廖乃英 文俊良 李丹鳳 莫緩恒 趙斌斌 梁杏梅

【摘要】? 隨著近年來各醫(yī)家對破格救心湯開展了諸多的臨床試驗，其療效也屢見報道。本文對破格救心湯的系列臨床研究進行梳理，總結(jié)其對單純性心血管疾病、合并并發(fā)癥的心血管疾病、聯(lián)合（聯(lián)合技術(shù)、聯(lián)合藥物）治療心血管疾病的保護作用及相關(guān)機制，以及不同產(chǎn)地及劑量的湯劑對療效的影響等，以期助力破格救心湯在臨床上的廣泛運用。而破格救心湯目前的心血管保護作用機制還停留在心功能電生理水平的研究，對于基因組學(xué)、蛋白組學(xué)等基因和分子水平的研究比較匱乏，仍需持續(xù)深入研究。

【關(guān)鍵詞】? 破格救心湯；心血管；保護作用；保護機制

Clinical protective effect of Pogejiuxin decoction on cardiovascular diseases and related protective mechanism

Liao Naiying 1，Wen Junliang 1，Li Danfeng 2，et al. 1 The Guangxi Health Vocational and Technical College，Nanning，Guangxi? 530023；2 The Guangxi Zhuang Autonomous Region Institute for Food and Drug Control，Nanning，Guangxi? 530021

【Abstract】? In recent years，as the Pogejiuxin Decoction has been carried out in many clinical trials，its curative effect was also frequently reported.In this paper，the series clinical researches of Pogejiuxin decoction were organized，it summarized the protective effect and related mechanism of Pogejiuxin decoction in the treatment of cardiovascular diseases，such as the simple cardiovascular diseases，cardiovascular diseases with complications，cardiovascular disease with combination therapy（united technologies，united drugs），and the effect of the decoction with different origin and different dose.This paper reviewed the previous studies in order to facilitate the wide application of Pogejiuxin decoction in the clinical practice.However，the current protective mechanism of Pogejiuxin decoction remained at the electrophysiological level of cardiac function，and there was still a lack of research on the gene and molecular level of genomics and proteomics.Therefore，in-depth research on the protective mechanism of Pogejiuxin decoction needed to be carried out continuously.

【Key Words】? Pogejiuxin decoction；Cardiovascular system；Protection effect；Protection mechanism

中圖分類號：R256.2? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）07-0104-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.07.034

破格救心湯出自李可老中醫(yī)之《急危重癥疑難病經(jīng)驗專輯》首篇，其主要功用為扶正固脫、活血化瘀、開竅醒腦、復(fù)蘇高級神經(jīng)功能等，可挽垂危之陽、救暴脫之陰，對陰竭陽亡、元氣暴脫、心力衰竭休克等重癥有回挽之效。李可老先生擅治危重，將附子用到爐火純青之地步，畢生救治心力衰竭患者上萬例，附子耗至5噸之多，惠及諸多患者，然傳至當(dāng)今，敢用之醫(yī)家少之又少。該方由傷寒四逆湯、龍牡救逆湯等發(fā)展而來，由附子、山茱萸、干姜、炙甘草、麝香、生龍牡、活磁石等配伍而成，其中，附子用量30 g、100 g、200 g時分別稱為平劑、中劑和大劑，用量根據(jù)臨床病情需要而異。對于方中的炙甘草，其能解附子毒，蜜炙后又有扶正作用，也用到了60 g。李可將方藥化裁增減來兼顧心力衰竭之證，及全身五臟六腑氣血陰陽的散失，再加上活磁石維系陰陽，麝香急救醒神，湯藥方成。取破格二字，意為病勢危重而下猛烈之藥，藥量恐少則力單，不能勝任以駕馭重癥，故有破格救心湯超量使用毒性藥物附子之藥法。由于心力衰竭垂?；颊呶迮K三焦為重重陰寒所困，非破格使用大劑量純陽大熱的附子，不能斬關(guān)奪門，挽救垂危，故破格救心湯在臨床上多用于治療急慢性心力衰竭和心肌梗死、心臟驟停、心源性休克等，強心及升壓效果顯著。破格救心湯藥性猛烈，眾多醫(yī)者望而懼之，但隨著該方劑臨床用藥經(jīng)驗不斷得到總結(jié)，其在治療心血管疾病方面的報道也逐年增多。本文對該方劑的心血管保護作用及相關(guān)機制作出綜述如下。

