余良?jí)?俞小玲

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009

護(hù)理工作量作為反映護(hù)士工作情況的重要指標(biāo),可以為臨床管理者與工作人員達(dá)成工作協(xié)商提供重要信息[1]。明確護(hù)理工作量不僅可以提高護(hù)理質(zhì)量,保障患者安全,也能促進(jìn)護(hù)理人力資源配置、績效考核的優(yōu)化管理[2]。目前,國內(nèi)外對(duì)護(hù)理工作量的研究主要集中在內(nèi)容評(píng)估、因素分析、評(píng)價(jià)方法等方面,但受不同地區(qū)醫(yī)療背景及護(hù)理工作內(nèi)涵等差異的影響,至今尚缺乏對(duì)護(hù)理工作量的客觀統(tǒng)一描述,同時(shí)部分研究存在概念混淆等問題,如將護(hù)理強(qiáng)度與護(hù)理工作量混為一談[3],限制了對(duì)護(hù)理工作量的深入研究。Rodgers演化概念分析法由美國學(xué)者Beth L Rodgers提出,他認(rèn)為“概念”隨著時(shí)間推移動(dòng)態(tài)發(fā)展,同時(shí)受到應(yīng)用情境作用,澄清概念某一階段的應(yīng)用情況應(yīng)該通過系統(tǒng)分析概念的屬性、前因變量和結(jié)果,提供當(dāng)下代表意義的案例,作為一種系統(tǒng)的、動(dòng)態(tài)的方法,該方法旨在評(píng)估概念意義的演化和跨學(xué)科之間的差異[4-5]。本研究采用Rodgers演化概念分析法對(duì)護(hù)理工作量進(jìn)行分析,以期為全面理解護(hù)理工作量,實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理,研制科學(xué)合理的評(píng)估工具提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索與篩選

以“護(hù)理工作量”O(jiān)R“護(hù)理工作負(fù)荷”O(jiān)R“nursing workload”O(jiān)R“workload of nursing”O(jiān)R“nurses’workload”作為主題詞或關(guān)鍵詞,系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、CINAHL數(shù)據(jù)庫,檢索時(shí)限為建庫至2022年8月31日。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):以護(hù)理工作量為主要研究內(nèi)容,涉及護(hù)理工作量的概念、屬性、先決條件、結(jié)果與測評(píng)指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn):重復(fù)發(fā)表、不能獲取全文、不完整的文獻(xiàn);會(huì)議文獻(xiàn)。本研究初步檢索得到文獻(xiàn)27 384篇,去重后得到2 566篇文獻(xiàn),閱讀標(biāo)題和摘要后保留874篇文獻(xiàn),閱讀全文后最終納入99篇文獻(xiàn),其中英文文獻(xiàn)90篇、中文文獻(xiàn)9篇。

1.2 文獻(xiàn)分析

依據(jù)Rodgers概念分析的框架及策略進(jìn)行文獻(xiàn)分析[6],從護(hù)理工作量的發(fā)展史、概念內(nèi)涵、概念屬性、先決條件、結(jié)局、測評(píng)指標(biāo)6個(gè)方面對(duì)護(hù)理工作量進(jìn)行深入分析,并提出該概念進(jìn)一步的研究方向。具體步驟:選擇感興趣的概念,即護(hù)理工作量;識(shí)別替代術(shù)語和護(hù)理工作量的相關(guān)用法;選擇適當(dāng)?shù)念I(lǐng)域進(jìn)行數(shù)據(jù)收集,確定樣本;確定護(hù)理工作量的屬性和特征;確定護(hù)理工作量的前因和后果;提供實(shí)證測評(píng)指標(biāo)。文獻(xiàn)的收集與分析由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行,如有不同意見,則由第3名研究人員進(jìn)行綜合判斷。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理工作量概念演化

