謝金妹 鄭宗杰

【摘要】? 目的? ? 分析如何運(yùn)用Lorenz散點(diǎn)圖結(jié)合時(shí)間RR間期散點(diǎn)圖識(shí)別美敦力起搏器心室奪獲管理（ventricle capture management，VCM）功能運(yùn)作。方法? ? 熟悉24 h Lorenz散點(diǎn)圖和時(shí)間RR間期散點(diǎn)圖的作圖特點(diǎn)、VCM的運(yùn)作方式。分析3例美敦力起搏器植入患者的動(dòng)態(tài)心電圖資料，闡述如何識(shí)別VCM功能運(yùn)作。結(jié)果? ? 當(dāng)VCM運(yùn)作時(shí)，在Lorenz散點(diǎn)圖主節(jié)律點(diǎn)以外可見數(shù)個(gè)游離的散點(diǎn)；在時(shí)間RR間期散點(diǎn)圖中，致密線上方可見數(shù)個(gè)游離的散點(diǎn)。逆向回放，可見每3個(gè)一組的支持周期后，有雙脈沖或三脈沖現(xiàn)象，伴隨著AV間期變化、RR間期變化，符合VCM運(yùn)作的特征。結(jié)論? ? 分析起搏器植入患者的動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)，運(yùn)用Lorenz散點(diǎn)圖和時(shí)間RR間期散點(diǎn)圖技術(shù)，快速定位“不合群”的散點(diǎn)，逆向回放，快速捕捉這些散點(diǎn)的特征，可提高醫(yī)生分析起搏器動(dòng)態(tài)心電圖的準(zhǔn)確率和速度，避免漏診、誤診。

【關(guān)鍵詞】? Lorenz散點(diǎn)圖；時(shí)間RR間期散點(diǎn)圖；動(dòng)態(tài)心電圖；起搏器特殊功能；心室奪獲管理

Lorenz scatterplot combined with time RR intertemposed scatterplot to identify the operation of VCM function

Xie Jinmei，Zheng Zongjie. The First Hospital of Sanming City，Sanming，F(xiàn)ujian? ?365000

【Abstract】? Objective? ? The Lorenz scatterplot combines time RR intertemposed scatterplot to identify the function of Ventricle Capture Management.Methods? ? Familiar with the 24-hour Lorenz scatterplot and time RR intertemposed scatterplot，VCM operation.Analysis of three Medtronic pacemaker implant patients ambulatory electrocardiography data，how to identify VCM function operation.Results? ? When the VCM is in operation，several free scatter points are visible outside the main rhythm point of the Lorenz scatterplot，and several free scatter points are visible above the dense line in the time RR intertemposed scatterplot.Reverse playback，it can be seen that after each of the three sets of support cycles，there are double pulse or three pulse phenomenon，accompanied by AV inter-period changes，RR inter-period changes，in line with the characteristics of VCM operation.Conclusion? ? When analyzing the ambulatory electrocardiography of pacemaker implant patients，using Lorenz scatterplot and time RR intertemposed scatterplot technology，quickly locate the scatter points of the"dislocation group"，reverse playback，and quickly capture the characteristics of these scatter points，so as to improve the accuracy and speed of the doctor's analysis of pacemaker ambulatory electrocardiography，to avoid missed diagnosis and misdiagnosis.

【Key Words】? Lorenz scatterplot；Time RR intertemposed scatterplot；Ambulatory electrocardiography；Cardiac pacemaker special function；Ventricle capture management

中圖分類號：R541.41? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）07-0009-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.07.003

隨著起搏器植入術(shù)的發(fā)展，起搏器植入患者越來越多，起搏器特殊功能推陳出新，起搏心電圖越來越復(fù)雜，給醫(yī)生準(zhǔn)確識(shí)圖帶來了新的挑戰(zhàn)，因此尋找一種能夠快速識(shí)別起搏器特殊功能運(yùn)作的方法十分重要。起搏閾值是能夠順利奪獲心房或心室的最低起搏電壓，心肌的起搏閾值是不斷變化的，其變化不僅發(fā)生在從電極置入后的急性期到慢性期，還受睡眠、飲食、運(yùn)動(dòng)、疾病、代謝紊亂、體位、藥物等因素的影響。對于起搏器依賴的患者，無奪獲可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果[1]。因此，起搏閾值管理十分重要。而不同廠家起搏器閾值管理的運(yùn)作方式不同，其名稱及心電圖表現(xiàn)也不同。因此起搏器是24 h動(dòng)態(tài)心電圖中分析的難點(diǎn)，若分析方法不當(dāng)，則可能遺漏這些心電圖表現(xiàn)，甚至誤判為起搏器功能異常。本研究用3個(gè)有代表性的病例來描述，如何運(yùn)用Lorenz散點(diǎn)圖和時(shí)間RR間期散點(diǎn)圖識(shí)別美敦力公司起搏器心室奪獲管理（ventricle capture management VCM）功能運(yùn)作。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 研究對象? ? 選取3例美敦力起搏器植入患者，其中男2例，年齡分別為67歲、78歲，女1例，年齡79歲，分析其動(dòng)態(tài)心電圖資料，起搏器呈DDD工作方式的1例 ，呈VAT工作方式的1例，呈VVIR工作方式的1例。

