陳文豪 譚穎穎

“推陳致新”首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》,書中記載了芒硝、柴胡、大黃三味具有“推陳致新”功效。其中柴胡和大黃在臨床中較為常用,但基于柴胡、大黃兩藥在《傷寒論》中“推陳致新”治法應(yīng)用研究頗少?！巴脐愔滦隆狈ㄒ嘭灤秱摗防矸ǚ剿?、辨證論治之中,并具有非常重要的理論研究價值和臨床實踐意義。

1 “推陳致新”源流探析

“推陳致新”一詞最早起源于《神農(nóng)本草經(jīng)》,用于描述該書中柴胡和大黃兩味藥物的功效主治。歷代醫(yī)家對“推陳致新”的認(rèn)識各抒己見。王庶[1]認(rèn)為,疾病治療的核心在于恢復(fù)機體的正常運行,“推陳致新”、往來出入?！鹅`樞·本神》有云:“故生之來謂之精;兩精相搏謂之神;隨神往來者謂之魂;并精而出入者謂之魄;所以任物者謂之心……”?！巴鶃怼笔菣C體津液正常的循環(huán)、升降、輸布;“出入”包括呼吸、飲食、排泄等內(nèi)外物質(zhì)的交換,兩者是生命最基本的兩大功能特征。清代曹庭棟《養(yǎng)生隨筆·晨興》:“每日空腹食淡粥一毆,能推陳致新,生津快胃,所益非細(xì)?！薄稏|坡帖》:“吳子野勸食白粥,云能推陳致新,利膈養(yǎng)胃?！贝艘允秤玫?、白粥可清除胃腸道的陳舊代謝物,生津養(yǎng)胃,促進體內(nèi)的新陳代謝[2]。崔云教授參以泄?jié)峄鲋?使氣血運行調(diào)達通暢,機體功能得以恢復(fù),來實現(xiàn)“推陳致新”應(yīng)用[3]。胡世平教授運用祛除邪氣以“推陳”,扶正氣以“致新”,來達到人體陰陽平和、氣血津液等精微物質(zhì)自身的生理狀態(tài),并以“推陳致新”治法的理念來治療慢性乙肝肝纖維化[4]。

張子和在創(chuàng)立攻邪三法汗、吐、下理論體系,同時明確指出“下法推陳致新”。張子和指出“《內(nèi)經(jīng)》一書,惟以血氣流通為貴”,邪氣侵阻是影響血氣流通、導(dǎo)致血氣郁滯的根本原因,治療當(dāng)以去陳莝,盡癥瘕,通營衛(wèi)為要[5]。并將其歸納為“汗之開其玄府而逐邪氣”而汗法的治療機理主要在于宣通人體表里,開通玄府郁結(jié),運行氣血以達邪外出;“吐法令其條達”吐而動全身,使得氣機條達,血脈通暢,氣機臟腑調(diào)和祛邪外出;“下法推陳致新”熱壅、血瘀、寒結(jié)、痰滯、水聚等邪氣滯留于人體,導(dǎo)致氣機不暢、臟腑功能失調(diào),采用“推陳”之下法,理順氣機,使上下通暢,氣血流通正常,以達到“致新”的目的[6]。

探其源流,依據(jù)張子和學(xué)術(shù)思想體系及其中醫(yī)各家對“推陳致新”的論述,并結(jié)合臨床及實驗研究發(fā)現(xiàn),所謂“推陳致新”是以排除人體內(nèi)代謝的陳舊物質(zhì),使氣、血、精、津液等各司其職,使其新舊交迭,恢復(fù)各臟腑正常生理功能的新陳代謝,維持人體正常生理功能的運行,來達到生新的目的。諸凡以氣、血、津液等結(jié)滯不行之證,皆有“推陳致新”之意。

