李衛(wèi)東

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，屬于糖尿病神經(jīng)病變中最常見的一類。具體是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)與周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀，臨床表現(xiàn)為對稱性疼痛和感覺異常，下肢癥狀較上肢多見。

高血糖是導(dǎo)致糖尿病周圍神經(jīng)病變的主要原因。其確切發(fā)病機制尚不完全清楚，目前多數(shù)專家認(rèn)為是多因素共同作用的結(jié)果，包括代謝紊亂、血管損傷、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、細(xì)胞因子異常、氧化應(yīng)激和免疫因素等，還有葡萄糖自動氧化使反應(yīng)性氧化產(chǎn)物形成，導(dǎo)致細(xì)胞氧化應(yīng)激和線粒體功能障礙，等。誘發(fā)因素為血糖控制不佳或波動較大。此外，身高、吸煙、血壓、體重和血脂水平也可能與糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生有關(guān)。

生活案例

案例1馬女士，50歲，從事出納工作，無誘因的出現(xiàn)右手疼痛3月余，自行局部理療、貼敷酮鉻酸氨丁三醇凝膠貼膏，效果不好，右手部疼痛一直存在，未再做其他處理。近期因腹部手術(shù)術(shù)后口服非甾體消炎止痛藥，右手部疼痛奇跡般地消失了。既往史：2型糖尿病20余年，注射胰島素控制血糖，空腹血糖8～9毫摩爾／升，餐后2小時血糖12～14毫摩爾／升。發(fā)病前沒有類似此次手疼的情況。

案例2蘇女士，70歲，退休，無誘因出現(xiàn)左手疼痛伴麻木8月余，就診醫(yī)院給予理療、局部貼膏藥，口服洛索洛芬鈉2片，一日兩次；氨糖美辛膠囊1粒，一日兩次；復(fù)方血栓通膠囊3粒，一日三次，癥狀不緩解。就診本院，洛索洛芬鈉片減量為1片，一日兩次；停服氨糖美辛膠囊，改為口服普日巴林膠囊75毫克，一日兩次；余不變。第二天加服甲鈷胺片1片，一日三次?；颊咧委煹谒奶旌筇弁窗Y狀緩解。既往史：2型糖尿病30余年，口服降糖藥，空腹血糖12～14毫摩爾／升。發(fā)病前右手有類似此次左手疼痛的情況，但比這次疼痛輕，未做處理自行緩解。

什么是神經(jīng)病理性疼痛

據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，10年以上的糖尿病患者周圍神經(jīng)病變的發(fā)病率約為15%，20年以上糖尿病患者發(fā)病率約為50%。神經(jīng)病理性疼痛占到了各類慢性疼痛的30%以上。當(dāng)今社會糖尿病患者越來越多，糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變也越來越常見，大多表現(xiàn)是四肢末端的麻木感，人們對此比較重視。但部分患者表現(xiàn)為間斷的手部或足部疼痛，醫(yī)生或患者想到最多的是外傷、關(guān)節(jié)炎、頸腰椎病、腱鞘炎等常見原因，就診后醫(yī)生會進(jìn)一步考慮腕管綜合征、心絞痛、痛風(fēng)、骨質(zhì)疏松……而糖尿病周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致的疼痛是一種神經(jīng)病理性疼痛，易被忽視，未及時治療或治療錯誤，使得病情進(jìn)一步發(fā)展。

神經(jīng)病理性疼痛是由軀體感覺系統(tǒng)的損害或疾病導(dǎo)致的疼痛，分為周圍性（比如糖尿病性周圍神經(jīng)疼痛）和中樞性（比如腦卒中后疼痛、幻肢痛），臨床表現(xiàn)為痛覺的超敏、過敏，自發(fā)性或誘發(fā)性疼痛。常伴有焦慮和睡眠障礙、情緒低落、抑郁，嚴(yán)重影響日常生活，部分患者因無法忍受疼痛而產(chǎn)生輕生想法。神經(jīng)病理性疼痛在當(dāng)今社會里出現(xiàn)的越來越多，比如手術(shù)后切口愈合后長時間的疼痛、殘肢末端的疼痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛等等，這些疼痛早期容易被醫(yī)生忽略，常常口服非甾體消炎藥或止痛藥來止痛，容易被掩蓋。所以提高警惕，及時發(fā)現(xiàn)，早期應(yīng)用針對神經(jīng)病理性疼痛的藥物，阻止病情的進(jìn)一步發(fā)展，有利于提高患者的生活質(zhì)量。