1.2? ? 儀器和方法? ? 3例患者均行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，運(yùn)用杭州百慧動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)，通過系統(tǒng)繪制Lorenz散點(diǎn)圖及時(shí)間RR間期散點(diǎn)圖，在Lorenz散點(diǎn)圖中找到偏離45°線主節(jié)律和起搏器低限頻率線的散點(diǎn)，再在時(shí)間RR間期散點(diǎn)圖中找到偏離致密線的散點(diǎn)，結(jié)合逆向回放技術(shù)，分析這些散點(diǎn)的心電圖特征。

2? ? 結(jié)果

當(dāng)VCM運(yùn)作時(shí)，Lorenz 散點(diǎn)圖和時(shí)間RR間期散點(diǎn)圖均有特征性變化。在Lorenz散點(diǎn)圖主節(jié)律點(diǎn)以外可見數(shù)個(gè)游離的散點(diǎn)；在時(shí)間RR間期散點(diǎn)圖中，致密線上方可見數(shù)個(gè)游離的散點(diǎn)，逆向回放，可見特征性心電圖發(fā)生的時(shí)間，每3個(gè)一組的支持周期后，有雙脈沖或三脈沖現(xiàn)象，伴隨著AV間期和RR間期變化，符合VCM運(yùn)作的特征。

患者，男，67歲。植入美敦力雙腔起搏器，DDD工作方式，低限頻率60次/min，上限跟蹤頻率130次/min，PAV 160 ms，SAV 140 ms。逆向回放圖1-a紅框中的散點(diǎn)，可見01：31：30及其前后的心電圖。圖1-b中R6、R10為心室閾值測試心搏，每個(gè)測試心搏之間均間隔3個(gè)心搏組成的支持周期（RR間期1 000 ms），R6、R10的AV間期縮短125 ms（A脈沖推遲125 ms發(fā)放）至35 ms，在測試脈沖后110 ms發(fā)放備用脈沖，可見三脈沖現(xiàn)象（分別為心房脈沖、測試脈沖、備用脈沖），備用脈沖奪獲，RR間期延長至1 110 ms。因此，閾值測試時(shí)在Lorenz 散點(diǎn)圖45°線遠(yuǎn)端慢加速區(qū)生成對應(yīng)的游離散點(diǎn)（圖1-a），在時(shí)間RR間期散點(diǎn)圖致密線上方生成對應(yīng)的游離散點(diǎn)（圖1-b）。圖1-c中R4、R8、R12測試脈沖奪獲，備用脈沖重疊于QRS波群中，RR間期不變，在散點(diǎn)圖中未獨(dú)立顯示出來。

患者，男，78歲。植入美敦力雙腔起搏器，VAT工作方式，低限頻率60次/min，上限跟蹤頻率120次/min，SAV 160 ms。逆向回放圖2-a紅框中的散點(diǎn)，見01：02：47及其前后的心電圖。圖2-b中R4、R8為心室閾值測試心搏，每個(gè)測試心搏之間均間隔3個(gè)心搏組成的支持周期（RR間期900 ms），R4、R8可見雙脈沖現(xiàn)象（測試脈沖和備用脈沖），兩個(gè)脈沖間隔110 ms，R4為備用脈沖奪獲，其前后RR間期不變，均為900 ms；R8為測試脈沖奪獲，RR間期縮短110 ms，備用脈沖重疊于QRS波群中。圖2-c中R4、R8、R12均為測試脈沖奪獲，RR間期縮短110 ms。因此，閾值測試時(shí)，在Lorenz散點(diǎn)圖45°線遠(yuǎn)端慢減速區(qū)生成數(shù)個(gè)對應(yīng)的游離散點(diǎn)（圖2-a），在時(shí)間RR間期散點(diǎn)圖致密線下方生成數(shù)個(gè)對應(yīng)的游離散點(diǎn)（圖2-b）。

