李洪翠 李肖

【摘要】? 目的? ? 評價冷圈套術(shù)治療結(jié)直腸息肉的療效及安全性。方法? ? 回顧性分析2020年9—12月期間涼山州第一人民醫(yī)院行腸鏡下冷圈套術(shù)治療的結(jié)直腸息肉患者36例（息肉總數(shù)85枚，息肉直徑3～8 mm），觀察其結(jié)直腸息肉的完整切除率、術(shù)中出血率、手術(shù)時間、延遲性出血率、腸穿孔率。結(jié)果? ? 所有患者結(jié)直腸息肉均完整切除，切除率100%，術(shù)中發(fā)生出血1例，手術(shù)時間60～210 s（平均112 s），無延遲性出血患者，無1例發(fā)生腸穿孔。結(jié)論? ? 冷圈套術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，是結(jié)直腸息肉安全有效的治療方式。

【關(guān)鍵詞】? 結(jié)腸息肉；冷圈套術(shù)；手術(shù)時間；術(shù)后穿孔；出血

Treatment of colorectal polyps by cold snare polypectomy

Li Hongcui 1，Li Xiao 2.1 The First People's Hospital of Liangshan Prefecture，Liangshan，Sichuan? 615000；2 The Cancer Hospital of Chinese Academy of Medical Science，Beijing? 100021

【Abstract】? Objective? ? To evaluate the efficacy and safety of cold snare polypectomy in the treatment of colorectal polyps.Methods? ? From September 2020 to December 2020，36 patients with colorectal polyps（85 polyps，3～8 mm in diameter）treated by cold snare polypectomy in First People's Hospital of Liangshan were retrospectively analyzed for their complete resection rate，intraoperative bleeding rate，operation time，delayed bleeding rate and intestinal perforation rate.Results? ? All patients had complete resection of colorectal polyps with 100% resection rate，1 case of intraoperative bleeding，60～210 seconds operation time （mean 112 seconds）.No case of intestinal perforation occurred in patients with no delayed bleeding.Conclusion? ? The incidence of complications of cold snare polypectomy is low，which is a safe and effective treatment for colorectal polyps.

【Key Words】? Colon polyp；Cold snare polypectomy；Operative time；Postoperative perforation；Bleeding

中圖分類號：R574.6? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）07-0028-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.07.009

結(jié)直腸癌是世界排名前三位的惡性腫瘤，也是全球第二大癌癥死亡原因，據(jù)2015年統(tǒng)計，每年約170萬新增病例，死亡病例近83.2萬[1]。隨著人們生活水平的不斷提高以及生活方式的改變，尤其是膳食結(jié)構(gòu)的改變，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率日漸增高，已躍居城市和農(nóng)村地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率及死亡率的前五位，嚴重危害人民身體健康。隨著診療技術(shù)的發(fā)展，中國結(jié)直腸癌的5年生存率不斷提高，但仍低于歐洲和美國，也低于亞洲的日本和韓國。原因是我國結(jié)直腸癌早期診斷率總體偏低，很大程度影響了患者治療和生存期。結(jié)直腸息肉是結(jié)直腸癌的癌前病變，通過結(jié)腸鏡檢查及時切除可有效阻斷向結(jié)直腸癌的自然演變進程，從而降低結(jié)直腸癌的發(fā)生率[1-2]，減輕人群疾病負擔(dān)。隨著結(jié)腸鏡技術(shù)和內(nèi)鏡器械的發(fā)展，結(jié)腸鏡下結(jié)直腸息肉的切除簡單微創(chuàng)有效，對≤10 mm的結(jié)直腸息肉有兩種主要的內(nèi)鏡切除技術(shù)，包括高頻電切除術(shù)和冷切除術(shù)，冷切除術(shù)因方便及安全越來越受到內(nèi)鏡醫(yī)師的青瞇[3]。2017年，歐洲胃腸內(nèi)鏡協(xié)會（ESGE）推薦結(jié)腸小息肉采用內(nèi)鏡下冷切除術(shù)[4]。本文旨在評價冷圈套切除術(shù)治療結(jié)直腸息肉的療效及安全性。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 回顧性分析2020年9—12月期間涼山州第一人民醫(yī)院行腸鏡下冷圈套切除術(shù)的結(jié)直腸息肉患者36例，總息肉個數(shù)85枚，腸鏡檢查的適應(yīng)證見表1。男22例，女14例，年齡31～76歲，中位年齡52歲。單發(fā)息肉患者14例，多發(fā)息肉患者22例，其中1例患者最多息肉9枚。息肉的位置：升結(jié)腸9枚，橫結(jié)腸26枚，降結(jié)腸12枚，乙狀結(jié)腸23枚，直腸15枚。息肉大?。?～8 mm。息肉肉眼表面形態(tài)按巴黎分型分為隆起型（Ⅰ型）和淺表型（Ⅱ型），Ⅰ型又分為有蒂型（Ⅰp型）、亞蒂型（Ⅰsp型）和無蒂型（Ⅰs型），Ⅱ型分為淺表隆起型（Ⅱa型）、淺表平坦型（Ⅱb型），其中Is 22枚、Isp 32枚、Ⅱa 31枚，結(jié)腸息肉的特征見表2。