2 《傷寒論》之“推陳致新”相關(guān)藥物

2.1 柴胡“推陳致新”的核心是調(diào)暢氣機、行氣和血

《神農(nóng)本草經(jīng)》載柴胡“一名地熏。味苦,生川谷。治心腹腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新”[7]。柴胡治心腹腸胃之結(jié)氣,從脾氣調(diào)和以治飲食積聚,從陰出陽以治寒熱邪氣,故推陳莝而致新谷[8]。雖然《神農(nóng)本草經(jīng)》中未提及柴胡歸經(jīng),但張仲景在《傷寒論》六經(jīng)辨證中將柴胡類方歸于少陽經(jīng),并將其作為少陽經(jīng)的引經(jīng)藥,亦為少陽經(jīng)之要藥。少陽主樞,司氣機升降之職,疏郁結(jié)不暢之氣,通調(diào)周身之氣機,氣行則血行無滯,故柴胡為氣中之血藥。柴胡“推陳致新”的作用是通過調(diào)暢氣機,推動機體的新陳代謝來實現(xiàn)的[9]。誠如葉天士所言:“柴胡得天地春生之性,入少陽以生氣血,故主推陳致新。”白長川認(rèn)為,柴胡“推陳致新”非獨在氣分,亦在血分,可行血中氣滯,氣中血滯,入少陽三焦而通行十二經(jīng)之氣血[10]。三焦通利,體內(nèi)陳舊之物無所留,三焦不通則水停進而導(dǎo)致氣滯、食積、血瘀、痰飲等[11]。凡十二經(jīng)瘡疽等癥,柴胡用之以散諸經(jīng)血結(jié)氣聚[12]。劉渡舟曾說:“柴胡推陳致新就是推動調(diào)節(jié)人體的新陳代謝,以氣的升降出入為基礎(chǔ),通過氣機的調(diào)暢實現(xiàn)的?！盵13]周怡馳等[14]認(rèn)為柴胡“推陳致新”作用蘊含再生理念,通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析發(fā)現(xiàn)柴胡有抑制肝纖維化并具有促進肝細(xì)胞再生的作用。徐薇等[15]基于李東垣“少陽春生之氣”理論,通過實驗證實柴胡劑能夠促進骨髓抑制小鼠造血功能恢復(fù)。

2.2 大黃“推陳致新”的核心是通腑泄熱、活血化瘀

《神農(nóng)本草經(jīng)》載大黃“味苦寒,生山谷。下瘀血血閉,寒熱,破癥瘕積聚,留飲宿食,蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷,調(diào)中化食,安和五臟”[7]。《素問·玉機真藏論篇》云:“五臟者,皆稟氣于胃。胃者,五臟之本也?！贝簏S為陽明胃腸之藥,味辛質(zhì)沉,善入陰分,乃血中之氣藥,其性猛利善下,走而不守,凡是有氣結(jié)郁滯、水熱互結(jié)、血熱瘀結(jié)、燥結(jié)等結(jié)滯不通之證,均可用大黃破其結(jié)滯,蕩滌腸胃從而“推陳致新”。《本草求真》言:“譫語斑狂,便秘硬痛不可近,下痢赤白,腹痛里急,黃疸水腫,積聚留飲宿食,心腹痞滿,二便不通,與熱結(jié)血分,一切癥瘕血燥,血秘實熱等證,用此皆能推陳致新?！绷铌惞溉ツc胃和,則水谷通利,化食調(diào)中,胃氣安則五臟亦安,故曰安和五臟[16]。大黃在《傷寒論》六經(jīng)病中都可見其身影,不僅用之瀉陽明腑實,更用之以活血化瘀、蠲瀉濕熱、散結(jié)消癰等以盡“推陳致新”來“安和五臟”之妙用。劉鐵軍認(rèn)為大黃“推陳致新”是在蕩滌胃腸,通利水谷的基礎(chǔ)上來實現(xiàn)的[17]。另有取大黃“推陳致新”之用,化瘀而無出血之弊,使瘀血去而新血生,改善缺血性腦血管病從而增加腦的血流量[18]。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),大黃有明顯的抑制血小板聚集的作用,并有稀釋血液,降低紅細(xì)胞壓積和血液粘稠度,改善微循環(huán),從而恢復(fù)腦細(xì)胞的代謝功能[19]。

2.3 柴胡、大黃主治功效各異,“推陳致新”機理相似

柴胡、大黃雖主治功效有異,但二者均可調(diào)暢人體氣血,柴胡重在調(diào)氣以活血,大黃重在活血以暢氣[20]。兩者配伍為用,更好地發(fā)揮“推陳致新”之用?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌费?“人之一身皆氣血之所循行,氣非血不和,血非氣不運,故曰氣主煦之,血主濡之,氣與血無處不有?！睔庋芰髟谌梭w各臟腑,通而不滯,氣血通流則百病不生[21]。

