于近玲

【摘要】? 目的? ? 探討肌肉骨骼超聲在慢性足底筋膜炎中的應(yīng)用價(jià)值。方法? ? 選擇瓦房店市中心醫(yī)院2019年4月—2021年4月收治的80例慢性足底筋膜炎患者作為研究對(duì)象，由同一名超聲醫(yī)生對(duì)患者健側(cè)、患側(cè)足底筋膜厚度進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量?jī)纱?，間隔時(shí)間為2～3 d，對(duì)比兩次測(cè)量結(jié)果；使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC對(duì)兩次超聲檢查重復(fù)性測(cè)量信度驗(yàn)證，對(duì)比患者健側(cè)與患側(cè)ICC。結(jié)果? ? 患者患側(cè)第1次、第2次、平均足底筋膜厚度分別為（4.87±0.46）mm、（5.10±0.49）mm、（4.98±0.51）mm，均大于健側(cè)的（3.94±0.23）mm、（3.86±0.22）mm、（3.91±0.25）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；患者患側(cè)超聲檢查結(jié)果相關(guān)系數(shù)ICC為0.84，健側(cè)ICC為0.91，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? 對(duì)于慢性足底筋膜炎患者，肌肉骨骼超聲檢查能準(zhǔn)確測(cè)量足底筋膜厚度，評(píng)估炎癥水腫程度，且測(cè)量結(jié)果信度良好，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】? 慢性足底筋膜炎；肌肉骨骼超聲；相關(guān)系數(shù)；應(yīng)用價(jià)值

中圖分類號(hào)：R49? R686.3? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）07-0148-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.07.047

慢性足底筋膜炎作為一種慢性炎癥，又被稱為足底腱膜炎，隨著人們年齡增長(zhǎng)，長(zhǎng)期步行/長(zhǎng)久站立導(dǎo)致韌帶彈性與耐受性降低，脆性下降，若過(guò)度勞累，極易導(dǎo)致足底筋膜受傷，引發(fā)局部炎癥[1]。臨床癥狀為站立疼痛、行走疼痛，部分患者疼痛會(huì)放射于整個(gè)腳掌，嚴(yán)重影響日常生活。對(duì)于慢性足底筋膜炎，早期診斷并針對(duì)性干預(yù)，患側(cè)跖腱膜生物力學(xué)平衡結(jié)構(gòu)可恢復(fù)正常，避免炎癥加重導(dǎo)致足底筋膜進(jìn)一步損傷[2]。該病既往在臨床診斷時(shí)，多以患者臨床癥狀、病史為診斷依據(jù)，因患者肌腱結(jié)構(gòu)、機(jī)械特征等存在差異，易受到臨床醫(yī)師主觀影響，影響診斷準(zhǔn)確度。超聲作為一種臨床常用診斷方式，能夠清晰展現(xiàn)足底跖筋膜、韌帶、肌腱、細(xì)小骨皮質(zhì)撕脫骨折、神經(jīng)等，且探測(cè)方便、角度靈活，能夠?qū)ψ沲撞窟\(yùn)動(dòng)狀況實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，優(yōu)勢(shì)明顯[3]。為了解肌肉骨骼超聲的應(yīng)用價(jià)值，本研究以80例慢性足底筋膜炎患者為例展開探討，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇瓦房店市中心醫(yī)院2019年4月—2021年4月收治的80例慢性足底筋膜炎患者，男48例，女32例，年齡24～63歲，平均年齡（43.92±4.11）歲；病程6個(gè)月～3年，平均（1.75±0.61）年；病變位置：左側(cè)49例，右側(cè)31例；疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分6～9分，平均（7.75±1.12）分。所有患者晨起足跟落地時(shí)疼痛或久坐起身疼痛，足部無(wú)鈣化和骨刺，接受保守治療無(wú)效。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《國(guó)際功能、殘疾和健康分類·足跟痛/足底筋膜炎：2014修訂版》[4]制定：（1）足底內(nèi)側(cè)有明顯疼痛感，若一段時(shí)間不活動(dòng)，重新行走的幾步疼痛感明顯，且隨著負(fù)重時(shí)間延長(zhǎng)而加重。（2）近期負(fù)重活動(dòng)后會(huì)誘發(fā)足跟痛。（3）足底筋膜近端與跟骨止點(diǎn)處觸診有疼痛感。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）臨床癥狀結(jié)合足跟部核磁共振檢查、X線片檢查，確診為慢性足底筋膜炎；（3）足跟痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)1個(gè)月；（4）患者簽署知情同意書；（5）思維正常、精神狀態(tài)良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、足跟部感染等疾病患者；（2）既往有足跟部手術(shù)史，雙側(cè)足部病變患者；（3）認(rèn)知功能障礙，無(wú)法配合研究者；（4）患有嚴(yán)重肝腎等臟器功能損傷者；（5）合并惡性腫瘤、心腦血管疾?。唬?）患有嚴(yán)重免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)或全身性感染者。