患者，女，79歲。植入美敦力單腔起搏器，VVIR工作方式，低限頻率60次/min，上限跟蹤頻率120次/min。逆向回放圖3-a紅框中的散點(diǎn)，可見圖3-c中R5、R9、R13為心室閾值測試心搏，每個(gè)測試心搏之間均間隔3個(gè)心搏組成的支持周期（RR間期1 000 ms），R5、R9、R13可見雙脈沖現(xiàn)象（測試脈沖和備用脈沖，備用脈沖重疊于QRS波群中），兩個(gè)脈沖間隔110 ms。閾值測試時(shí)，頻率由60次/min增加至75次/min，VV間期縮短。因此，閾值測試時(shí)，在偏離Lorenz散點(diǎn)圖45°線主節(jié)律的左上方生成數(shù)個(gè)游離散點(diǎn)（圖3-a），在時(shí)間RR間期散點(diǎn)圖致密線下方生成數(shù)個(gè)對應(yīng)的游離散點(diǎn)（圖3-b）。

3? ? 討論

Lorenz散點(diǎn)圖或稱Poincare 圖，是以混沌理論主要?jiǎng)?chuàng)始人E N Lorenz和 Jules Henri Poincare的姓氏命名，是混沌理論在心律（RR間期）描繪上的具體應(yīng)用[2]。其以任意RR間期（RRn）為橫坐標(biāo)X的值，緊挨其后RR間期（RRn+1）為縱坐標(biāo)Y的值，連續(xù)追蹤作圖。圖中每個(gè)點(diǎn)的位置都取決于兩個(gè)相鄰的RR間期，形成前一次散點(diǎn)中的Y值，是形成下一次散點(diǎn)中的X值。時(shí)間RR間期散點(diǎn)圖是實(shí)時(shí)RR間期隨時(shí)間變化的散點(diǎn)趨勢圖，由于時(shí)間較長，一般將24 h或一段時(shí)間壓縮在一個(gè)可視的視野中，便成為可供分析的時(shí)間RR間期散點(diǎn)圖，時(shí)間RR間期散點(diǎn)圖中的圖形呈條帶狀[3]。時(shí)間RR間期散點(diǎn)圖是Lorenz散點(diǎn)圖在時(shí)間軸上的展開；而Lorenz散點(diǎn)圖是時(shí)間RR間期散點(diǎn)圖的反復(fù)折疊[4]。

起搏心電散點(diǎn)圖也有其特點(diǎn)，固定頻率的起搏心律，Lorenz散點(diǎn)圖為一個(gè)固定的“粗點(diǎn)”；心房感知，心室起搏心律的圖形類似于正常竇性心律的心電散點(diǎn)圖形，由于設(shè)置低限頻率或感知PR間期與起搏的PR間期不同，會(huì)形成位于45°線圖形遠(yuǎn)端的“曲尺”狀圖形；如合并其他異位節(jié)律，則是相應(yīng)節(jié)律圖形的疊加[5]。而時(shí)間RR間期散點(diǎn)圖則表現(xiàn)為：24 h完全為起搏心律時(shí)，時(shí)間散點(diǎn)圖為較窄且致密的“線狀”；24 h為部分起搏心律時(shí)，當(dāng)患者基礎(chǔ)心律為竇性心律時(shí)，時(shí)間散點(diǎn)圖上緣有明顯“界線”，而“界線”位于RR間期≤1.2 s區(qū)間內(nèi)[6]。

心室奪獲管理（VCM）是通過定時(shí)檢測、調(diào)整輸出電壓，確保安全的前提下，以最低的起搏能量奪獲心室，延長起搏器壽命的自動(dòng)化功能[7]。其特征如下：（1）支持周期。測試開始時(shí)每3個(gè)一組的起搏或自身心律為支持周期，為測試脈沖的發(fā)放做準(zhǔn)備。（2）測試脈沖。在每一組支持周期之后，單腔起搏器測心室閾值時(shí)測試脈沖的頻率比支持周期時(shí)快15次/min或間期縮短150 ms，雙腔起搏器測心室閾值時(shí)房室間期比支持周期時(shí)短125 ms（支持周期為心房起搏時(shí)）或短110 ms（支持周期為竇性心律時(shí)），以保證測試脈沖起搏心室，減少融合波。（3）備用脈沖。無論測試脈沖是否奪獲心室，在測試脈沖后110 ms處起搏器會(huì)以原程控電壓、1.0 ms脈寬發(fā)放一備用脈沖，以確保奪獲。（4）輸出調(diào)整。心室能量輸出調(diào)整為0.4 ms脈寬測試時(shí)電壓閾值的2倍，心室默認(rèn)最低輸出2.0 V/0.4 ms（可程控）[8]。