1.2? ? 術(shù)前準備? ? 所有患者進行常規(guī)術(shù)前血常規(guī)、凝血分析檢查、常規(guī)腸道準備，術(shù)前1 d指導(dǎo)低渣飲食或低纖維飲食，檢查前一日20：00服用1.5 L復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（舒泰清，北京生物制藥股份有限公司），檢查4～6 h前服用1.5 L復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散。腸道準備波士頓評分量表評分5～9分，術(shù)前簽署手術(shù)同意書。

1.3? ? 結(jié)腸鏡檢查及治療? ? 無痛麻醉下行電子結(jié)腸鏡（奧林巴斯CF-H260AI，CF-H290I，PCF-Q260JI）檢查發(fā)現(xiàn)息肉后，調(diào)整視野，使息肉充分暴露，內(nèi)鏡窄帶成像（NBI）或放大內(nèi)鏡下觀察息肉，排除高級別上皮內(nèi)瘤變及進展期腫瘤，息肉的大小由圈套器外鞘管的直徑估測。操作者選用合適圈套器（安德-福萊克斯有限責(zé)任公司），保持息肉在圈套器的中心位置，擴大圈套器至病變邊界至少2 mm以上，將病變周圍1～2 mm的正常結(jié)直腸黏膜組織一起圈套，收緊圈套器保持10～15 s同時向腸壁方向下壓圈套，使息肉脫離腸壁并夾斷，將其拉進活檢鉗道持續(xù)吸引，回收標本送病理[5]。 遇到息肉不能被圈套器順利切斷的情況時，部分松開圈套器（大致1/3手柄，避免完全打開圈套器），通過提拉圈套器鞘管慢慢地將病變部位從腸壁上提起，觀察到被捕獲過多的黏膜下層組織被釋放（呈白色束狀），再將病變輕柔地壓向腸壁，重新收緊圈套器切除病變。所有患者中無1例更換為高頻電切除。生理鹽水沖洗創(chuàng)面，NBI下觀察有無息肉殘留[6]，若發(fā)現(xiàn)殘留再次圈套治療。若出現(xiàn)術(shù)中出血，使用可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾（南微醫(yī)學(xué)科技股份有限公司）夾閉創(chuàng)面止血。

1.4? ? 手術(shù)觀察指標? ? 手術(shù)時間，即息肉切除時間：從充分暴露息肉至使用圈套器完全切除息肉所需的時間[7]。術(shù)中出血是指息肉切除后創(chuàng)面出現(xiàn)持續(xù)30 s以上的噴血或活動性滲血，需使用止血夾或其他方式止血[8]。

1.5? ? 術(shù)后觀察指標? ? 延遲性出血指術(shù)后2周內(nèi)便血，需緊急內(nèi)鏡止血。急診內(nèi)鏡止血指征：（1）至少2次復(fù)發(fā)的便血；（2）生命體征不穩(wěn)定的便血（血壓<100 mm Hg或心率>90/min）；（3）便血，血紅蛋白下降2 g/dL以上[5]。其他不良事件：腸穿孔、腹痛、腹脹等。

2? ? 結(jié)果

36例患者總共85枚息肉，所有患者結(jié)直腸息肉均完整切除（見封三圖1），切除率100%，其中2枚息肉經(jīng)第二次冷圈套后完整切除，術(shù)中出血1例，發(fā)生率2.8%（1/36），出血的息肉數(shù)1枚（見封三圖2），發(fā)生率1.2%（1/85）。手術(shù)時間70～210 s（平均112 s）。無延遲性出血患者，無1例發(fā)生腸穿孔及出現(xiàn)腹痛、腹脹等。