窺其本質(zhì),“推陳致新”雖摘自《神農(nóng)本草經(jīng)》且不泥于大黃、柴胡而論。如后世醫(yī)家在《傷寒論》六經(jīng)病辨證論治指導(dǎo)下的遣方施藥,以滋陰降火中藥配伍并以“瀉火存陰”解釋之,“瀉火”是“推陳”的直接體現(xiàn),“存陰”即是“致新”的間接作用。又有利水滲濕藥,滲泄?jié)駶嵬＞壑薪乖⒁狻巴脐悺?運脾布精濡養(yǎng)四肢百骸以“致新”;諸如:“利濕退黃、行氣散結(jié)、急下存陰……”皆是“推陳致新”之要義。

3 《傷寒論》六經(jīng)病證治法所蘊涵的“推陳致新”法

《傷寒論》以六經(jīng)為核心,原文雖未明確提出“推陳致新”一治法,但實則散見于六經(jīng)病證治之中;結(jié)合外感病的臨床表現(xiàn)及證治規(guī)律,可窺之六經(jīng)病中諸多證型均可體現(xiàn)“推陳致新”之治法?！秱摗分小巴脐愔滦隆敝畏ㄖ饕w現(xiàn)在證治與方藥并舉。

太陽病為六經(jīng)之首,六淫外邪侵襲,太陽首當(dāng)其沖而受邪。太陽病有經(jīng)證、腑證之分,在經(jīng)者以發(fā)其表邪,汗而“推陳致新”,所謂“病在表者,汗而發(fā)之”;若太陽表邪不解循經(jīng)入里,影響膀胱氣化失司,治以五苓散化氣行水,表里兩解;若外邪循經(jīng)入里化熱,與下焦瘀血互結(jié)而為蓄血之證,治以桃核承氣湯逐瘀瀉熱破結(jié);與胸中水飲相結(jié)而為結(jié)胸之證,治當(dāng)大陷胸湯瀉熱逐水以開結(jié)。

陽明位于三陽之里,病以“胃家實”為主。胃主受納,降濁傳導(dǎo),以通為用,若無形之邪熱熾盛于里,燥熱與腸中糟粕搏結(jié)成實,必與承氣蕩滌邪熱,以通腑氣,推陳出新以清陽明熱結(jié);調(diào)胃承氣湯治燥熱在胃、胃氣不和,小承氣湯治大便硬,大承氣湯治燥屎。若見脾不能為胃行其津液,大便硬結(jié),小便頻數(shù)之脾約證,治以麻子仁丸調(diào)脾承氣使腐穢當(dāng)去,和內(nèi)安外;若見濕熱相搏,肌膚發(fā)黃,治以茵陳蒿湯蠲濕瀉熱,祛郁行滯。

太陽主外,陽明主里,表里之間,少陽主之。少陽受邪為病,往來寒熱,致使樞機不利,相火內(nèi)郁而影響脾胃、三焦;無論是傳經(jīng)之邪,或是直中少陽,少陽病經(jīng)證、腑證都以小柴胡湯和解表里來治療[22]。成無己言:“病有在表者,有在里者,有在表在里之間者,此邪氣在表里之間,謂之半表半里證?！痹谂R床中少陽病多見表里、里證相兼為病[23]。若見少陽兼陽明里實之證,與大柴胡湯升散外邪,降瀉內(nèi)實。

