? 統(tǒng)計(jì)2組并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 臨床指標(biāo)? ? 2組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量無(wú)明顯差異（P>0.05），而觀察組術(shù)后肛門(mén)排氣及住院時(shí)間均比對(duì)照組短（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 2組應(yīng)激因子水平比較? ? 術(shù)前2組應(yīng)激因子水平比較無(wú)明顯差異（P>0.05）；術(shù)后2組A、COR、NE因子水平較術(shù)前均有不同程度升高，但觀察組比對(duì)照組低（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 2組炎性因子水平比較? ? 術(shù)前2組炎性因子水平比較無(wú)明顯差異（P>0.05）；2組術(shù)后hs-CRP降低，TNF-α、IL-1β升高，但觀察組明顯均比對(duì)照組低（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4? ? 2組并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率比較? ? 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率3.51%、復(fù)發(fā)率0.00%，低于對(duì)照組的27.91%，11.62%，（P<0.05），見(jiàn)表4。

3? ? 討論

隨著微創(chuàng)理念不斷深入及微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，LCBDE逐漸應(yīng)用于膽管系統(tǒng)結(jié)石治療中，但術(shù)中入路方式仍存在爭(zhēng)議。同時(shí)為提高對(duì)于嵌入及較大結(jié)石取出率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，有學(xué)者建議可在術(shù)中應(yīng)用鈥激光碎石取石，從而獲得更好臨床療效[4]。

LCBDE操作簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥較少，在臨床中多用于治療繼發(fā)性膽總管結(jié)石，如何在減少并發(fā)癥基礎(chǔ)上增加取石成功率為目前臨床研究熱點(diǎn)。有研究顯示，選擇膽囊管匯入部微切開(kāi)膽總管探查可獲得可觀的臨床療效[5]。鈥激光碎石為目前較為先進(jìn)的一種碎石技術(shù)，主要是通過(guò)鈥激光產(chǎn)生能量將纖維和結(jié)石之間的水汽化，獲得微小的氣泡將能量傳至結(jié)石，從而達(dá)到粉碎結(jié)石的目的。鈥激光是以脈沖方式發(fā)射，其波長(zhǎng)在2 100 nm，對(duì)組織的穿透深度低于0.5 mm，碎石過(guò)程中利用0.9%氯化鈉進(jìn)行沖洗可及時(shí)吸收光纖維及結(jié)石周?chē)罅繜崃?，避免?duì)周?chē)M織造成不良影響[6]。有研究觀察組患者恢復(fù)情況更佳（P<0.05），提示LCBDE術(shù)中應(yīng)用膽囊管匯入部微切開(kāi)聯(lián)合膽管鏡鈥激光取石對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)具有優(yōu)勢(shì)，與以往研究結(jié)果相符。分析與患者手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)腸胃功能刺激小，腸胃損傷發(fā)生率低，術(shù)后可盡早食用半流質(zhì)飲食有關(guān)[7-8]。

機(jī)體內(nèi)環(huán)境受到刺激后可發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，A、COR、NE均是其常用評(píng)估指標(biāo)，三者水平升高程度與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)呈正相關(guān)。hs-CRP、TNF-α、IL-1β為臨床常用的炎癥檢測(cè)指標(biāo)，其水平與機(jī)體炎癥反應(yīng)具有密切聯(lián)系[9]。本次研究顯示，治療后2組A、COR、NE均升高，但觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后hs-CRP、TNF-α、IL-1β均低于對(duì)照組（P<0.05），提示觀察組治療方式對(duì)患者機(jī)體刺激小，可有效減輕炎癥反應(yīng)。分析原因如下：（1）LCBDE手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小，通過(guò)膽管鏡鈥激光取石增加取石成功率，從而獲得更好的治療效果，減輕患者炎癥損傷[10]。（2）利用鈥激光碎石，其穿透深度淺，在碎石過(guò)程中不會(huì)有電流產(chǎn)生，所釋放的熱力也極低，可確保碎石過(guò)程中不出現(xiàn)空腔臟器穿孔；同時(shí)還具有切割、氣化、電凝等功能。觀察組并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況均比對(duì)照組低（P<0.05），分析原因?yàn)橛^察組手術(shù)碎石準(zhǔn)確、結(jié)石取凈率高；軟光纖可通過(guò)內(nèi)窺鏡達(dá)到結(jié)石部位，創(chuàng)傷較小、痛苦輕，從而促進(jìn)恢復(fù)[11]。

綜上所述，LCBDE術(shù)中應(yīng)用膽囊管匯入部微切開(kāi)聯(lián)合膽管鏡鈥激光取石效果好，可降低復(fù)發(fā)率，促進(jìn)患者恢復(fù)，安全性高。

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（收稿日期：2022-12-08）