1? ? 單純心血管疾病

1.1? ? 心臟驟停? ? 騰占國[1]等以2016年3月—2017年3月農(nóng)安縣中醫(yī)院急診室搶救的80例心臟驟停患者作為研究對象，取每日所需的400 mL湯劑盛入袋內(nèi)，4次/d，100 mL/次，治療前使用微波加熱20 s，進行鼻飼給藥。在給予破格救心湯進行干預(yù)治療24 h后，發(fā)現(xiàn)該方劑能促進心臟驟?；颊叩男姆螐?fù)蘇、減輕氧化應(yīng)激水平、降低血清中S100 b、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-8（IL-8）等血清指標的水平，提示其心血管保護作用機制可能與減輕氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)有關(guān)。

1.2? ? 心力衰竭

1.2.1? ? 慢性心力衰竭? ? 劉華英等[2]人以2012年—2016年院內(nèi)收治的172例慢性心力衰竭患者作為研究對象（干預(yù)組和對照組各86例），其中干預(yù)組給予破格救心湯干預(yù)1個月，動態(tài)心電圖檢查顯示心率變異參數(shù)優(yōu)于對照組、室性早搏次數(shù)低于對照組，室性心律失常改善的總有效率為93%，優(yōu)于對照組的77.9%（P<0.05），且左房內(nèi)徑、左室收縮末期容量、左室舒張末期容量、左室射血分數(shù)等各項心功能指標均得到了明顯改善，另外，湯劑干預(yù)后血尿酸水平顯著低于對照組（P<0.05），其心血管保護機制可能與破格救心湯降低血尿酸及血清Ⅲ型前膠原氨基端肽等水平有關(guān)。余惠萍[3]通過梳理2010年—2014年廣東省中醫(yī)院芳村內(nèi)五科慢性心力衰竭患者資料，探索以破格救心湯為主導(dǎo)治療陽虛型慢性心力衰竭的近遠期療效，研究發(fā)現(xiàn)，破格救心湯用于治療慢性心力衰竭，能使患者住院病程縮短，使用方劑干預(yù)后慢性心力衰竭患者在心慌氣促、咳嗽氣喘、精神萎靡、胸悶痹痛、四肢水腫、中醫(yī)證候積分、心功能分級等指標方面均有不同程度的改善。

1.2.2? ? 急性心力衰竭? ? 馬嘉黛[4]的研究以80例急性左心力衰竭患者作為觀察對象，按照干預(yù)方式不同分為破格救心湯干預(yù)組（40例）和對照組（40例）。破格救心湯干預(yù)之后，左房內(nèi)徑、右房內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑等降低，左室射血分數(shù)提高，且用藥20 d后，急性心力衰竭患者在生理功能、肢體疼痛、軀體角色、社會功能、精神狀況、情感職能等方面的評分均有所改善，該方劑的心血管保護機制可能與降低血清B型尿鈉肽水平、改善心功能等有關(guān)。

1.3? ? 心肌病

1.3.1? ? 膿毒性心肌病? ? 在黃亞秀等[5]的研究中，將破格救心湯用于膿毒性心肌病患者，能改善其急性生理和慢性健康狀況評分、全身感染相關(guān)器官功能衰竭評分、心功能指標（包括平均動脈壓、心臟指數(shù)、左室射血分數(shù)）等，降低血清中腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6、N端腦利鈉肽前體、心肌肌鈣蛋白水平，在降低血乳酸的同時使乳酸清除率得以提高，并使機械通氣時間、腎臟替代治療時間、28 d病死率等得到了一定程度的改善。故破格救心湯能改善膿毒性心肌病患者的中醫(yī)證候，其保護機制可能與抑制心肌炎癥反應(yīng)、減少炎性因子釋放、改善膿毒癥狀等有關(guān)。