護(hù)理工作量的提出源于20世紀(jì)90年代,起初護(hù)理工作量指的是護(hù)理工作的數(shù)量和水平。隨著護(hù)理活動(dòng)的廣泛興起,護(hù)理工作內(nèi)容更加充實(shí),護(hù)理工作量的界定有了新的發(fā)展?，F(xiàn)階段研究將護(hù)理人員參與護(hù)理工作花費(fèi)的時(shí)間以及體力消耗量、能力水平、直接護(hù)理患者的權(quán)重和護(hù)理工作的復(fù)雜程度與護(hù)理工作量相聯(lián)系[7]。Griffiths等[8]將護(hù)理工作量概括為護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中花費(fèi)的時(shí)間、護(hù)理操作的復(fù)雜程度和面臨工作的風(fēng)險(xiǎn)程度,包括直接護(hù)理活動(dòng)(以護(hù)理強(qiáng)度呈現(xiàn),包括護(hù)理操作耗時(shí)與其負(fù)荷權(quán)重,能直觀測算護(hù)士的工作)、間接護(hù)理活動(dòng)(質(zhì)量控制、制度落實(shí)等與患者直接護(hù)理無關(guān)的工作)以及非護(hù)理活動(dòng)(如病區(qū)組織管理、護(hù)理教育等)。根據(jù)nursing workload的涵義,護(hù)理工作量可以延伸為“護(hù)理工作負(fù)荷”,即護(hù)理人員為完成工作要求所耗費(fèi)的心理及生理成本[9]。還有研究[10]認(rèn)為,護(hù)理工作量等同于護(hù)理強(qiáng)度。但二者區(qū)別在于,護(hù)理工作量不僅有護(hù)理強(qiáng)度所包含的直接及間接護(hù)理活動(dòng),還包含一系列非護(hù)理活動(dòng),如病區(qū)組織管理、護(hù)理教育、護(hù)理科研等[11]。因此,在定義護(hù)理工作量時(shí),應(yīng)注意從概念的內(nèi)涵及范圍進(jìn)行綜合分析,避免概念混淆。

2.2 護(hù)理工作量的概念屬性

概念屬性是概念的核心特征,明確概念屬性有利于深入理解概念內(nèi)涵[4]。通過歸納分析,確定護(hù)理工作量的概念屬性包含以下5個(gè)方面。

2.2.1護(hù)理時(shí)間計(jì)量

指護(hù)理人員用于執(zhí)行所有護(hù)理照護(hù)服務(wù)所耗費(fèi)的全部時(shí)間,主要用觀察法和自我記錄法測量[12]。此方法測得的數(shù)據(jù)較客觀、準(zhǔn)確,能簡單、直接反映護(hù)理工作時(shí)間。紀(jì)媛媛等[13]通過觀察法測量2個(gè)月內(nèi)不同護(hù)理操作項(xiàng)目的工時(shí),并計(jì)算各項(xiàng)目的平均護(hù)理時(shí)數(shù),發(fā)現(xiàn)人均日護(hù)理時(shí)間約為127.89 min,將神經(jīng)外科護(hù)理工作日均時(shí)長作為工作量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),并對(duì)人力資源配置提出新要求。

2.2.2護(hù)理能力水平

2.2.3直接護(hù)理權(quán)重

指對(duì)患者實(shí)施直接護(hù)理工作的比重,與護(hù)理教學(xué)、護(hù)理科研等非患者相關(guān)性工作不同,以護(hù)理患者為主的直接護(hù)理權(quán)重是護(hù)理工作量的主要構(gòu)成要素,約占護(hù)理工作量的65.2%[16]。Racy等[17]的研究表明,不同科室工作量差異的主要原因在于直接護(hù)理權(quán)重不同。既往研究[18]認(rèn)為,直接護(hù)理患者的權(quán)重應(yīng)該被視為與護(hù)理工作量概念相關(guān)的屬性。