3? ? 討論

凡從結(jié)直腸黏膜表面突向腸腔的隆起狀病變，在未確定病理性質(zhì)前均稱為結(jié)直腸息肉，其患病風(fēng)險隨著年齡的增長逐漸增加，男性多于女性。大部分結(jié)直腸息肉無明顯癥狀，部分患者可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹、大便黏液增多、黏液血便及排便習(xí)慣改變等。炎性息肉隨著腸道炎癥好轉(zhuǎn)可消失，而腺瘤性息肉則不會自行消失，大多數(shù)結(jié)直腸癌來源于結(jié)直腸腺瘤，早期發(fā)現(xiàn)和早期治療結(jié)直腸息肉越來越受到重視。內(nèi)鏡下切除所有檢測到的結(jié)直腸息肉是結(jié)腸鏡篩查的標準做法。結(jié)腸鏡檢查中結(jié)直腸小息肉很常見，大部分的結(jié)直腸息肉小于10 mm，內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉冷切除術(shù)和傳統(tǒng)高頻電凝切除術(shù)均具有較好的治療效果。高頻電凝切除的基本原理是利用高頻電裝置產(chǎn)生的熱量使細胞變性導(dǎo)致組織被切割，由于其軸向與縱向的非均一性熱傳導(dǎo)特性，且需要頻繁通電，通電時間長，易導(dǎo)致組織嚴重壞死，黏膜下層動脈損傷率高，增加熱損傷導(dǎo)致的電凝切除術(shù)后綜合征、遲發(fā)型穿孔和遲發(fā)型出血的發(fā)生率[7]。冷圈套術(shù)利用圈套器的純物理切割特性，可以完整切除息肉，不會帶來電凝的風(fēng)險。

冷圈套術(shù)不需要高頻電凝，操作步驟相對簡單，可縮短手術(shù)時間。一項系統(tǒng)評價及Meta分析顯示，熱圈套器切除較冷圈套切除時間長，平均延長30.92 s[9]。本研究顯示息肉切除時間70～210 s，平均112 s。冷圈套術(shù)與熱圈套器治療技術(shù)比較，能在完整切除息肉同時減少組織壞死，有利于術(shù)后病理診斷和判斷是否殘留，進一步制定術(shù)后隨訪措施，降低結(jié)直腸癌發(fā)生風(fēng)險。本組患者完整切除率100%，其中2枚息肉經(jīng)第二次冷圈套后完整切除。有研究顯示冷圈套術(shù)完全切除率明顯高于熱圈套術(shù)[10]。一項日本的研究[6]顯示，冷圈套切除結(jié)直腸息肉的完整切除率和病理學(xué)完全切除率分別為99.3%和70.2，總復(fù)發(fā)率1.9%；不完整切除及復(fù)發(fā)主要與息肉大于10 mm、無蒂鋸齒狀病變有關(guān)，故不建議大于10 mm的息肉采用冷圈套切除。本研究主要采取術(shù)中使用NBI判斷有無息肉殘留，未評估病理完整切除率，且隨訪時間短，不利于評估復(fù)發(fā)。

冷圈套息肉切除術(shù)的出血一般系毛細血管出血，不具有臨床意義，并不會在臨床上引起相關(guān)風(fēng)險；即使出血明顯，也可立即看到息肉切除后的創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血部位，及時干預(yù)，避免因術(shù)后出血的二次操作增加出血風(fēng)險及治療費用。熱切除術(shù)患者較多需要預(yù)防性止血，研究顯示熱圈套器術(shù)的預(yù)防性夾閉率明顯高于冷圈套術(shù)[8]。雖然冷圈套器術(shù)通常會導(dǎo)致少量的術(shù)中出血，但出血通常來自毛細血管[11]，幾乎可以自行停止，并不會在臨床上引起相應(yīng)風(fēng)險，不需要進行預(yù)防性止血治療。即使在服用抗血栓藥物的患者也可以安全進行。冷圈套器切除只要術(shù)中沒有明顯活動性出血，一般不會發(fā)生遲發(fā)性出血，文獻報道術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率為零[8]。本組患者術(shù)中出血1例，發(fā)生率2.8%，出血的息肉數(shù)1枚，發(fā)生率1.2%，無病例使用預(yù)防性夾閉，無1例患者發(fā)生遲發(fā)性出血。如果出現(xiàn)術(shù)中出血建議首選軟組織止血夾直接夾閉創(chuàng)面或殘端蒂的根部，不建議使用電凝止血。本組研究中出血患者經(jīng)止血夾夾閉后出血停止。

冷圈套術(shù)不需要電凝，不損傷組織，不容易導(dǎo)致腸穿孔。Meta分析[1]顯示冷圈套術(shù)安全，無穿孔病例發(fā)生。本研究也無1例患者發(fā)生穿孔。因此，冷圈套術(shù)治療結(jié)直腸息肉有效安全，術(shù)后有利于患者恢復(fù)，是值得推廣的一項技術(shù)。

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