謝海嬌（通信作者），胡晶晶，李涵

浙江省臺州醫(yī)院 （浙江 臺州 318050）

肺癌的發(fā)病率和病死率在我國惡性腫瘤中均居首位[1]。目前，臨床治療肺癌的主要方法是全身麻醉胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，該術(shù)式可有效切除病灶，顯著提高患者的5 年生存率[1]。但有研究顯示，全身麻醉過程中的氣管插管是導(dǎo)致患者發(fā)生嘔吐、躁動、嗆咳等并發(fā)癥進(jìn)而影響預(yù)后的主要原因之一[2]。拔管時機(jī)與拔管后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，但目前臨床關(guān)于最佳拔管時機(jī)還未達(dá)成共識[3-4]。對于全身麻醉手術(shù)患者，如何在保證復(fù)蘇安全的前提下，科學(xué)評估拔管指征并選擇最佳拔管時機(jī)，已成為麻醉復(fù)蘇室醫(yī)護(hù)人員急需解決的問題。我院于2021 年4 月開始在全身麻醉手術(shù)患者中實(shí)施一定麻醉深度下早期拔管，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月至2022 年3 月我院收治的110 例擇期行全身麻醉胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者作為研究對象。將2020 年3 月至2021 年3 月實(shí)施完全清醒后拔管的55 例患者作為對照組，將2021 年4 月至2022 年3 月實(shí)施一定麻醉深度下早期拔管的55 例患者作為試驗(yàn)組。對照組男34 例，女21 例；年齡25～80 歲，平均（58.91±9.47）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（21.59±1.24）kg/m2；平均病程（2.68±0.43）年；美國麻醉醫(yī)學(xué)協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級，Ⅰ級29 例，Ⅱ級14 例，Ⅲ級12 例；平均術(shù)中出血量（61.36±27.31）ml；平均手術(shù)時間（156.97±55.58）min。試驗(yàn)組男35 例，女20 例；年齡25～79 歲，平均（58.89±9.37）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（21.36±1.05）kg/m2；平均病程（2.56±0.39）年；ASA 分級，Ⅰ級26 例，Ⅱ級16 例，Ⅲ級13 例；平均術(shù)中出血量（61.29±27.43）ml；平均手術(shù)時間（157.45±55.63）min。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號K20220903），患者家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：心功能Ⅰ～Ⅱ級，氣道馬氏分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡25～80 歲；術(shù)前血漿白蛋白≥25 g/L，血紅蛋白≥90 g/L；無明顯通氣功能障礙和高血壓；吸煙者禁煙時間>2 周。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：氣管插管困難；生理氣道難以維持，存在誤吸風(fēng)險；存在慢性阻塞性肺疾病病史；存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史；術(shù)中大量失血。

1.2 方法

兩組麻醉用藥、麻醉方式及手術(shù)方式均相同，插管方式均為麻醉誘導(dǎo)下經(jīng)口氣管插管。術(shù)后送至麻醉復(fù)蘇室進(jìn)行復(fù)蘇，并給予監(jiān)測心電圖、測量血壓及使用呼吸機(jī)輔助呼吸等常規(guī)處理，必要時給予止痛藥止痛。兩組拔管前均需備好呼吸機(jī)、氣管插管包等急救物品。

對照組實(shí)施完全清醒后拔管，即術(shù)后3 h 內(nèi)，符合以下指征可給予拔管：患者完全清醒（Ramsay鎮(zhèn)靜評分量表評分為2 分，即患者處于安靜、合作狀態(tài)）；脫氧5 min 后血氧飽和度≥95%；呼吸平穩(wěn)、恢復(fù)自主呼吸；血紅蛋白≥60 g/L；肌松藥效消失，可持續(xù)握緊雙手或能持續(xù)抬頭5 s；動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；生命體征平穩(wěn)，無明顯外科出血指征。

試驗(yàn)組采用一定麻醉深度下早期拔管，即術(shù)后1 h 內(nèi)，符合以下指征可給予拔管：Ramsay 鎮(zhèn)靜評分量表評分為4 分（患者處于睡眠可喚醒狀態(tài)）；脫氧5 min 后血氧飽和度≥95%；呼吸平穩(wěn)、恢復(fù)自主呼吸；嗆咳、吞咽等保護(hù)性反射恢復(fù)；血紅蛋白≥60 g/L；動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示無CO2蓄積、低氧血癥，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；血流動力學(xué)穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)；無明顯外科出血指征。