2.2.4護(hù)理工作消耗

指護(hù)理人員在工作期間付出的所有體力勞動(dòng)、心理及情感支出,如移動(dòng)、搬運(yùn)、照顧、思考、計(jì)劃和決策等。護(hù)理工作對(duì)護(hù)理人員心身健康的影響程度是工作量的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。量化護(hù)理人員工作期間的工作消耗有助于促進(jìn)工作量測定的科學(xué)化及人文化[12]。

2.2.5護(hù)理操作技術(shù)的復(fù)雜性

指護(hù)理人員在不同班次、面對(duì)不同患者及不同疾病情況下的工作復(fù)雜程度?；颊叩募膊≡絿?yán)重,其護(hù)理級(jí)別越高,實(shí)施的護(hù)理措施越復(fù)雜,對(duì)應(yīng)的護(hù)理工作量則越大[19]。朱靜等[20]研究認(rèn)為,患者的護(hù)理難度是衡量護(hù)理工作量的關(guān)鍵指標(biāo)。面對(duì)不同的患者,護(hù)理人員付出的知識(shí)技能及遇到的困難程度不同,直接影響護(hù)理工作量。因此,在進(jìn)行護(hù)理工作量界定時(shí),應(yīng)當(dāng)考慮護(hù)理操作的時(shí)間、難度和風(fēng)險(xiǎn)等復(fù)雜因素。

2.3 護(hù)理工作量的先決條件

先決條件是指在概念產(chǎn)生之前已經(jīng)發(fā)生的事件或者情況[6]。評(píng)估護(hù)理工作量的先決條件包含3個(gè)方面的因素:患者因素、護(hù)理人員因素以及社會(huì)因素。

傳統(tǒng)的教學(xué)模式，老師根據(jù)考試大綱劃出重點(diǎn)內(nèi)容，學(xué)生只需要背誦老師要求的重點(diǎn)即可。在課堂上，教師將花費(fèi)大量的時(shí)間和精力來監(jiān)督學(xué)生的學(xué)習(xí)，并督促學(xué)生按時(shí)完成指定的學(xué)習(xí)任務(wù)。課后還會(huì)安排很多功課，以鞏固所學(xué)的知識(shí)。在這種模式中，老師成為了主體，學(xué)生一味地聽從老師的安排與指導(dǎo)，這種模式雖然在應(yīng)對(duì)考試時(shí)會(huì)有一定的成效，但是會(huì)導(dǎo)致學(xué)生缺乏判斷能力以及自主學(xué)習(xí)的能力。然而，這些能力在未來的學(xué)習(xí)和生活過程中至關(guān)重要。

2.3.1患者因素

患者因素是影響護(hù)理工作量的重要先決條件之一,主要因素包括護(hù)理級(jí)別、疾病嚴(yán)重程度和病種[21]。黃明倩等[22]基于人-機(jī)-環(huán)境角度,通過對(duì)醫(yī)囑、費(fèi)用等電子系統(tǒng)收集護(hù)理工作量及相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù),構(gòu)建模型發(fā)現(xiàn),病例綜合指數(shù)、護(hù)理分級(jí)、危重患者情況是預(yù)測護(hù)理工作量的重要因素。患者相關(guān)的護(hù)理工作量取決于患者病情嚴(yán)重程度及其自理程度,患者病情越嚴(yán)重,自理能力越低,護(hù)理需求則越多,對(duì)護(hù)理級(jí)別的要求越高,相關(guān)護(hù)理操作難度及風(fēng)險(xiǎn)增加,因此,護(hù)理人員承擔(dān)的工作則越繁重[23]。此外,不同病種所需的護(hù)理技術(shù)存在差異,技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)以及花費(fèi)時(shí)間不同,即使同一護(hù)理級(jí)別,其護(hù)理工作量也有差異[24]。Fanneran等[25]通過靜脈輸液操作比較呼吸內(nèi)科與神經(jīng)內(nèi)科的護(hù)理工作量,結(jié)果顯示,神經(jīng)內(nèi)科靜脈輸液的護(hù)理操作耗時(shí)較呼吸內(nèi)科長,因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)疾病的患者配合程度、活動(dòng)度及意識(shí)狀況較差,導(dǎo)致護(hù)理操作更耗時(shí)。盡管研究[26]認(rèn)為,病種影響護(hù)理工作量,但是目前并沒有可以代表病種計(jì)量的相關(guān)指標(biāo),因此,未來需要尋找適當(dāng)?shù)闹笜?biāo)以明確病種對(duì)護(hù)理工作量的影響。

