顧怡峰 于慕淵 付振宇 陳永昌 李劍平

【摘要】? 目的? ? 比較彩超引導下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢和經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢前列腺癌檢出率和并發(fā)癥的差異。方法? ? 回顧分析常熟市第二人民醫(yī)院2013年1月—2020年12月經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢和經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢患者的臨床資料，比較兩種不同穿刺路徑患者舒適度、穿刺陽性率、穿刺后血尿和（或）血便發(fā)生比例及全身炎癥反應綜合征（SIRS）發(fā)生比例。結(jié)果? ? 8年中共有56例患者局麻下進行經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢，術前未使用抗感染藥物，中重度疼痛24例，較多血尿1例，無血便病例，SIRS 1例，穿刺陽性率35.7%；51例患者局麻下進行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，術前常規(guī)口服抗感染藥物2～3 d，中重度疼痛20例，較多血尿和（或）血便9例，SIRS 7例，穿刺陽性率33.3%。2組穿刺陽性率相仿（P>0.05），但經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢組較經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢組患者術后血尿或血便、SIRS發(fā)生比例明顯減少（P<0.05）。結(jié)論? ? 經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢較經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，穿刺陽性率相似，術前無需常規(guī)使用抗感染藥物，術后并發(fā)癥明顯降低。

【關鍵詞】? 前列腺癌；穿刺活檢；經(jīng)會陰；經(jīng)直腸

Comparative analysis of transperineal and transrectal prostate biopsies guided by color doppler ultrasound

Gu Yifeng， Yu Muyuan， Fu Zhenyu， et al.The Second People's Hospital of Changshu city，Changshu，Jiangsu? 215500

【Abstract】? Objective? ? To compare the detective rates and complications between transperineal prostate biopsies and transrectal prostate biopsies in the prostate cancer guided by color Doppler ultrasound.Methods? ? The clinical data of patients undergoing the transperineal and transrectal prostate biopsies in our hospital were retrospectively analyzed from January 2013 to December 2020.The ratios of comfort levels，puncture positive rates，incidence rates of hematuresis and bloody stools after puncture as well as the incidence of SIRS of patients were compared between the two different puncture approaches.Results? ? A total of 56 patients underwent the transperineal prostate biopsy under local anesthesia during 8 years and the preoperative anti-infective drugs were not used.Among them，24 cases occurred to the moderate to severe pain.1 case occurred to hematuresis.no bloody stools occurred.1 case occurred to SIRS.the positive rate of puncture was 35.7%. 51 cases of patients underwent the transrectal prostate biopsy under local anesthesia and the preoperative routine anti-infective drugs were taken for 2～3 days.Among them，20 cases occurred to the moderate to severe pain.9 cases occurred to more hematuresis or（and）bloody stools.7 cases occurred to SIRS. the positive rate of puncture was 33.3%.The positive rates of puncture was similar between the two groups（P>0.05）.However，the incidence rate of hematuresis or bloody stools in patients undergoing the transperineal prostate biopsy was significantly decreased，compared with the transrectal prostate biopsy（P<0.05）.Meanwhile，the SIRS was significantly decreased（P<0.05）.Conclusion? ? The positive rates of puncture in patients undergoing the transperineal and transrectal prostate biopsies are similar.The anti-infective drugs are not required before the operation.The postoperative complications are significantly decreased.

【Key Words】? Prostate cancer；Biopsy；Transperineal；Transrectal

中圖分類號：R737.25? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）07-0016-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.07.005

