熊曉文

【摘要】? 目的? ? 分析極低及超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)困難行口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)的臨床效果。方法? ? 選擇2018年1月—2020年4月贛州市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的81例極低及超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，依據(jù)干預(yù)方式分為對(duì)照組（41例）與研究組（40例），給予對(duì)照組患兒常規(guī)處理，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)。對(duì)比2組各個(gè)階段的軀體生長(zhǎng)情況、經(jīng)口喂養(yǎng)效率、干預(yù)前后的新生兒口腔運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表（neonatal oral motor assessment scale，NOMAS）評(píng)分、喂養(yǎng)不耐受情況。結(jié)果? ? 2組開(kāi)始喂養(yǎng)時(shí)體質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后研究組完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)體質(zhì)量、出院時(shí)體質(zhì)量及其身長(zhǎng)增長(zhǎng)值均高于對(duì)照組（P<0.05），研究組新生兒自干預(yù)至開(kāi)始有效經(jīng)口喂養(yǎng)用時(shí)、至完全經(jīng)口喂養(yǎng)用時(shí)均短于對(duì)照組，完全經(jīng)口喂養(yǎng)效率高于對(duì)照組（P<0.05）。研究組干預(yù)后的NOMAS評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），2組患兒頭圍增長(zhǎng)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組的喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論? ? 極低及超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)困難采取口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施，可盡早完成經(jīng)口喂養(yǎng)，有助于加快患兒身體發(fā)育進(jìn)程，促進(jìn)口腔運(yùn)動(dòng)狀況改善，有效減少經(jīng)口喂養(yǎng)不良事件的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】? 極低及超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒； 經(jīng)口喂養(yǎng)困難； 口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)； 新生兒口腔運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表

中圖分類號(hào)：R473.72? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）22-0058-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.22.019

出生時(shí)體質(zhì)量低于1 500 g的早產(chǎn)兒被稱為極低出生體質(zhì)量?jī)?，低? 000 g的早產(chǎn)兒被稱為超低出生體質(zhì)量?jī)?。極低及超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒的吸吮-吞咽功能發(fā)育不全，并伴有呼吸窘迫，導(dǎo)致經(jīng)口喂養(yǎng)存在一定的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，因此現(xiàn)階段臨床多采用管飼喂養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)等措施。管飼喂養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)雖然能夠?yàn)闊o(wú)法經(jīng)口進(jìn)食的患兒提供基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸注路徑，確保獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，但長(zhǎng)期管飼喂養(yǎng)未能調(diào)動(dòng)患兒口腔部位肌群，若管飼喂養(yǎng)設(shè)備清潔不當(dāng)還可能導(dǎo)致局部感染，增強(qiáng)患兒發(fā)生并發(fā)癥的可能性，臨床傾向于盡早使患兒有效過(guò)渡至經(jīng)口喂養(yǎng)以激活其口腔肌肉[1]。臨床一直致力于探索能夠激活患兒口腔部位肌肉、促進(jìn)生理功能恢復(fù)的干預(yù)方式，口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)通常是指對(duì)患兒的唇部、舌頭、咽喉等部位進(jìn)行相應(yīng)的刺激，影響其口、咽部的生理特性。有文獻(xiàn)報(bào)道[2]，口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)可加快局部功能成熟，提升舌部肌肉運(yùn)動(dòng)水平，合理應(yīng)用這一干預(yù)方式可促進(jìn)超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒盡早過(guò)渡至經(jīng)口喂養(yǎng)。本研究分析了對(duì)極低及超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)困難行口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)的臨床效果，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2018年1月—2020年4月贛州市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的81例極低及超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，依據(jù)干預(yù)方式分為對(duì)照組（41例）與研究組（40例）。對(duì)照組男性23例、女性18例；出生胎齡30～35周，平均（33.51±1.14）周；出生體質(zhì)量829～1 480 g，平均（1 367.21±125.21）g。研究組男性24例、女性16例；出生胎齡30～34周，平均（32.78±1.39）周；出生體質(zhì)量832～1 365 g，平均（1 319.39±146.27）g。2組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究項(xiàng)目已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患兒家屬均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)奶嘴試驗(yàn)無(wú)吸吮動(dòng)作或未能成功吸出奶液；出生體質(zhì)量1 000～1 500 g。排除標(biāo)準(zhǔn)：出生后伴有窒息、感染、呼吸窘迫、畸形、顱內(nèi)出血等；先天性遺傳代謝性疾病、消化道畸形。