以上拔管方案由手術(shù)室科主任牽頭編寫，并邀請麻醉科、ICU 和胸外科等多科室專家進(jìn)行修正和補(bǔ)充。

拔管后，立即對患者進(jìn)行口腔清潔，給予低流量（3 L/min）鼻導(dǎo)管吸氧，嚴(yán)密觀察生命體征，做好相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和處理。兩組拔管后均需在吸氧狀態(tài)下觀察15 min，若期間患者生命體征穩(wěn)定可在脫氧狀態(tài)下繼續(xù)觀察15 min，確認(rèn)患者生命體征平穩(wěn)，且Steward 蘇醒評分（清醒程度：完全清醒為2 分，對刺激有反應(yīng)為1 分，對刺激無反應(yīng)為0 分；呼吸道通暢程度：可按醫(yī)師吩咐咳嗽為2 分，可自行維持呼吸道通暢為1 分，需要呼吸道支持為0 分；肢體活動度：可按醫(yī)師要求做動作為2 分，肢體無意識活動為1 分，肢體無活動為0 分；清醒程度、呼吸道通暢程度、肢體活動度評分總和為Steward 蘇醒評分）不低于4 分，動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示無CO2蓄積、低氧血癥時，可轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組全身麻醉蘇醒期復(fù)蘇質(zhì)量和并發(fā)癥（嘔吐、躁動、嗆咳、咽痛、舌根后墜、喉痙攣等）發(fā)生率。復(fù)蘇質(zhì)量指標(biāo)包括脫機(jī)時、拔管前5 min、拔管時、拔管后5 min、拔管后10 min 的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR），出麻醉復(fù)蘇室時的動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）和氧合指數(shù)，以及拔管時間（入麻醉復(fù)蘇室至拔管的時間）和麻醉復(fù)蘇室滯留時間（入麻醉復(fù)蘇室至轉(zhuǎn)出的時間）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s 表示，采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MAP、HR 比較

兩組脫機(jī)時、拔管后10 min 的MAP、HR 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組拔管前5 min、拔管時、拔管后5 min 的MAP、HR 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組MAP、HR 比較（±s）

表1 兩組MAP、HR 比較（±s）

注：MAP 為平均動脈壓，HR 為心率；1 mmHg=0.133 kPa

MAP（mmHg）脫機(jī)時拔管前組別 例數(shù)拔管后10 min試驗(yàn)組 55 80.39±5.01 83.05±5.18 86.75±5.57 82.26±5.07 79.89±5.36對照組 55 80.42±5.04 86.43±5.21 98.33±5.72 88.89±5.13 80.03±5.42 t 0.0313.41210.7576.8170.136 P 0.9750.001 0.0000.0000.892 5 min拔管時拔管后5 min HR（次/min）脫機(jī)時拔管前組別 例數(shù)拔管后10 min試驗(yàn)組 55 67.03±3.67 66.37±3.23 75.07±4.39 69.37±3.89 66.67±3.26對照組 55 67.01±3.53 69.45±3.28 93.26±5.08 80.26±5.03 67.39±3.37 t 0.0294.96220.09212.7011.139 P 0.9770.0000.000 0.0000.257 5 min拔管時拔管后5 min

2.2 兩組PaO2、PaCO2 和氧合指數(shù)比較

出麻醉復(fù)蘇室時，兩組PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組PaO2、PaCO2 和氧合指數(shù)比較（mmHg，±s）

表2 兩組PaO2、PaCO2 和氧合指數(shù)比較（mmHg，±s）

注：PaO2 為動脈血氧分壓，PaCO2 為動脈血二氧化碳分壓，1 mmHg=0.133 kPa

組別例數(shù)PaO2PaCO2氧合指數(shù)試驗(yàn)組5587.33±7.8939.95±5.87 368.67±72.41對照組5588.53±7.0539.65±5.65 372.65±73.08 t 0.8410.2730.287 P 0.4020.7850.775

2.3 兩組拔管時間和麻醉復(fù)蘇室滯留時間比較

試驗(yàn)組拔管時間和麻醉復(fù)蘇室滯留時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組拔管時間和麻醉復(fù)蘇室滯留時間比較（min，±s）