4 “推陳致新”在《傷寒論》中的具體運用

4.1 “推陳致新”法在蓄血證中的運用

太陽病邪不解,熱結(jié)血分而上擾神明,見其人如狂;血為熱搏,其結(jié)下焦,乃蓄少腹。此瘀血初結(jié),血結(jié)不甚,瘀血不去,則新血不生,治以桃核承氣湯泄熱逐瘀散其結(jié)滯?！秱菰醇?“桃仁苦重于甘,苦以泄滯血,甘以生新血,破瘀血用之,泄腹中滯血?！盵24]故以逐舊而不傷新;芒硝助大黃消瘀瀉熱;桂枝辛以散之,通其血脈,氣行則血行不滯;甘草保胃安中,和其寒峻。若見蓄血較重,其人發(fā)狂,少腹硬滿,瘀血不去新血不生,治當(dāng)以攻堅破瘀之峻劑——抵當(dāng)湯。方中虻蟲、水蛭其性善動方能破血,為破血攻瘀之峻藥;桃仁配大黃通下與破血逐瘀并舉,蕩滌血熱之結(jié)以“推陳致新”,俾舊血消而新血生矣。正如名醫(yī)張壽頤所云:“血脈之周流,在以通為補,茍有瘀血留滯,則穢濁不去,則新生之血亦易瘀積,徒為陳陳相因之惡腐,瘀血不去則新血難生,惟推蕩陳腐,然后可以致新?！盵25]

若見太陽病誤下而邪陷太陰,因氣血凝滯,脾絡(luò)不通所致腹痛急重之證。“本太陽病,醫(yī)反下之,因而腹?jié)M時痛者,屬太陰也……大實痛者,桂枝加大黃湯主之。”方中重用芍藥六兩,意在通經(jīng)活絡(luò)、破滯止痛,《神農(nóng)本草經(jīng)》言芍藥“主邪氣腹痛,除血痹”;《名醫(yī)別錄》謂“其通順血脈,緩中,散惡血,逐賊血”。桂枝配生姜溫陽行氣以通滯,伍大棗、甘草溫脾建中以除滿,再加大黃破滯行血通絡(luò)以治大腹痛,諸藥合用共奏溫脾行氣,活血通絡(luò)破滯之功。

4.2 “推陳致新”法在結(jié)胸證中的運用

結(jié)胸者,邪結(jié)胸中,胸為氣海,宗氣之所主,氣熱則水濁壅瘀,氣清則水精四布。結(jié)胸有輕重,立方分大小,見無形之熱與有形之水互結(jié),水熱結(jié)滯壅瘀,氣不布津的大結(jié)胸證“傷寒六七日,結(jié)胸?zé)釋?脈沉而緊,心下痛,按之石硬者,大陷胸湯主之”,甚則“從心下至少腹硬滿而痛”。此“邪陷胸膈,猶大敵入寇,絕我津梁,據(jù)我要害,餉道不通,樵蘇不爨。堅壁固壘,非勇敢之將,鋒銳之兵,不能破也”[24]。故用甘遂“夫間有遂”逐飲利水之奇兵,直達透結(jié)以通水;苦寒涌泄之大黃泄熱散結(jié);咸寒之芒硝軟堅破結(jié);三藥共用,互為犄角之勢,蕩滌邪熱以逐水破結(jié),從而“推陳致新”。清其流必先潔其源,水熱邪結(jié)得去,氣清則津液得布,此有水熱結(jié)散以推陳,行氣布津以致新之意。若見熱與水結(jié),凝煉成痰,痰熱邪氣凝聚于胃,阻塞氣機之結(jié)胸輕證“小結(jié)胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之”。其熱結(jié)不甚,故以黃連苦寒瀉熱以開結(jié);半夏辛溫滑利,化痰蠲飲散其結(jié)聚;兩藥相伍,辛開散其結(jié),苦降泄其熱;栝樓清金而去垢,意在開胸散結(jié),清熱滌痰。

4.3 “推陳致新”法在蓄水證中的運用

表有熱邪未解,里與水氣互結(jié),不能外輸玄府、上布于口、下滲膀胱,水停三焦之水逆。“中風(fēng)發(fā)熱,六七日不解而煩,有表里證,渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之”,此為水氣不舒,舊水瘀停而設(shè),外有表證發(fā)熱而作渴,渴而水入則吐,治以五苓散發(fā)汗解表,逐水散里。勢必借四苓輩滲泄其水,降其水氣,桂枝辛溫以化心之液,散其表熱;方后以白飲和服方寸匕,多飲暖水,汗出愈。反與桂枝、暖水,亦是熱因熱用之法,發(fā)其小汗,逐利水氣。柯琴謂:“更仗暖水之多服,推陳而致新。”[26]亦有桂枝湯啜粥之意也,誠如《東坡貼》:“吳子野勸食白粥,云能推陳致新,利膈養(yǎng)胃。”《養(yǎng)生隨筆·晨興》:“每日空腹食淡粥一甌,能推陳致新,生津快胃,所益非細(xì)?！贝恕巴脐愔滦隆狈ㄊ侵^存津液、保胃氣祛邪扶正之意。