2.3.2護(hù)理人員因素

護(hù)理人員是護(hù)理工作的直接承擔(dān)和執(zhí)行者,護(hù)理人員的年齡、工作年限、職稱和學(xué)歷在一定程度上反映其理論知識(shí)和專業(yè)技能水平,對(duì)護(hù)理人員的工作內(nèi)容、工作效率產(chǎn)生直接影響。Tamata等[27]研究顯示,職稱較高的護(hù)理人員在單位時(shí)間內(nèi)完成護(hù)理工作的速度及質(zhì)量優(yōu)于職稱較低者,這可能由于職稱較高的護(hù)理人員具有更豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),參與護(hù)理實(shí)踐頻率更高,對(duì)工作實(shí)質(zhì)了解更深,能夠靈活應(yīng)對(duì)各方面的護(hù)理工作。此外,年齡較大、工作時(shí)間越長、職稱越高、學(xué)歷較高的護(hù)理人員發(fā)展機(jī)會(huì)較大,所處職位相對(duì)較高,不僅從事直接護(hù)理工作,而且對(duì)護(hù)理教學(xué)、科研等非護(hù)理活動(dòng)的涉及更廣,對(duì)工作量的變化感受更為深切[28]。因此,在護(hù)理工作量穩(wěn)定的前提下,為保障護(hù)理質(zhì)量與患者的安全,應(yīng)根據(jù)個(gè)人-崗位匹配原則,依據(jù)工作年限和學(xué)歷對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行層級(jí)劃分,依據(jù)不同層級(jí),完成相應(yīng)的護(hù)理工作,對(duì)實(shí)現(xiàn)人力資源的優(yōu)化配置,減少護(hù)理不良事件發(fā)生具有重要意義[29]。

2.3.3社會(huì)因素

我國的分級(jí)診療制度規(guī)定,不同性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的診療工作,三級(jí)醫(yī)院作為較高級(jí)別的醫(yī)院,救治危急重癥及疑難復(fù)雜患者占比較大,因此,三級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員需要更頻繁地進(jìn)行復(fù)雜、難度較大的護(hù)理操作,其工作量較二級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員更大[30]。同時(shí),社會(huì)環(huán)境、公眾口碑等因素會(huì)影響患者對(duì)醫(yī)院的選擇,服務(wù)質(zhì)量好、受群眾好評(píng)的醫(yī)院被患者就診首選的概率更大,患者人數(shù)增加,護(hù)理工作量更大。