1.2? ? 方法? ? 給予對(duì)照組患兒常規(guī)處理，措施包括吸氧，定時(shí)為嬰兒培養(yǎng)箱升溫，給予經(jīng)鼻飼喂養(yǎng)。研究組患兒在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加口腔運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)，于每日15：00—17：30期間的下餐喂奶前30 min進(jìn)行干預(yù)，1次/d，直到患兒可以完全經(jīng)口喂養(yǎng)后結(jié)束。（1）黏膜刺激。使用 0.9 ％氯化鈉溶液浸濕一次性無(wú)菌棉簽，刺激患兒上下唇黏膜、舌部、上腭、牙齦以及雙側(cè)臉頰黏膜，根據(jù)患兒面部表情、抗拒程度合理調(diào)節(jié)刺激力度。（2）面頰C形伸展。康復(fù)治療師充分清洗、消毒雙手后，佩戴無(wú)菌手套，將右手拇指緩慢深入患兒口腔內(nèi)側(cè)，示指則在面頰外側(cè)，兩者由口角處向面頰按摩，并呈C形后返回，共持續(xù)25～30 s。（3）口唇滾動(dòng)。將右手示指放于患兒口唇內(nèi)側(cè)，拇指放于口唇外側(cè)，輕輕捏動(dòng)口唇并向相反側(cè)移動(dòng)再?gòu)?fù)位，共持續(xù)25～30 s。（4）口唇卷曲。手法參照口唇滾動(dòng)，同時(shí)康復(fù)治療師需輕按患兒口唇外部皮膚，再用示指在口腔內(nèi)順時(shí)針環(huán)繞1周，刺激口周皮膚，共持續(xù)25～30 s。（5）牙齦及口腔肌肉按摩。首先進(jìn)行牙齦按摩，用右手示指放于牙齦外側(cè)，順時(shí)針環(huán)繞牙齦外側(cè)按摩2周，共持續(xù)25～30 s。接著將按摩范圍延伸至口腔和臉頰部肌肉，選擇手指叩擊或手指按壓的方式刺激口腔和臉頰肌肉。針對(duì)左右臉頰的按摩從耳垂開(kāi)始延伸至嘴角，2 min/次，接著從鼻底中央按摩至嘴唇中部，從鼻底右側(cè)向嘴唇右上角進(jìn)行按摩；針對(duì)上下嘴唇的按摩，按照鼻底—嘴唇上部—頦部—嘴唇中央—嘴唇下部的順序進(jìn)行，持續(xù)時(shí)間2 min。（6）舌體伸展。示指放在患兒舌體上，先由舌根向正中位輕推，然后再?gòu)?fù)位，共持續(xù)25～30 s。（7）誘導(dǎo)吸吮。將示指緩慢伸入患兒口腔內(nèi)并輕輕振動(dòng)，引起患兒吸吮反射，共持續(xù)15 s。（8）刺激吸吮。將清潔、消毒后的奶嘴放于患兒口腔中，由患兒自行練習(xí)。（9）吞咽功能訓(xùn)練。使用一次性無(wú)菌棉簽，輕觸舌中部并稍向下用力按壓，2次/s，10次/組，每次間隔10 s，3次/d。

對(duì)存在吞咽反射的患兒，護(hù)士可用適量奶液浸濕一次性無(wú)菌棉簽后再進(jìn)行以上動(dòng)作，促使奶液緩慢流入咽部，從而增強(qiáng)患兒吞咽能力。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 觀察2組患兒各個(gè)階段的軀體生長(zhǎng)情況，主要包括開(kāi)始喂養(yǎng)時(shí)體質(zhì)量、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)體質(zhì)量、出院時(shí)體質(zhì)量，以及2組患兒自干預(yù)開(kāi)始至出院期間身長(zhǎng)、頭圍增長(zhǎng)值。對(duì)比2組經(jīng)口喂養(yǎng)效率（至開(kāi)始有效經(jīng)口喂養(yǎng)用時(shí)、至完全經(jīng)口喂養(yǎng)用時(shí)、完全經(jīng)口喂養(yǎng)效率）。對(duì)比2組干預(yù)前后的NOMAS評(píng)分，評(píng)估內(nèi)容包括吸吮過(guò)程中舌部、峽部運(yùn)動(dòng)情況共28個(gè)項(xiàng)目，若滿足項(xiàng)目描述則計(jì)1分，不符合則計(jì)0分[3]。觀察2組患兒喂養(yǎng)不耐受情況，主要包括腹脹、嘔吐、胃潴留。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)和方差分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 軀體生長(zhǎng)情況? ? 2組患兒開(kāi)始喂養(yǎng)時(shí)體質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，研究組完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)體質(zhì)量、出院時(shí)體質(zhì)量、身長(zhǎng)增長(zhǎng)值均高于對(duì)照組（P<0.05），2組頭圍增長(zhǎng)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 經(jīng)口喂養(yǎng)效率? ? 研究組患兒自干預(yù)至開(kāi)始有效經(jīng)口喂養(yǎng)用時(shí)、至完全經(jīng)口喂養(yǎng)用時(shí)均短于對(duì)照組，完全經(jīng)口喂養(yǎng)效率高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? NOMAS評(píng)分? ? 干預(yù)前，2組患兒NOMAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，2組NOMAS評(píng)分均高于干預(yù)前，且研究組高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4? ? 喂養(yǎng)不耐受情況? ? 研究組患兒的喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為0%，明顯低于對(duì)照組的17.07%（P<0.05），見(jiàn)表4。