1.3.2? ? 擴張型心肌病? ? 在何新兵等[6]的研究中，破格救心湯制備的中藥配方顆粒，即免煎制劑，給予該方劑每日1劑，將500 mL溫開水溶化后分別于早中晚3次分服，治療1個療程即4周后發(fā)現(xiàn)，破格救心湯能顯著改善擴張型心肌病患者的心功能，且能改善生活質(zhì)量，采用多普勒超聲心動圖儀測得左室射血分數(shù)有所提高，其心血管保護機制可能與改善左室射血分數(shù)、降低N末端腦鈉肽前體水平等有關(guān)。

2? ? 心血管疾病合并并發(fā)癥

對于急性心肌梗死合并心源性休克患者，朱登攀等[7]研究發(fā)現(xiàn)，破格救心湯的治療總有效率為92.16%，優(yōu)于對照組的73.81%，且患者的左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑水平降低，左室射血分數(shù)升高，干預(yù)后能降低患者惡心嘔吐、皮疹、心動過緩等不良反應(yīng)的總發(fā)生率，其心血管保護機制可能與破格救心湯的心功能改善作用有關(guān)。同樣是對急性心肌梗死合并心源性休克患者進行研究，朱弢[8]等以2018年6月—2020年5月于院內(nèi)收治的92例患者作為研究對象，將其分為湯劑干預(yù)組（46例）和對照組（46例），發(fā)現(xiàn)破格救心湯的治療總有效率為91.30%，且能顯著改善血壓降低、尿量減少和心律失常等癥狀，降低左室舒張末期內(nèi)徑和左室收縮末期內(nèi)徑，提高左室射血分數(shù)，還能降低血清B型鈉尿肽、一氧化氮合酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶以及乳酸脫氫酶等水平，其保護機制可能與破格救心湯提高心功能、改善心肌酶相應(yīng)指標等有關(guān)。

3? ? 破格救心湯聯(lián)合治療心血管疾病

3.1? ? 破格救心湯聯(lián)合相關(guān)技術(shù)

3.1.1? ? 破格救心湯聯(lián)合無創(chuàng)輔助通氣治療? ? 董偉彪等[9]研究發(fā)現(xiàn)，給予患者破格救心湯聯(lián)合無創(chuàng)輔助通氣治療后，治療總有效率為83.33%，略高于對照組的79.17%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)心電監(jiān)護儀檢查發(fā)現(xiàn)患者心率、呼吸頻率有所降低，N末端腦鈉尿肽前體水平有所降低，而動脈氧分壓水平有所升高，不良反應(yīng)（頭痛、惡心、腹脹、口干、腹瀉等）總發(fā)生率為20.83%，其心血管保護機制可能與兩者聯(lián)用的心功能改善作用有關(guān)。

3.1.2? ? 破格救心湯聯(lián)合針刺治療? ? 李春霞等[10]研究發(fā)現(xiàn)，給予慢性肺源性心臟病患者破格救心湯聯(lián)合針刺治療后，治療總有效率為94.23%，高于對照組的80.77%。所取針刺穴位有天突、尺澤、肺俞、豐隆、合谷、膻中，能起到宣通氣血、降濁升清、清熱化痰、行氣降逆、寬胸健脾等作用，配合破格救心湯可起到雙重疊加效果。研究得出，兩種療法配合使用后，相關(guān)癥狀（如咳嗽咳痰、氣短氣促、哮鳴音、紫紺、自汗畏風(fēng)、舌質(zhì)等）積分有所降低，心室舒張末期容積、收縮末期容積水平有所降低，射血分數(shù)有所提高，第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比、最高呼氣流速、最高通氣量等明顯升高，血漿黏度、全血高切（低切）黏度及紅細胞壓積等明顯降低，其保護機制可能與兩者聯(lián)用的心肺功能改善、血液流變學(xué)改善等作用有關(guān)。