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一[1]，具有較高的發(fā)病率和病死率，對老年男性健康造成嚴重不良影響[2]。目前確診前列腺癌的主要方法是前列腺穿刺活檢，病理診斷[3]，前列腺穿刺活檢的方式有經(jīng)會陰和經(jīng)直腸兩種。有文獻報告[4]，彩超引導下經(jīng)會陰是前列腺穿刺活檢的金標準；但也有學者提出[5]，彩超引導下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢優(yōu)勢明顯。本研究收集兩種不同前列腺穿刺路徑檢查患者的臨床資料進行比較，分析了不同路徑的優(yōu)劣。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 收集2013年1月—2020年12月常熟市第二人民醫(yī)院107例前列腺疾病接受前列腺穿刺活檢術患者的臨床資料。入選條件：（1）無嚴重心腦血管、肺部疾??；（2）無嚴重凝血功能障礙；（3）符合以下條件一種或一種以上：總前列腺特異性抗原（tPSA）>10 ng/mL；tPSA 4～10 ng/mL時，游離PSA（fPSA）/tPSA比值異常或PSA密度異常；肛門指檢前列腺質(zhì)地硬或伴有硬結(jié)；前列腺彩超、CT或磁共振發(fā)現(xiàn)異常影像。經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢56例，年齡54～84歲，平均年齡（71.6±7.8）歲；前列腺體積15～130 mL，平均（51.6±9.5）mL；tPSA 4.2～100 ng/mL，平均（15.4±10.5）ng/mL。經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢51例，年齡56～87歲，平均年齡（70.5±6.9）歲；前列腺體積17～128 mL，平均（49.7±8.9）；tPSA 4.7～100 ng/mL，平均（18.4±8.6）ng/mL。2組患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2? ? 手術方法? ? 經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢患者術前未使用抗生素，患者取截石位，消毒、鋪巾，會陰部皮下注射2%利多卡因，肛門置入直腸超聲探頭，采集圖像，12+X針穿刺活檢（12針為系統(tǒng)穿刺，X針為可疑病灶穿刺）。經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢患者術前常規(guī)預防性口服“甲硝唑片”“左氧氟沙星膠囊”等抗感染藥物2～3 d，術前1 h口服“曲馬多緩釋片”1粒止痛，患者取截石位，稀碘伏灌腸消毒，肛門內(nèi)注入利多卡因凝膠，肛門置入直腸超聲探頭，采集圖像，12+X針穿刺活檢（12針為常規(guī)穿刺，X針為可疑病灶穿刺）。穿刺標本送病理。所有穿刺過程均由同一名醫(yī)生完成。

1.3? ? 術后治療? ? 術后6 h內(nèi)密切監(jiān)測患者生命體征，觀察排尿、排便、疼痛及有無發(fā)熱等情況。以數(shù)字評分法評估患者術中疼痛情況（0分無痛；1～3分輕度疼痛；4～6分中度疼痛；7～9分重度疼痛；10分劇痛）；術后常規(guī)給予口服甲硝唑片、左氧氟沙星膠囊3 d；對于輕度疼痛患者，給予解釋說明、心理安慰為主；對于中重度疼痛患者，給予心理安慰同時配合口服曲馬多緩釋片或塞來昔布膠囊；出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征（SIRS）患者，常規(guī)再次給予中段尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)（包括厭氧菌和需氧菌培養(yǎng)），給予靜脈頭孢菌素類或喹諾酮類抗感染藥物，如果感染仍不能控制或者根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，必要時抗菌藥物升到更高級別；尿潴留給予保留導尿；血尿和（或）血便給予止血、抗感染等對癥處理。

1.4? ? 統(tǒng)計學方法? ? 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢患者中重度疼痛24例、術后較多肉眼血尿和（或）血便1例、SIRS 1例、病理診斷前列腺癌20例（Gleason評分：7分，6例；8～10分，14例）；經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢患者中重度疼痛20例、術后較多肉眼血尿和（或）血便9例、SIRS 7例、病理診斷前列腺癌17例（Gleason評分：7分，5例；8～10分，12例）。 經(jīng)會陰和經(jīng)直腸兩種穿刺方式，在中重度疼痛、前列腺癌的陽性檢出比例方面比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；在血尿或（和）血便、SIRS并發(fā)癥發(fā)生比例方面比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

3? ? 討論

前列腺癌患者早期可表現(xiàn)為尿頻、夜尿增多、尿急等下尿路刺激癥狀，和良性前列腺增生患者的臨床表現(xiàn)相似。中晚期前列腺癌患者可表現(xiàn)為骨痛、消瘦、血尿等情況，臨床表現(xiàn)多無特異性[6]。雖然通過肛門前列腺指檢、前列腺特異性抗原和前列腺彩超及磁共振檢查，可初步判斷病變性質(zhì)，但確診前列腺癌尚需要前列腺穿刺活檢取得的標本行病理學檢查[7]。