1.2? ? 方法? ? 使用超聲診斷儀（德國(guó)西門子公司，產(chǎn)品型號(hào)S2000）對(duì)患者患側(cè)、健側(cè)足底筋膜進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量之前，調(diào)整診斷儀探頭頻率為3～14 MHz；患者取俯臥位，膝關(guān)節(jié)保持90°屈曲置于中立位。操作者使用診斷儀探頭對(duì)足底、筋膜間連接位置來(lái)回探測(cè)，每次測(cè)量生成圖像3張，間隔2～3 d后，再重復(fù)測(cè)量。超聲檢查均由同一位高年資醫(yī)師完成。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 采用超聲診斷患者足底筋膜厚度，連續(xù)測(cè)量?jī)纱?，通過(guò)組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）對(duì)比兩次超聲檢查的結(jié)果數(shù)據(jù)，足底筋膜越厚表示患者疾病嚴(yán)重程度越高。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，ICC>0.90，表示重測(cè)信度高；0.76≤ICC≤0.90，表示重測(cè)信度尚可；0.55≤ICC≤0.75，表示重測(cè)信度一般；ICC<0.55，表示重測(cè)信度低，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 健側(cè)與患側(cè)測(cè)量結(jié)果對(duì)比? ? 健側(cè)足底筋膜厚度低于患側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 測(cè)量信度對(duì)比? ? 健側(cè)超聲檢查結(jié)果的ICC值為0.91，患側(cè)ICC值為0.84，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.022，P=0.881），見(jiàn)表2。

3? ? 討論

足部作為站立、行走的重要支撐，在日常生活中常因各種因素（如長(zhǎng)時(shí)間走路、登山健身、徒步旅行等）導(dǎo)致足底疼痛，而其中多數(shù)為慢性足底筋膜炎所致。慢性足底筋膜炎是在長(zhǎng)期超負(fù)荷壓力下導(dǎo)致跖筋膜損傷、發(fā)生炎癥，患者普遍存在過(guò)度運(yùn)動(dòng)或過(guò)度勞累后足部不適情況，部分患者疼痛會(huì)放射于足掌[5]。炎癥通常多伴隨發(fā)熱、紅腫、疼痛等，但慢性足底筋膜炎除了足部疼痛，極少出現(xiàn)腫脹、發(fā)熱、發(fā)紅等癥狀，增加了疾病診斷難度。既往常以病史、臨床癥狀為依據(jù)，易受到醫(yī)生主觀經(jīng)驗(yàn)影響，不利于病情的定量評(píng)估，影響后續(xù)治療[6]。該疾病無(wú)炎癥細(xì)胞存在，為一種自限性疾病，多數(shù)患者在經(jīng)過(guò)數(shù)月后癥狀可改善，但部分患者存在長(zhǎng)時(shí)間足跟部嚴(yán)重疼痛情況，影響正常生活工作。臨床尚未明確足底筋膜炎發(fā)病機(jī)制，考慮主要與運(yùn)動(dòng)過(guò)度、肥胖、創(chuàng)傷等有關(guān)。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，中醫(yī)治療方案、沖擊波、手術(shù)與伸展運(yùn)動(dòng)等廣泛應(yīng)用于該病治療中，但因治療過(guò)程漫長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高，因此早期、診斷、治療是保證疾病治愈的關(guān)鍵。