3.2? ? 破格救心湯聯(lián)合相關(guān)藥物? ? 龔福祥等[11]研究發(fā)現(xiàn)，給予慢性肺心病患者破格救心湯與N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合治療后，患者的中醫(yī)證候（如心悸氣喘、泡沫痰、畏寒肢冷、口唇青紫等）積分降低，左室射血分數(shù)、左室短軸縮短率升高，第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的比值升高，其保護機制可能與藥物聯(lián)用的心肺功能改善作用有關(guān)。及孟等[12]研究發(fā)現(xiàn)，給予急性心力衰竭患者破格救心湯（1劑/d，水煮煎服，早晚分服，200 mL/次，連續(xù)治療2周）與重組人腦利鈉肽聯(lián)合治療后，治療總有效率提高，不良反應(yīng)總發(fā)生率降低，中醫(yī)證候（心悸氣喘、口唇發(fā)紺、昏闕譫妄等）積分降低，心功能指數(shù)得以改善（左心室射血分數(shù)提高，左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑減?。逍募∶福ㄑ迥X鈉肽、磷酸肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白）水平降低，其保護機制可能與藥物聯(lián)用所產(chǎn)生的心腎功能改善作用有關(guān)。王昱等[13]研究發(fā)現(xiàn)，給予急性左心衰竭患者破格救心湯與左西孟旦聯(lián)合治療后，總有效率為85.0%，心輸出量、心臟指數(shù)、每搏輸出量指數(shù)升高明顯，而外周血管阻力指數(shù)顯著降低，其保護機制可能與兩者合用之后產(chǎn)生的血流動力學(xué)指標改善作用有關(guān)。

4? ? 不同產(chǎn)地及劑量破格救心湯對心血管的保護作用

4.1? ? 不同產(chǎn)地破格救心湯對心血管的保護作用? ? 梁碧彥等[14]研究發(fā)現(xiàn)，對難治性心力衰竭患者采用不同產(chǎn)地（云南和河南）的生附子的同劑量破格救心湯進行干預(yù)后，患者的中醫(yī)證候積分降低，心功能分級得以改善，左室射血分數(shù)、心輸出量明顯提高，提示產(chǎn)地為云南及河南的生附子組成的破格救心湯均具有良好的治療效果，在治療總有效率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但云南產(chǎn)生附子組成的湯劑，其不良反應(yīng)發(fā)生率高于河南產(chǎn)，故用藥過程也需考慮產(chǎn)地因素對疾病治療的影響。

4.2? ? 不同劑量破格救心湯對心血管的保護作用? ? 在陳南官[15]的研究中，設(shè)置了A（30 g）、B（60 g）2組不同附子劑量的破格救心湯對難治性心力衰竭患者進行干預(yù)，研究發(fā)現(xiàn)2組的總有效率及心室射血分數(shù)均高于對照組，但2組間治療總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對于該方附子的使用劑量常令臨床醫(yī)生感到困惑，劑量大時易招致毒性，劑量小時藥性微弱，劑量的多寡常與療效呈正相關(guān)。但在研究中，增加附子劑量未見得會增加不良反應(yīng)，可能與觀察病例較少有關(guān)，亦可能與附子劑量的設(shè)置尚在安全范圍有關(guān)。

5? ? 結(jié)語

破格救心湯源于四逆湯、參附龍牡救逆湯、來復(fù)湯，并經(jīng)重用附子、山茱萸和麝香而得，有扶正固脫、回陽救逆、活血化瘀、益氣開竅的功用[1]。方劑中的附子主治亡陽虛脫，肢冷脈微，心陽不足，胸痹心痛；山茱萸酸澀收斂，有緩解心臟衰弱、滋肝補腎、固腎澀精的作用；干姜味辛，性熱，有溫中散寒，回陽通脈，溫肺化飲的功效；甘草固有“國老”之稱，制備成炮制品后，有滋陰養(yǎng)血，益氣通陽，復(fù)脈定悸的功效，主治心陰陽兩虛證，現(xiàn)代醫(yī)家用于治療心血管疾病及其他系統(tǒng)性疾??；高麗參具有大補元氣、滋補強壯、生津止渴、寧神益智等功效，適用于驚悸失眠、體虛、心力衰竭、心源性休克等；牡蠣粉能斂陰潛陽、止汗?jié)?；磁石粉重?zhèn)安神，納氣平喘；麝香有很強的開竅通閉、辟穢化濁作用，為醒神回蘇之要藥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實[2]，附子活性提取物去甲烏藥堿在臨床上系一種抗心律失常藥，其藥理作用是增強心肌收縮力、舒張冠狀動脈、增加脈管血流量、降低心肌耗氧量等，而湯劑中的附子雖有毒性，但經(jīng)長時間煎煮后可降低毒性，且強心活性物質(zhì)不被破壞；甘草活性提取物甘草甜素、甘草多糖、甘草次酸等有抗炎解毒、調(diào)節(jié)免疫和保護細胞的作用，可化解部分附子之毒；麝香具有明顯的強心作用，能興奮心臟，增加心臟收縮振幅，增強心肌功能，對由于血栓引起的缺血性心臟障礙有預(yù)防和治療作用。

