朱秋雨

一位61歲的前千萬富翁，湖南人，最終選擇在他輾轉的第三家精神病院，自縊身亡。

離世的富翁名叫羅文忠，是湖南張家界攝影協(xié)會會員。生前，他多次表達過憤怒。因為，他是被兒女強制送入精神病院的。

8月23日，離世前一個月，羅文忠在醫(yī)院寫下申訴書。字跡歪歪扭扭：“鄭重申明，我沒有精神病?！贬t(yī)院“完全不顧我的精神狀態(tài)正常的事實，控制我的自由”。他希望，盡快有權威機構對他的病情進行鑒定。

羅文忠究竟有沒有嚴重精神??？

親屬給出了截然不同的說法。兒子羅源認為他有，原因是出現(xiàn)了傷人行為。

5月26日，與羅源產(chǎn)生矛盾后，羅文忠揮舞著錘子，將兒子家里電視、電腦等電器通通砸爛。

但妹妹羅文任等人相信，哥哥沒有嚴重的精神疾病。上述舉動是羅文忠被刺激后，一時激動之舉。

5月底開始，她與親人走上了營救“精神病人”羅文忠之路。居委會、街道辦、派出所、檢察院，她們都去了。無果而終。

羅文任一方的代理律師、湖南金州律所律師曹遠澤告訴南風窗，這是一個現(xiàn)實生活中極少見的案例—精神障礙患者的監(jiān)護人意見不統(tǒng)一。根據(jù)《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》（以下簡稱《精神衛(wèi)生法》）和民法典，成年精神障礙患者由有監(jiān)護能力的人按順序擔任監(jiān)護人。

這個法定監(jiān)護人的順序是，配偶排在第一，第二是父母、子女，第三才是其他近親屬。

也因此，曹遠澤認為，精神障礙患者的法定救濟途徑存在制度漏洞?！叭绻优疄榱俗陨砝?，將非精神病人的父母強行送往精神病院住院治療，同胞兄弟姐妹卻無明確的法定救濟途徑?！?/p>

相似的反饋發(fā)生在西安一對富商夫婦之間。這對夫妻因家庭矛盾心生間隙，2022年10月，丈夫被妻子率先送進了西安市精神中心，被強制住院了80天。2023年2月，出院后的丈夫將妻子送進了另一家精神病院，直到3天后她被親友接出。

二人育有一子。據(jù)媒體報道，兒子曾去醫(yī)院想接父親出院，但遭到科室醫(yī)生拒絕。

理由是，“你母親不同意”。

這背后的含義是，配偶才是第一監(jiān)護人，擁有更高決定權。

2023年，我國《精神衛(wèi)生法》正式實施的第10年，如何對待嚴重精神障礙患者的爭議，依然不斷。

兩個極端但重要的事例，讓人不得不問出最基礎的問題：一個人，是怎么被強制送往精神病院的？

送 院

一個人，到底是怎么被強制送往精神病院的？

多位律師告訴南風窗，在我國，能送診非自愿精神障礙患者住院的主體很廣泛，既可以是患者近親屬、監(jiān)護人，也可以是工作單位、民政機構或公安機關。而決定他/她是否住院的，通常只有一環(huán)，一個人—精神科醫(yī)生。

5月26日，在民警的協(xié)助下，36歲的羅源將在家里打砸的父親，送往了張家界市一家公里精神病院。

第一位接診羅文忠的，是張家界精神病醫(yī)院醫(yī)生唐某。

面對被強制送來的患者，唐某沒有直接下結論，而是在診斷書上打了幾個問號。

他后來對媒體解釋，羅文忠到醫(yī)院“不怎么配合”。加上羅文忠的家庭“非常復雜”，各種意見難以統(tǒng)一，摻雜了很多其他因素。

他從事精神科醫(yī)生十幾年，第一次遇到如此棘手的情況。最終，讓唐某下決定收治的，是羅文忠2022年底做了腦膠質(zhì)瘤切除手術?！翱紤]到羅文忠的病史，我才決定收他進行觀察?！?/p>