足底筋膜屬于支撐足弓的帶狀纖維性腱膜，分為較厚的中央部位，較薄的內(nèi)側(cè)及外出部位，可為足底提供“卷?yè)P(yáng)機(jī)”功能，使足底保持弓狀；從骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向遠(yuǎn)處延伸，并逐漸增寬、變薄，共五束，存在于每個(gè)趾骨頭遠(yuǎn)端的骨膜底部，并融合于足底前端真皮、各趾屈肌腱中。足底筋膜富含膠原纖維，為堅(jiān)韌致密組織，若足底筋膜病變，B超檢查可見(jiàn)患者筋膜增厚、內(nèi)部回聲減弱，但針對(duì)病灶深處結(jié)構(gòu)檢查，淺面的軟組織會(huì)造成超聲波衰減，因此對(duì)足底筋膜檢查時(shí)，無(wú)相鄰肌肉參考分析回聲變化，診斷結(jié)果的主觀性較大，同時(shí)關(guān)于足底筋膜厚度的正常范圍仍存在爭(zhēng)議，故B超診斷效果并不理想[7-8]。近年來(lái)，隨著人們對(duì)醫(yī)療需求的不斷增大，醫(yī)療技術(shù)水平也顯著提升。影像技術(shù)作為疾病臨床診斷不可缺少的技術(shù)，常用的有：核磁共振技術(shù)、超聲診斷技術(shù)等，將其應(yīng)用于慢性足底筋膜炎診斷中，能夠幫助準(zhǔn)確觀察患者足底情況，為疾病診斷提供幫助。但是，核磁共振雖然成像更清晰，但檢查費(fèi)用昂貴，若患者體內(nèi)植入金屬體，將直接影響檢查結(jié)果。肌肉骨骼超聲診斷儀具有無(wú)創(chuàng)性、低成本，可動(dòng)態(tài)展現(xiàn)患者肌肉軟組織結(jié)構(gòu)，常用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等的診斷中[9-10]。肌肉骨骼超聲應(yīng)用于慢性足底筋膜炎診斷中，不僅能動(dòng)態(tài)顯示肌肉軟組織結(jié)構(gòu)，還能準(zhǔn)確評(píng)估或判斷肌肉軟組織疾病類型，更易被患者或家屬接受。雖然相較于MRI，肌骨超聲診斷圖像清晰度不高，但隨著超聲探頭頻率調(diào)整，可逐漸提高其清晰度，并進(jìn)一步提高臨床關(guān)于慢性足底筋膜炎疾病診斷準(zhǔn)確率，而且還能幫助醫(yī)生判斷足底筋膜炎癥發(fā)生部位，清晰探查低回聲區(qū)域，臨床價(jià)值較高。

本研究結(jié)果顯示，患者患側(cè)第1次、第2次、兩次平均足底筋膜厚度均高于健側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；患者患側(cè)兩次測(cè)量信度ICC與健側(cè)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。可見(jiàn)，對(duì)于慢性足底筋膜炎患者，肌肉骨骼超聲診斷儀診斷準(zhǔn)確性較高。因長(zhǎng)期慢性炎癥、筋膜組織水腫等影響，導(dǎo)致患側(cè)足底筋膜出現(xiàn)局部厚度增加情況。而且利用肌肉骨骼超聲還可判定炎癥水腫周圍存在低回聲區(qū)域，利用肌肉骨骼超聲診斷原理，評(píng)估診斷慢性足底筋膜炎，可探查足部血管、淺表肌理組織，并有效測(cè)量患側(cè)足底與健側(cè)足底的筋膜厚度，評(píng)估炎性反應(yīng)，為后期疾病治療方案制定提供指導(dǎo)意義。

超聲儀利用人體不同組織間、正常組織和病理組織間聲學(xué)特性間的差異，以探頭發(fā)出超聲波，通過(guò)掃描、探查、接受并處理信息，以影像形式清晰展現(xiàn)測(cè)量組織。通過(guò)對(duì)患者健側(cè)與患側(cè)足底筋膜厚度重復(fù)測(cè)量，可準(zhǔn)確掌握足底淺表肌理、血管等組織清晰成像；并且與其他檢查方式比較，超聲診斷儀時(shí)效性強(qiáng)，探頭分辨率高，能夠清晰顯示患者足底筋膜炎癥與水腫情況；此外，探頭能夠來(lái)回掃描，提高了足底筋膜回聲區(qū)探查的充分性[11-12]。同時(shí)，肌肉骨骼超聲具有無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，可動(dòng)態(tài)顯示患者軟組織結(jié)果，在肌肉軟組織類疾病中的診斷價(jià)值顯著，而隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，高頻超聲的探頭頻率及成像分辨率的提升，可有效保障肌肉骨骼超聲的可視性，有助于醫(yī)師更加清晰地觀察足底筋膜炎病灶情況，提高臨床診斷準(zhǔn)確率。肌肉骨骼超聲的清晰度雖不如核磁共振，但其價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)單，具有良好的重復(fù)性，故更容易在廣大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中推廣。隨著超聲診斷醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的提升及對(duì)足底筋膜炎診斷經(jīng)驗(yàn)的積累，肌肉骨骼超聲診斷足底筋膜炎的準(zhǔn)確率可得到進(jìn)一步提升，前景廣闊。但本次研究尚存在一定局限性，所選取病例數(shù)量相對(duì)少，亦未考慮在不同時(shí)期（治療前期、中期、康復(fù)期）的足底筋膜厚度變化情況。后續(xù)將進(jìn)一步嘗試通過(guò)多中心對(duì)照研究彌補(bǔ)該方面的不足，以進(jìn)一步證實(shí)肌肉骨骼超聲技術(shù)用于足底筋膜炎診療中的優(yōu)勢(shì)價(jià)值。

綜上所述，超聲診斷儀能夠準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)得出患者足底筋膜厚度，且多次測(cè)量下信度良好，為醫(yī)生準(zhǔn)確評(píng)估患者足底筋膜炎癥與水腫程度奠定基礎(chǔ)，為疾病臨床診斷與治療提供了依據(jù)，具有較高的臨床推廣價(jià)值。

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