2.4 護(hù)理工作量的結(jié)局

結(jié)局是概念產(chǎn)生所導(dǎo)致的事件或情況[31]。受工作量先決條件的影響,護(hù)理工作量的變化可能對(duì)患者、護(hù)理人員及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)產(chǎn)生影響。適度的護(hù)理工作量是保證護(hù)理質(zhì)量,保障患者安全的前提和基礎(chǔ)。研究[32]發(fā)現(xiàn),護(hù)理人員照顧患者的數(shù)量越多,患者發(fā)生跌倒、墜床等不良事件的可能性就越大,非計(jì)劃性住院時(shí)間延長,甚至威脅患者的生命安全。同時(shí),超負(fù)荷的工作量會(huì)嚴(yán)重威脅護(hù)理人員的生理及心理健康,工作量較大的護(hù)理人員發(fā)生職業(yè)性腰背痛、失眠等概率較高[33]。長時(shí)間、高強(qiáng)度工作負(fù)荷會(huì)導(dǎo)致護(hù)士沉默行為加劇,產(chǎn)生職業(yè)疲倦,降低其工作滿意度,嚴(yán)重者會(huì)有焦慮、抑郁等情況,迫使護(hù)理人員選擇離職[34]。工作量劇增和高強(qiáng)度工作負(fù)荷在加劇患者治療風(fēng)險(xiǎn),危害護(hù)理人員心身健康的同時(shí)會(huì)降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治質(zhì)量,增加醫(yī)療衛(wèi)生安全風(fēng)險(xiǎn)[35]。因此,保證充足的護(hù)理人力資源,分配適當(dāng)?shù)淖o(hù)理工作量對(duì)維持醫(yī)院良好運(yùn)營,提高患者救治質(zhì)量具有重要意義。

2.5 護(hù)理工作量的測評(píng)指標(biāo)

測評(píng)指標(biāo)是指用以測量概念的定義性特征的評(píng)價(jià)性指標(biāo)或工具[6]。目前有關(guān)護(hù)理工作量的測評(píng)工具主要可分為3類:基于護(hù)理活動(dòng)的評(píng)估法、量表評(píng)估法、系統(tǒng)評(píng)估法。

2.5.1基于護(hù)理活動(dòng)的評(píng)估法

該部分包括計(jì)數(shù)法、工時(shí)測定法、負(fù)荷權(quán)重法。計(jì)數(shù)法通過記錄護(hù)理操作頻率或者護(hù)理人次測量護(hù)理工作量。該方法計(jì)算準(zhǔn)確度較高,但對(duì)于患者流量大、護(hù)理操作重疊或復(fù)雜的科室并不適用。護(hù)理工時(shí)測定法作為計(jì)算護(hù)理人員工作時(shí)間的一種方法,是通過界定護(hù)理活動(dòng)項(xiàng)目的范圍,采用觀察、自我記錄或兩者結(jié)合的方式測量護(hù)理活動(dòng)所耗費(fèi)的時(shí)間,最后通過公式計(jì)算護(hù)理工作量[36]。該方法無法體現(xiàn)護(hù)理操作的技術(shù)性和風(fēng)險(xiǎn)性,不能完全體現(xiàn)護(hù)理工作量的內(nèi)涵,且計(jì)算方式相對(duì)耗時(shí)、耗力,不適合現(xiàn)代化臨床護(hù)理工作計(jì)量。負(fù)荷權(quán)重法是通過專家會(huì)議或德爾菲法,綜合考慮護(hù)理項(xiàng)目所需投入的時(shí)間及風(fēng)險(xiǎn)程度、技術(shù)難度等因素,確定每項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目的分值或權(quán)重,加權(quán)計(jì)算后即為護(hù)理工作量,也稱為護(hù)理工作量當(dāng)量[37]?；谧o(hù)理人員活動(dòng)的評(píng)估方法依賴于護(hù)理人員完成每項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)的能力,該種評(píng)估方式關(guān)注的是既定護(hù)理活動(dòng),無法評(píng)估符合患者需求但尚未納入相關(guān)護(hù)理內(nèi)容的活動(dòng)。