本文中患者的心電圖資料顯示，美敦力起搏器心室閾值測試時(shí)，一旦RR間期發(fā)生有規(guī)律的變化，就有相應(yīng)的散點(diǎn)在Lorenz散點(diǎn)圖和時(shí)間RR間期散點(diǎn)圖上規(guī)律地表現(xiàn)出來。選中這些散點(diǎn)，結(jié)合逆向回放技術(shù)，可見“3+1”現(xiàn)象、雙脈沖或三脈沖現(xiàn)象、AV間期變化、RR間期變化，由此確定為美敦力公司起搏器VCM功能運(yùn)作。

在自動(dòng)化、安全性、生理性的需求下，起搏器的特殊功能琳瑯滿目。不同的功能，在不同的心率、心律情況下，對應(yīng)著不同的心電圖特點(diǎn)，有時(shí)候甚至?xí)斐善鸩鞴收系募傧蟆?4 h動(dòng)態(tài)心電圖數(shù)據(jù)量大，分析起搏器植入患者的動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)，如果使用傳統(tǒng)的方法尋找起搏器有無特殊功能運(yùn)作，如同大海撈針，非常困難，費(fèi)時(shí)費(fèi)力且容易漏診。而散點(diǎn)圖有明顯的優(yōu)勢，其十分直觀，只要有不符合起搏器基本功能工作特點(diǎn)的情況發(fā)生，就會(huì)有“不合群”的散點(diǎn)在散點(diǎn)圖中表現(xiàn)出來，結(jié)合逆向回放技術(shù)，就能快速明確這些散點(diǎn)的性質(zhì)。

本文只是起了一個(gè)拋磚引玉的作用，除了VCM外，起搏器的其他特殊功能，如：自動(dòng)閾值奪獲（AC）、心室起搏管理（MVP）、AV滯后、Search AV等也可以在散點(diǎn)圖中表現(xiàn)出來。此外，起搏器基本功能障礙、模式轉(zhuǎn)換、心律失常等RR間期有變化的情況都會(huì)在主節(jié)律散點(diǎn)邊緣之外形成游離的散點(diǎn)，應(yīng)注意分析。當(dāng)然，因Lorenz散點(diǎn)圖和時(shí)間RR間期散點(diǎn)圖是基于RR間期設(shè)計(jì)的，有其不足之處，如心房起搏及感知功能不能很直觀地體現(xiàn)出來，此時(shí)必須多采用逆向技術(shù)。

綜上所述，心電圖醫(yī)生在分析動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)，模版分析之后再結(jié)合Lorenz散點(diǎn)圖和時(shí)間RR間期散點(diǎn)圖，也許只需要花幾分鐘時(shí)間，就能捕捉到很多重要的心電信息，不僅省時(shí)省力，而且能化繁為簡，明顯提高分析起搏器動(dòng)態(tài)心電圖的準(zhǔn)確率和速度，避免漏診、誤診。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? 邸成業(yè)，林文華，江驥.起搏器心室閾值自動(dòng)化管理功能與心電圖[J/CD].心電圖雜志（電子版），2014，3（2）：73-78.

[2]? ? 李方潔.混沌理論與心電學(xué)的結(jié)合[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2003，17（6）：407-411.

[3]? ? 向晉濤，李方潔，楊伶.時(shí)間RR間期散點(diǎn)圖及其逆向技術(shù)[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2011，25（5）：445-449.

[4]? ? 景永明，向晉濤.時(shí)間RR間期散點(diǎn)圖與Lorenz-RR散點(diǎn)圖的內(nèi)在聯(lián)系[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2016，30（1）：11-15.

[5]? ? 李方潔，向晉濤.心電散點(diǎn)圖[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：192-199.

[6]? ? 張芳芳，李世鋒，潘運(yùn)萍，等.不同特殊功能起搏器的時(shí)間散點(diǎn)圖特征及意義[J].實(shí)用心電學(xué)雜志，2018，27（1）：33-37.

[7]? ? 馮莉，陳顧江，吉亞軍，等.美敦力起搏器的心室自動(dòng)閾值管理[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2019，33（1）：67-76.

[8]? ? 牟延光.臨床起搏心電圖學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2014：177-178.

（收稿日期：2022-12-08）