3? ? 討論

營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給為保證極低及超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒存活的重要因素之一，然而，臨床多采用的腸外營(yíng)養(yǎng)、管飼營(yíng)養(yǎng)等措施，雖能夠滿足患兒的部分吮吸需求，但過(guò)分依賴或長(zhǎng)期應(yīng)用將會(huì)減少患兒消化道所受刺激，從而出現(xiàn)相關(guān)不耐受癥狀，影響患兒消化系統(tǒng)發(fā)育及體格生長(zhǎng)[4]。因此，尋找安全、有效的干預(yù)措施對(duì)患兒口腔生理功能、消化道產(chǎn)生良性刺激，是促使患兒盡早完成經(jīng)口喂養(yǎng)目標(biāo)的關(guān)鍵。

常規(guī)干預(yù)僅為患兒提供統(tǒng)一的規(guī)范性，忽略了患兒個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)需求，忽視口腔干預(yù)的必要性，很可能導(dǎo)致患兒經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間延長(zhǎng)，加上長(zhǎng)期經(jīng)鼻飼喂養(yǎng)會(huì)使患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況無(wú)法達(dá)到理想狀態(tài)，同時(shí)弱化其口腔咀嚼功能及消化能力，增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于患兒體格發(fā)育?？谇贿\(yùn)動(dòng)干預(yù)主要包括口腔按摩、引導(dǎo)吸吮，通過(guò)按摩患兒舌、口唇、牙齦等與吸吮動(dòng)作、吞咽動(dòng)作相關(guān)的肌肉、組織，促使患兒放松肌肉，有利于誘發(fā)覓食反射，從而達(dá)到鍛煉吸吮、吞咽功能的目的[5]。

3.1? ? 對(duì)患兒口腔運(yùn)動(dòng)功能的影響? ? 極低及超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)需要調(diào)動(dòng)其運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)等多個(gè)系統(tǒng)的功能，而此類患兒低成熟狀態(tài)的功能系統(tǒng)無(wú)形中加大了轉(zhuǎn)為經(jīng)口進(jìn)食的難度。想要盡早開(kāi)展經(jīng)口喂養(yǎng)，其口腔運(yùn)動(dòng)功能是最需要關(guān)注到的核心動(dòng)力，需要借助有效形式帶動(dòng)口腔生理功能相關(guān)肌肉群、反射神經(jīng)來(lái)改善患兒吞咽功能[6]。本次研究中研究組NOMAS評(píng)分改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），提示口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)患兒口腔活動(dòng)功能的改善具有積極作用。利用棉簽對(duì)吞咽相關(guān)的口腔、頰部肌肉進(jìn)行刺激，能夠重建該區(qū)域神經(jīng)反射機(jī)制。刺激患兒口腔肌群，促使局部肌肉完成伸展活動(dòng)，并在口腔按摩后給予誘導(dǎo)吸吮訓(xùn)練，即通過(guò)奶嘴增強(qiáng)患兒吸吮動(dòng)作，在吸吮奶嘴過(guò)程中可促進(jìn)舌根、下頜等發(fā)育，促進(jìn)患兒順利完成吸吮吞咽動(dòng)作。在按摩后對(duì)患兒施以吞咽反射訓(xùn)練，運(yùn)用棉簽按壓舌部肌肉刺激神經(jīng)，可進(jìn)一步增強(qiáng)患兒吞咽反射能力。在以上口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)下，患兒口腔主要肌肉群的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及幅度顯著增強(qiáng)，進(jìn)而強(qiáng)化局部神經(jīng)反射，增強(qiáng)吸吮能力，最終促進(jìn)口腔運(yùn)動(dòng)功能改善。