2.5.2量表評(píng)估法

該方法是應(yīng)用各類評(píng)分量表將患者進(jìn)行分類,根據(jù)劃分的不同等級(jí)來確定護(hù)理工作量,目前使用較多的評(píng)分量表包括治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)(Therapeutic Intervention Scoring System-28,TISS-28)、護(hù)理人力資源評(píng)分量表(Nine Equivalents of Nursing Manpower Use Score,NEMS)和護(hù)理活動(dòng)評(píng)分量表(Nursing Activity Score,NAS)[36]。TISS-28共包括7個(gè)評(píng)估項(xiàng)目和28項(xiàng)護(hù)理操作,可較為準(zhǔn)確地評(píng)估護(hù)理工作量,目前已在各級(jí)醫(yī)院中得到應(yīng)用,但有研究[38]顯示,使用TISS-28作為護(hù)理工作量的評(píng)估工具并不能反映全部的護(hù)理活動(dòng)。NEMS和NAS是在TISS-28的基礎(chǔ)上改良而成:NEMS包括9類護(hù)理項(xiàng)目,但是每類項(xiàng)目代表的是與治療有關(guān)的護(hù)理內(nèi)容,并沒有反映基礎(chǔ)護(hù)理的需求,因此不能體現(xiàn)所有的護(hù)理活動(dòng);NAS是將23項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)分為5類,每類護(hù)理活動(dòng)都賦予了相應(yīng)的得分權(quán)重,使用NAS可以計(jì)算出最基礎(chǔ)的護(hù)理人力配置數(shù)量,與TISS-28相比,NAS對(duì)護(hù)理工作量評(píng)估的準(zhǔn)確性更高。基于患者依賴性的評(píng)估方法側(cè)重于評(píng)估患者所需要的護(hù)理類型,反映的是護(hù)理人員為滿足患者所需護(hù)理類型的工作量,忽略了其他間接護(hù)理活動(dòng)及非護(hù)理活動(dòng)。鑒于此,可客觀、全面反映護(hù)理工作量的評(píng)分量表有待進(jìn)一步發(fā)展和深入研究。

2.5.3系統(tǒng)評(píng)估法

國外研究者開發(fā)相應(yīng)的測量系統(tǒng)以實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作量的快速統(tǒng)計(jì),如護(hù)理研究項(xiàng)目(project of research in nursing,PRN)、通用仿真系統(tǒng)(graphical reliability analysis simulation program,GRASP)和薩斯喀徹溫護(hù)理信息系統(tǒng)(nursing information system for Saskatchewan,NISS)等,但此類系統(tǒng)在臨床應(yīng)用中存在明顯差異,且部分內(nèi)容不符合我國實(shí)際情況,因此,無法直接借鑒相關(guān)測評(píng)方法[36]。我國護(hù)理工作測量研究水平總體落后于國外,測量方法較傳統(tǒng)、單一,創(chuàng)新性不強(qiáng)。隨著數(shù)字醫(yī)療進(jìn)入護(hù)理新技術(shù)發(fā)展領(lǐng)域,利用計(jì)算機(jī)工具、數(shù)字模型等信息化方法進(jìn)行工作量測量應(yīng)成為發(fā)展重點(diǎn)。

3 結(jié)語

通過概念分析,發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作量包括護(hù)理時(shí)間計(jì)量、護(hù)理能力水平、直接護(hù)理權(quán)重、護(hù)理工作消耗、護(hù)理操作技術(shù)的復(fù)雜性5個(gè)概念屬性,內(nèi)涵較為豐富。實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作量測評(píng)需要考慮患者、護(hù)理人員以及社會(huì)3個(gè)相關(guān)先決條件,而既往研究對(duì)護(hù)理工作量的定義較為片面,采用的評(píng)估方法無法全面反映護(hù)理工作量,且評(píng)估工具相對(duì)落后。隨著數(shù)字醫(yī)療的發(fā)展,利用計(jì)算機(jī)工具、數(shù)學(xué)模型和統(tǒng)計(jì)分析等方法進(jìn)行深入挖掘,實(shí)施護(hù)理工作量前瞻性預(yù)測將是未來研究需要深入思考和解決的問題。在今后的研究中,研究者應(yīng)結(jié)合護(hù)理工作量的內(nèi)涵,研制出適合臨床應(yīng)用情景的系統(tǒng)、全面的數(shù)字化評(píng)估工具,為護(hù)理工作量的評(píng)估及人力資源配置提供合適的工具。