紅星新聞拿到的錄音文件顯示，唐某告訴羅文忠親屬，他負責收治羅文忠15天左右。15天住院后，不管有沒有人接，他都會放人。

一周后，6月2日，這位61歲的老人被子女轉院至湖南省第二人民醫(yī)院。

根據(jù)該院的診斷，羅文忠術后社會功能嚴重受損，屬于腦器質(zhì)性精神障礙，符合收治住院的標準。

羅文忠達到出院標準一個月后，羅源將父親從醫(yī)院接走。當天，他將羅文忠送入了一家私立醫(yī)院，長沙市湘德精神病醫(yī)院。

自殺風波之后，該院對外界解釋，之所以判斷羅文忠是手術導致了精神障礙，是因為他“頭部病變位置，主要在額葉”。

“這是主管我們的認知和高級精神狀態(tài)功能的部位，”醫(yī)院介紹，“受損后，患者就非常容易出現(xiàn)精神癥狀。比如，他很容易說要自殺，而且就真的會實施，他沒有自控力?！?/p>

“精神科的診斷雖然是經(jīng)驗科學，但總體而言有規(guī)律可循。”國家精神心理疾病臨床醫(yī)學研究中心主任、中南大學湘雅二醫(yī)院精神病學科主任王小平如此對南風窗解釋。

王小平告訴南風窗，在臨床實踐中，經(jīng)常有精神障礙患者聲稱自己沒病，但由家屬強制送院的情況。這時候，醫(yī)生需要聆聽家屬方的表述，接著面對患者進行訪談，核實家屬方反應的現(xiàn)象和病人的真實癥狀。

最終，精神科醫(yī)生一般以疾病癥狀的嚴重程度為基礎，結合社會功能、自知力的受損程度以及處理自身事務的能力等方面進行綜合評估。

也就是說，問診階段獲得的信息，將直接影響醫(yī)生的診斷。

“精神科的問診環(huán)節(jié)是非常有技巧的，”王小平介紹，“比如說，一見面如果感受到患者對看病是排斥的，我們就要采用不同的問話方式，獲取真實信息。比如你懷疑患者吸毒，不能直接問他吸毒了嗎。”

他介紹，問話環(huán)節(jié)也是精神科醫(yī)生水平的體現(xiàn)。但即使在精神病學深耕38年，王小平也承認，精神醫(yī)生的診斷很難100%準確，尤其遇到“患者信息掌握不全面，或者家屬提供虛假信息誤導”的時候。

他最害怕的，是患者與要求送醫(yī)的監(jiān)護人存在“利益沖突”。這是精神科醫(yī)生較難預知的情況，而醫(yī)院又沒有向社區(qū)等第三方開展調(diào)查的權力。

“（上述情況）還是比較難（診斷）的?！蓖跣∑娇偨Y。因此，在臨床上，醫(yī)生主要使用“有病推定”的思路。畢竟，“沒有病，誰會到精神病院來？”

監(jiān)護人

難題已經(jīng)出現(xiàn)。精神科醫(yī)生在臨床上擁有很大的決定權，但如王小平所說，很多事情不是靠醫(yī)學便能解決。

在很多環(huán)節(jié)里，除了精神障礙患者本人以外，最重要的角色是監(jiān)護人。我國法律規(guī)定，精神障礙患者的監(jiān)護人為其法定代理人，代理實施相關的民事法律行為。精神障礙患者入院住院等手續(xù)由監(jiān)護人辦理，部分醫(yī)療措施需要監(jiān)護人同意。

被監(jiān)護人送院的羅文忠，堅稱自己精神狀態(tài)正常，多次要求再次精神鑒定并出院。湖南省第二人民醫(yī)院精神科負責人受訪時解釋，7月17日，羅文忠住院46天后，鑒于癥狀有所緩解，“我們告訴患者兒子，可以接出院了”。

7月20日，上述負責人稱，因為羅文忠的妹妹等人來醫(yī)院抗議，驚動了民警，“我們又把他的兒女叫到了醫(yī)院”?！拔覀兲岢?，他們的家庭糾紛不是我們能夠解決的，希望他們能夠盡早地處理，為患者辦理出院?！?/p>

這一請求，因羅源堅持要等精神司法鑒定機構鑒定而耽擱。

等待的一個月間，羅文任等人也提出，希望接人出院。醫(yī)院回復稱：“沒有（第一順位）監(jiān)護人在場或者授權，我們就沒辦法讓他們接患者出院?！?/p>

只是，2013年，當《精神衛(wèi)生法》歷經(jīng)28年討論終于推出時，法學界和社會公眾都曾因其中一個條例感到眼前一亮：“自愿接受住院治療的精神障礙患者可以隨時要求出院，醫(yī)療機構應當同意?！?/p>