據(jù)文獻報道[8]，385例經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢患者中，發(fā)現(xiàn)前列腺癌139例，陽性率為36.1%。也有報道[9-10]，即使采用穿刺針數(shù)相同，經(jīng)會陰穿刺活檢的陽性率也顯著高于經(jīng)直腸路徑，特別是在首次穿刺陰性進行二次穿刺時經(jīng)會陰穿刺路徑能顯著增加活檢的陽性率。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)會陰路徑的陽性比例為35.7%，經(jīng)直腸路徑陽性比例為33.3%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。根據(jù)文獻復習結(jié)合臨床研究認為，在患者年齡、前列腺體積、前列腺特異性抗原等觀察指標差異不明顯的前提下，經(jīng)會陰前列腺穿刺和經(jīng)直腸前列腺穿刺路徑的前列腺癌檢測陽性率相近。因此，我們把更多的關注點放在穿刺并發(fā)癥的比較上。

據(jù)報道[11]，經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢患者發(fā)生感染高熱的比例為19.8%，血尿或（和）血便的比例為53.1%。經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢患者發(fā)生感染高熱的比例為0.86%，血尿和（或）血便的比例為17.24%。也有學者發(fā)現(xiàn)[12]，經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢患者血尿或（和）血便的比例為6.1%，無感染高熱病例。本研究經(jīng)會陰路徑較經(jīng)直腸路徑在血尿、血便、感染等發(fā)生率明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。分析經(jīng)會陰路徑發(fā)生并發(fā)癥較少的原因，可能是會陰部雖然為清潔-污染切口，但經(jīng)徹底消毒基本能達到清潔切口，減少了直腸細菌向前列腺轉(zhuǎn)移的風險。直腸本身為人體天然“儲菌庫”，雖然給予稀碘伏灌腸消毒，但不徹底，仍為污染切口，經(jīng)直腸路徑穿刺針容易將細菌經(jīng)破損的直腸黏膜帶入到前列腺組織內(nèi)，引發(fā)感染，有導致前列腺膿腫形成可能。近年來醫(yī)院多重耐藥菌株的發(fā)病率越來越高，一旦發(fā)生感染，治療棘手，可能導致嚴重的后果。前列腺穿刺后血尿主要是因為穿刺針刺破尿道導致，出血誘發(fā)或加重感染，惡性循環(huán)，延長了患者的住院時間，增加了醫(yī)療支出，部分情況下可能導致醫(yī)患糾紛。所以，減少穿刺患者術后出血和感染風險是臨床醫(yī)生的責任和義務。較新的研究也表明，經(jīng)會陰路徑的感染率極低，因感染再住院的比例為零。關注術前尿常規(guī)、尿培養(yǎng)結(jié)果并給予恰當?shù)闹委?，術中嚴格執(zhí)行無菌原則和無菌技術，選擇恰當?shù)氖中g路徑，術后密切觀察患者有無畏寒、發(fā)熱，復查血常規(guī)、尿常規(guī)等。在不違反抗菌藥物使用原則的情況下，給予患者及時的抗感染治療都是必須和有效的治療手段。由于會陰部皮膚痛覺敏感，經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢往往需要全身麻醉、腰麻或者硬膜外麻醉；而直腸對刺痛敏感性較低，經(jīng)直腸前列腺穿刺選擇直腸灌注利多卡因膠漿及術前口服止痛藥，患者多能耐受。我們對經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢患者術前給予2%利多卡因會陰部皮下注射，發(fā)現(xiàn)患者疼痛多可以忍受。在一定程度上表明，兩種不同穿刺路徑局部麻醉都是可行的。

綜上所述，從感染、血尿等并發(fā)癥發(fā)生率的角度考慮，選擇經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢路徑為佳。但由于樣本量較小，結(jié)果可能存在一定的偏差，還需要擴大樣本量進一步深入研究。

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（收稿日期：2022-12-14）