表3 兩組拔管時間和麻醉復(fù)蘇室滯留時間比較（min，±s）

組別例數(shù)拔管時間麻醉復(fù)蘇室滯留時間試驗(yàn)組5520.57±5.43 72.49±10.46對照組5529.86±5.21143.73±43.71 t 9.15511.755 P 0.000 0.000

2.4 兩組拔管后并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組拔管后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組拔管后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

研究顯示，氣管插管是導(dǎo)致全身麻醉蘇醒期并發(fā)癥的主要原因，并可增加傷口出血和肺部感染發(fā)生的風(fēng)險[7-9]。目前，臨床研究多集中于麻醉藥物對蘇醒質(zhì)量的影響，而對于拔管時機(jī)的研究較少[10-12]。臨床常規(guī)拔管時機(jī)為全身麻醉術(shù)后3 h 內(nèi)，但拔管時機(jī)的延遲會加重呼吸道黏膜的損傷，增加肺部感染風(fēng)險，且不利于術(shù)后康復(fù)[13-14]。我院于2021 年4 月開始在全身麻醉手術(shù)患者中實(shí)施一定麻醉深度下早期拔管，由手術(shù)室、麻醉科、ICU和胸外科等多科室專家共同制定早期拔管方案。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組拔管前5 min、拔管時、拔管后5 min 的MAP、HR 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；出麻醉復(fù)蘇室時，兩組的PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組拔管時間和麻醉復(fù)蘇室滯留時間均短于對照組，拔管后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。以上結(jié)果與鄧小娥等[15]的研究結(jié)果相似，說明早期拔管不僅安全可行，且可有效縮短患者的麻醉復(fù)蘇室滯留時間，促進(jìn)患者早期恢復(fù)的同時可加快麻醉復(fù)蘇室周轉(zhuǎn)率。

雖然早期拔管具有以上優(yōu)勢，但實(shí)際應(yīng)用時需充分考慮患者的個體差異，并充分評估其病情，避免意外發(fā)生。早期拔管并非是對拔管時間的過度追求，而是重點(diǎn)探討最佳拔管時機(jī)，當(dāng)患者可自主呼吸，無須呼吸機(jī)輔助通氣時，即可給予拔管[16-17]。同時，由于早期拔管在一定麻醉深度下實(shí)施，拔管后要加強(qiáng)對患者生命體征的監(jiān)測，避免因麻醉導(dǎo)致肺換氣不足和肺容積減少[18]。此外，實(shí)施早期拔管的過程中需要注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)后給予有效鎮(zhèn)痛措施和低流量吸氧，以提高患者的舒適度，重點(diǎn)觀察患者的胸廓起伏、呼吸頻率及血氧飽和度[19-20]；（2）嚴(yán)格執(zhí)行拔管方案，須在患者具備早期拔管指征后進(jìn)行拔管，拔管前備好搶救藥物和設(shè)備[21]；（3）若拔管后患者存在舌根后墜情況，要及時予以喚醒，必要時予大流量面罩吸氧。本研究中1 例患者拔管后出現(xiàn)舌根后墜，醫(yī)護(hù)人員立即將其喚醒，并協(xié)助取側(cè)臥位，加大氧流量，數(shù)分鐘后舌根后墜情況緩解，未出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象。

本研究存在以下不足：常規(guī)拔管時機(jī)選擇全身麻醉術(shù)后3 h 內(nèi)，其安全性和有效性已得到臨床數(shù)據(jù)反復(fù)驗(yàn)證，但早期拔管會加重手術(shù)和麻醉對患者肺換氣功能和肺容積的影響，因此拔管后需密切監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)異常并給予對癥處理；出于倫理學(xué)考慮，無法采用隨機(jī)對照試驗(yàn)驗(yàn)證早期拔管的優(yōu)勢，且本研究樣本量較少，研究時間較短，以上因素均導(dǎo)致本研究結(jié)果存在局限性，后續(xù)研究可擴(kuò)大樣本量，增加觀察指標(biāo)，進(jìn)一步討論全身麻醉術(shù)后的最佳拔管時機(jī)。

綜上所述，肺癌術(shù)后早期拔管可幫助患者平穩(wěn)度過麻醉蘇醒期，提高復(fù)蘇質(zhì)量，降低拔管后并發(fā)癥發(fā)生率。