研究了多年精神衛(wèi)生政策與法律的王小平如今卻發(fā)現(xiàn)，精神障礙患者自己出院，從法律層面沒有障礙，但實際上很難操作。對于擅自放人出院，精神病醫(yī)院仍存在很多擔心：“比如說，出院時誰來結賬？萬一患者出院后，沒有監(jiān)護人的監(jiān)督，不按時吃藥，風險又來了怎么辦？”

這些考量也與精神疾病復發(fā)率高的特點有關。《今日精神病學》的一篇文章指出：超過80%的精神病患者會在5年內(nèi)復發(fā)，其原因大多與無故停藥有關。也因此，我國多數(shù)精神病機構仍會要求親屬接人出院。

親屬之間的矛盾，尤其是第一監(jiān)護人的意志，最終淹沒了被精神科醫(yī)生診斷為“社會功能嚴重受損”的羅文忠的意志。

8月14日，在湖南省第二人民醫(yī)院診斷羅文忠達到出院標準一個月后，羅源將父親從醫(yī)院接走。當天，他將羅文忠送入了一家私立醫(yī)院，長沙市湘德精神病醫(yī)院。

9天后，羅文忠在湘德精神病醫(yī)院自縊身亡。

曹遠澤告訴南風窗，在出事的8月，親屬們都在等待著北京的一家精神鑒定機構，對羅文忠再次鑒定。但由于國內(nèi)這類有資質(zhì)的機構很少，等結果一般要兩三個月，“還沒等到人已經(jīng)沒了”。

對于后續(xù)的追責，曹遠澤說，人已經(jīng)死亡，一切又好像失去了意義。

我國對精神障礙患者是否應被強制送院的標準單一，即，危險性。

只是，這件事暴露了救濟制度的空白：“當失去部分民事能力的精神障礙患者與監(jiān)護人之間意見不統(tǒng)一時，這其中應該以誰的意見為準？怎么維護精神病患者本人的權利？”

爭議標準

精神障礙者如何才能行使自己的權利？深圳衡平公益法律機構創(chuàng)始人、律師黃雪濤受訪時表示，盡管在法律層面認定限制行為能力人需要經(jīng)過法庭的宣告，但在現(xiàn)實中，一個人一旦進入精神病院，他就會被視為“不能完全辨認自己的行為”的限制行為能力人。

“監(jiān)護人要把你關進去，你就不能行使自己的權利?！秉S雪濤認為。

多位精神衛(wèi)生法學者都指出，目前國際上接收非自愿住院治療精神障礙患者，遵循的標準為2004年歐洲委員會建議書，其中規(guī)定了五項標準：當事人有精神健康問題；病情有對自己或他人造成嚴重傷害的危險；對其強制治療以治療疾病為目的；沒有替代措施可以替代非自愿住院治療；必須考慮當事人的意見。

與提案中的五個標準相比，我國《精神衛(wèi)生法》缺少了三個標準：治療的目的、沒有限制性較低的替代措施和精神障礙患者的意見。

湖北師范大學經(jīng)濟管理與法學院教授黃本蓮告訴南風窗，在我國，對于病情嚴重的精神障礙患者規(guī)定了非自愿住院治療制度?！澳康氖亲層斜匾邮苤委煹木裾系K患者得到有效的醫(yī)治，同時維護他人的人身安全和社會公共秩序?！?/p>

在黃本蓮指導的、作者為歐陽荻的一篇碩士論文中，對于我國H市一家公立及多家私營的精神康復機構的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，我國對精神障礙患者是否應被強制送院的標準單一，即，危險性。

“根據(jù)《精神衛(wèi)生法》，精神障礙患者在已經(jīng)做出傷害自身或他人的危險行為，或有傷害自身或他人的（潛在）危險性時，應該被送往醫(yī)療康復機構。但此處‘危險的判斷標準，具有較強的主觀性?！?/p>

王小平向南風窗透露，由于法律將非自愿住院精神病人的收治權賦予醫(yī)療機構，醫(yī)院承擔了保護社會的責任?！叭绻驮\患者有傷害社會傾向，而未被醫(yī)院要求住院，出了事醫(yī)院也要被追求責任?！?/p>