破格救心湯對單純性心血管疾病、合并并發(fā)癥的心血管疾病等均有良好的心血管保護作用，尤其是進行了技術(shù)聯(lián)合（如現(xiàn)代心肺復(fù)蘇技術(shù)、無創(chuàng)輔助通氣技術(shù)、針刺治療）之后，能改善患者的心肺功能，減少不良反應(yīng)。在對破格救心湯的心血管保護作用及相關(guān)保護機制進行綜述后，可大致得出以下結(jié)論：（1）大劑量破格救心湯適應(yīng)證為臟器功能衰竭尤其是血液循環(huán)系統(tǒng)衰竭、心源性休克等各種休克、膿毒血癥等急危重癥，以及用于治療陰盛格陽和虛陽浮越的患者。（2）中劑量破格救心湯為大劑量使用之后的序貫治療，適應(yīng)證有隱匿性心力衰竭（夜間陣發(fā)性呼吸困難、平臥咳嗽等）、各種急慢性心力衰竭穩(wěn)定期、休克、出血等少陰寒化證。（3）小劑量破格救心湯則在“治未病”中發(fā)揮重要作用，其提倡在心力衰竭初始階段、對符合辨證的患者進行提前干預(yù)，以達到治病防病、延緩病程發(fā)展的作用，因此，其適應(yīng)證為亞健康、慢性疲勞綜合征、慢性心力衰竭穩(wěn)定期、全身退行性疾病、年老體虛等。但在該湯劑使用的劑量方面，一直為中醫(yī)界討論不休的熱點話題，破格救心湯的劑量研究還應(yīng)更系統(tǒng)、更規(guī)范、更科學(xué)，在條件允許的情況下，開展深入的動物實驗和更大范圍的臨床試驗，以獲取更多的毒性、安全性和有效性數(shù)據(jù)，形成可信度更高的臨床使用指南，做到有依據(jù)可遵循，有章法可參照，解決醫(yī)師用藥的困惑。同時，該方劑在臨用之前需要先行煎煮，煎煮過程繁瑣耗時，很有可能耽誤救治患者的最佳時機。因此，破格救心湯作為急癥藥方，在現(xiàn)代工藝如配方顆粒盛行的時代，若能制備成方制劑，可大大縮減臨方煎煮的時間，方便重癥患者服藥的同時，又可為搶救爭取更多的時間，使該方劑能不斷適應(yīng)時代的需求，打破傳統(tǒng)“慢郎中”的束縛，讓中醫(yī)藥現(xiàn)代化走得更穩(wěn)、更遠。

另外，破格救心湯目前的保護作用機制還停留在心功能電生理水平的研究，多是對心功能指標進行簡單監(jiān)測、對血清心肌酶指標進行簡單測定，而對于基因組學(xué)、蛋白組學(xué)等基因和分子水平的研究還比較匱乏，對于免疫組化、蛋白免疫印跡、高通量篩選、熒光定量PCR、探針技術(shù)等較為先進的技術(shù)手段尚未觸及，對于心肌組織、心肌細胞、細胞內(nèi)容物的相關(guān)基因、蛋白、因子和通路等的研究尚未探索。因此，破格救心湯的心血管保護機制還需不斷深入挖掘。

綜上所述，在破格救心湯以上研究的基礎(chǔ)上，拓寬探究的廣度、深度和高度，是需要各研究者加大力度進行現(xiàn)代技術(shù)應(yīng)用普及的重要任務(wù)，可為發(fā)揮中醫(yī)藥救治特質(zhì)、發(fā)揚中醫(yī)藥博大文化、樹立中醫(yī)藥文化自信等方面起到舉足輕重的時代價值，造福更多的急性心臟病患者。因此，在未來的心血管疾病的探究過程中，要善于利用各種先進的技術(shù)和手段來有效地解決問題，以便更良好、更科學(xué)、更高效地發(fā)揮破格救心湯的治療作用。

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