3.2? ? 對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響? ? 有學(xué)者對(duì)極低出生體質(zhì)量?jī)簩m外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)[6]，禁食時(shí)間、全胃腸道喂養(yǎng)時(shí)間等均為重要影響因素，盡早對(duì)此類新生兒予以營(yíng)養(yǎng)支持并盡快實(shí)現(xiàn)全胃腸喂養(yǎng)是降低繼發(fā)宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩概率的有效措施。通過(guò)口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練建立吸吮功能與吞咽功能，增強(qiáng)患兒口腔肌肉力量，縮短經(jīng)口喂養(yǎng)的過(guò)渡期，促使患兒胃腸功能成熟，從而降低喂養(yǎng)不耐受情況發(fā)生，提高營(yíng)養(yǎng)攝取量，促進(jìn)體質(zhì)量增長(zhǎng)[7]。利用口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)口腔黏膜產(chǎn)生良性刺激，能夠加快患兒神經(jīng)發(fā)育速度，興奮迷走神經(jīng)，從而促進(jìn)胃泌素、胰島素等調(diào)控消化功能的激素大量分泌，避免早產(chǎn)兒因營(yíng)養(yǎng)供給過(guò)早中斷而致攝食信號(hào)相關(guān)激素分泌驟降，增強(qiáng)患兒吸收、儲(chǔ)存營(yíng)養(yǎng)成分的能力，為胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）的分泌奠定良好基礎(chǔ)[8]。在消化系統(tǒng)生長(zhǎng)激素分泌平衡得以維持后，患兒食欲提高，攝食能力增強(qiáng)，對(duì)患兒盡快吸收充足的營(yíng)養(yǎng)有重要作用。本研究中，觀察組整體生長(zhǎng)發(fā)育情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），提示口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)可促進(jìn)極低及超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒體格發(fā)育。

3.3? ? 對(duì)穩(wěn)定經(jīng)口喂養(yǎng)效果的影響? ? 部分患兒受到未發(fā)育完善的消化系統(tǒng)、神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)影響，經(jīng)口喂養(yǎng)后可能會(huì)出現(xiàn)不耐受情況，進(jìn)而影響到營(yíng)養(yǎng)攝入及生長(zhǎng)發(fā)育[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組的喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），提示極低及超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)困難采取口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施，可減少喂養(yǎng)不耐受情況發(fā)生。早期口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)通過(guò)刺激患兒口腔局部神經(jīng)纖維，促使迷走神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，有利于增強(qiáng)胃腸活力，促進(jìn)胃黏膜發(fā)育。在口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)下，患兒吞咽、咀嚼、消化功能均能夠獲得一定的改善，攝入能力不斷增強(qiáng)，營(yíng)養(yǎng)成分吸收代謝后能夠?yàn)樯砉δ艿陌l(fā)育提供有力支持，形成良性循環(huán)。

綜上所述，極低及超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)困難，采用口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)可盡早完成經(jīng)口喂養(yǎng)，加快患兒體格發(fā)育進(jìn)程，改善口腔運(yùn)動(dòng)功能并減少喂養(yǎng)不耐受情況發(fā)生，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 張少燕，鄭文霞，房曉祎，等.口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)極低出生體重兒經(jīng)口喂養(yǎng)的促進(jìn)作用研究[J].汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，31（4）：231-233.

[2] 朱曉蕓，何敏斯，陸春梅，等.口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)喂養(yǎng)困難早產(chǎn)兒進(jìn)食能力的改善及影響因素研究[J].中國(guó)兒童保健雜志，2019，27（2）：142-145.

[3] 張崇芳，尹華英.新生兒口腔運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表在臨床中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29（9）：1-4.

[4] 陳芳.口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)聯(lián)合腹部按摩在早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)中的效果評(píng)價(jià)[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，44（7）：974-976.

[5] 孫靜，李東雅.早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2020，19（3）：76-81.

[6] 山東省多中心極低體重兒預(yù)后評(píng)估協(xié)作組.極低出生體重兒宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩危險(xiǎn)因素的多中心研究[J].中華兒科雜志，2020，58（8）：653-660.

[7] 陳建香，朱愛(ài)武，胡蓉.早期口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)效果的影響[J].中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2020，21（6）：646-649.

[8] 崔慧敏，王鵬，李勝玲，等.綜合口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程及生長(zhǎng)發(fā)育的影響[J].哈爾濱醫(yī)藥，2020，40（6）：544-547.

[9] 陳玲嬌，吳愛(ài)惜，王麗珍.早期口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)聯(lián)合腹部按摩治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的效果分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2020，58（2）：77-79，83.（收稿日期：2023-05-16）