但與此同時，對于非自愿住院的精神患者，他們的自主決定權救濟手段缺失。

歐陽荻調(diào)研時發(fā)現(xiàn)：“在精神障礙患者自主決定權保護的實現(xiàn)中，醫(yī)療機構和衛(wèi)生部門等相關部門在醫(yī)患關系中享有強勢地位，精神障礙患者監(jiān)護人地位次之，患者居于末位?！?p>

上述法律從業(yè)者都提到，盡管《精神衛(wèi)生法》第82條規(guī)定，患者合法權益受損時可以依法提起訴訟，但在實操中，非自愿治療的精神障礙患者常被認為不具有自知能力，很難行使訴訟權利。

“這才是我們關注精神病這個話題的真正原因，”黃雪濤在2021年“一席”的演講中說，“在大多數(shù)個案里，精神病人的法律能力就是會被質(zhì)疑、被粗暴否認。我們關注的并不是這個人的情況在醫(yī)學上的判斷是什么，我們真正關注的是權益上的處置和處分?！?/p>

平衡的藝術

如何更好施行精神障礙患者的非自愿治療制度？這個理想與現(xiàn)實存在多重矛盾的領域，放在全世界，處理方式都存在爭議。

不少國家認同在2008年正式生效的聯(lián)合國《殘疾人權利公約》，認為應該逐漸徹底廢除非自愿治療制度。

美國目前只有不到40%的嚴重精神病患者得到穩(wěn)定的治療。這一群體肇事肇禍、流浪街頭等，又重新成為了社會問題。

黃本蓮和歐陽荻告訴南風窗，美國等國針對精神病人非自愿住院設立了嚴格的司法審核程序。每名強制住院患者都需要經(jīng)過法庭審理，才能正式入院和開始治療。

而在大陸法系國家，以德國為例，非自愿治療制度仍存在，但德國各州衛(wèi)生部門會通過固定檢查等方式，對醫(yī)療機構進行監(jiān)督。

“州法還設立了由政府部門的專業(yè)人員、精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、法官、普通民眾和患者近親屬等組成的訪查委員會。”她們介紹，委員會每年對醫(yī)療機構進行固定訪查，聽取患者的意見，還可以對醫(yī)院的違法違規(guī)行為進行檢舉和糾正。

與此同時，前述發(fā)達國家之中，以社區(qū)治療為主的小區(qū)治療，逐漸取代機構化的精神病院，成為過去半個世紀發(fā)展的主流。美國在1960—2000年關閉了113家大型精神病院，數(shù)量約占?？凭癫≡旱?1%。英國的精神科床位數(shù)由1955年的15萬張減少到2007年的2.88萬。

但事與愿違的是，黃本蓮介紹，美國的經(jīng)驗是，大量患者“被解救”出精神病院后， 卻在不同的社區(qū)康復機構之間不斷流轉，并未真正回歸社會。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，美國目前只有不到40%的嚴重精神病患者得到穩(wěn)定的治療。這一群體肇事肇禍、流浪街頭等，又重新成為了社會問題。

“因此，對于我國如此龐大的人口基數(shù)和精神障礙患者數(shù)量而言，是否實施社區(qū)治療，還尚待考究和實踐，方向并不明朗?！秉S本蓮說。

王小平也在一篇論文中寫道，中國《精神衛(wèi)生法》立法是為了在患者自主決定權與醫(yī)生照護患者健康和安全的責任之間取得平衡，也是為了在保護個人民事權利與保護公眾安全利益之間取得平衡。

“如何利用有限的精神衛(wèi)生資源最大限度地服務于精神障礙患者，需要在臨床實踐中摸索，借鑒其他國家既往成敗經(jīng)驗，避免重走彎路?！彼偨Y。

但共識依然存在。即使在我國現(xiàn)有條件下，非自愿住院制度依然有改善的空間。

“可以從完善非自愿住院治療的程序環(huán)節(jié)入手，例如規(guī)范精神障礙診斷評估的主體和期限?！秉S本蓮說。

又比如，“對精神障礙患者的診斷，可以安排兩名及以上的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對患者分別進行檢查和診斷”。“在執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)不夠的情況下，規(guī)定讓另一位醫(yī)師作為監(jiān)督主體對診斷過程進行監(jiān)督?！鄙鲜鰧W者建議。