如何識別神經(jīng)病理性疼痛

先分析上述兩個案例。前者年齡50歲，病程相對較短20余年，空腹血糖控制在8～9毫摩爾／升；后者年齡70歲，病程較長30余年，空腹血糖控制在12～14毫摩爾／升。兩者病程均較長，血糖控制一直不達(dá)標(biāo)，均出現(xiàn)糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)病變。由此可見，嚴(yán)格控制血糖達(dá)標(biāo)，是預(yù)防糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)病變的最重要措施，尤其是病史較長的糖尿病患者。

兩位患者手部疼痛的特點，前者僅表現(xiàn)為手部拇指下方大魚際肌肉的跳疼、抽搐疼，后者不僅表現(xiàn)為手部拇指下方大魚際肌肉的跳疼、抽搐疼，相應(yīng)皮膚也出現(xiàn)火燒感、針刺樣感、觸摸疼等痛覺過敏，并累及食指及下方掌部肌肉的疼痛，拇指及食指伴有麻木感。

在用藥上，前者初次出現(xiàn)癥狀時口服單一非甾體消炎藥或止痛藥效果好；后者病程長、反復(fù)出現(xiàn)癥狀，口服非甾體消炎藥效果不好，針對性口服神經(jīng)病理性疼痛的藥物效果好。

由前述可見，識別糖尿病周圍神經(jīng)病理性疼痛有以下幾個要點。

1．千萬別忘了糖尿病這個重要的病史，無論對患者或者醫(yī)生都必須重視這一點，不然易被其他合并常見的疾病所掩蓋。

2．神經(jīng)病理性疼痛的特點，疼痛表現(xiàn)為燒灼樣痛、電擊樣痛、抽搐樣痛、針刺樣痛；自發(fā)痛（夜間痛）、痛覺過敏（比如棉簽觸及病變部位皮膚即感覺疼痛）、痛覺高敏（相同刺激比一般人的反應(yīng)強烈）?；颊呔驮\時疼痛往往是無誘因而出現(xiàn)。

3．常規(guī)鎮(zhèn)痛治療僅對一部分人有效，隨著病程發(fā)展變?yōu)闊o效?？贵@厥和抗抑郁治療則有較好的療效。

神經(jīng)病理性疼痛強調(diào)早診斷、早治療，避免病情加重、減少并發(fā)癥發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量。

糖尿病周圍神經(jīng)病理性疼痛的預(yù)防及治療

1．糖尿病的基本治療，控制好血糖水平對延緩糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生、發(fā)展及其重要。飲食、運動、監(jiān)測、藥物綜合治療缺一不可。

2．當(dāng)醫(yī)生遇到手部疼痛的患者，應(yīng)詳細(xì)詢問疼痛的性質(zhì)及既往有無糖尿病史。糖尿病患者朋友出現(xiàn)不明原因的手部疼痛，及時就診疼痛科，并告知自己的糖尿病史。

3．自行或遵醫(yī)口服囑消炎止痛藥（非甾體類）的患者，當(dāng)疼痛不緩解時不要隨意加大藥物劑量，應(yīng)該及時就診。

4．當(dāng)醫(yī)生判斷是神經(jīng)病理性疼痛時，可在原有的非甾體消炎藥基礎(chǔ)上加用加巴噴丁或普瑞巴林等抗驚厥藥，以及營養(yǎng)神經(jīng)藥物甲鈷胺等。有抑郁表現(xiàn)的患者可以服用抗抑郁藥?；颊咭鶕?jù)病情的發(fā)展變化及時復(fù)診，醫(yī)生及時調(diào)整治療方案。