4.4 “推陳致新”法在半表半里證中的運用

六經(jīng)各有提綱,應(yīng)用各有所法,少陽半表半里之主藥當(dāng)屬柴胡;鄒鳳嬌等[27]提出:“柴胡類方是通過疏散熱邪、調(diào)暢氣機、調(diào)和氣血等達到推陳致新的作用,并指出小柴胡湯是推陳致新理論的代表方劑。”少陽病“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)與脅下”。人體氣虛血弱,腠理疏豁,邪氣乘之而入,直中少陽;見太陽病不解,邪傳少陽“傷寒五六日中風(fēng),往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔……小柴胡湯主之”。此有直中少陽,亦有傳經(jīng)之邪。尤在徑言:“少陽之病,但見往來寒熱,胸脅苦滿之證,便當(dāng)以小柴胡湯和解表里,所謂但見一證便是,不必悉具是也?！盵28]治膽以柴胡配黃芩清疏少陽膽經(jīng)、膽腑之邪熱,暢達肝膽之氣機;治胃生姜配半夏,苦以瀉之,辛以散之,健胃以止嘔,又名“小半夏湯”;治脾人參、大棗、炙甘草,甘溫益脾,養(yǎng)胃扶正,有“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”之意,亦有強壯少陽之氣以祛邪熱,又以柴胡散氣血凝滯實為“推陳致新”也。小柴胡湯為和解少陽樞機、和解表里之總方,少陽之氣游溢三焦,司一身腠理氣機之開闔;三焦通利,則體內(nèi)陳舊之物無所留。

若少陽氣郁未解,兼見陽明之氣凝結(jié),少陽兼陽明里實之大柴胡湯證,應(yīng)蕩滌出新,目前大柴胡湯含有大黃是主流觀點[29]?！皞l(fā)熱,汗出不解,熱結(jié)在里,心中痞硬,嘔吐下利復(fù)往來寒熱、嘔不止,心下急,郁郁微煩者。”此皆開肝膽之郁以治氣分,下陽明之實調(diào)其血分。以小柴胡湯去人參、甘草,加大黃、枳實利氣消痞,泄陽明邪熱,合芍藥土中伐木以破結(jié);柴胡配伍大黃升降同用,柴胡升而散外邪,大黃降而瀉內(nèi)實,使熱退氣和而自愈,體現(xiàn)少陽陽明合病特點,其兩藥還共有“推陳致新”功用;是謂升降清疏并用,外以宣透浮游之郁熱,中則降逆止嘔,散結(jié)消痞,內(nèi)則清疏邪熱以暢穢利之不爽。

4.5 “推陳致新”法在濕熱發(fā)黃證中的運用

陽明濕熱發(fā)黃,此因熱不得越,濕無泄路,瘀蓄在里;則見無汗、小便不利,瘀而發(fā)黃之濕熱蘊結(jié)之證?！瓣柮鞑?發(fā)熱汗出者,此為熱越,不能發(fā)黃也;但頭汗出,身無汗,劑頸而還,腹?jié)M,小便不利,渴引水漿,此為瘀熱在里,身必發(fā)黃,茵陳蒿湯主之?！狈街幸砸痍惪嗪ㄐ篂榫?除濕熱留結(jié),梔子清利中下二焦之濕熱,增強茵陳清熱利濕的作用,使?jié)駸釓男”愠?伍大黃蕩滌腸胃,破瘀熱凝結(jié)以下行;諸藥合用,清熱利小便,活血以退黃,使腹?jié)M自減津液無傷,黃疸自退?！秱菰醇?“三藥皆能蠲濕熱,祛瘀滯,為陽明發(fā)黃之首劑?！盵24]

4.6 “推陳致新”法在陽明腑實證中的運用

陽明為三陽經(jīng)之里證,是多氣多血之經(jīng),以“胃家實”為主。陽明三承氣湯之證“調(diào)胃承氣湯治燥熱在胃、胃氣不和,小承氣湯治大便硬,大承氣湯治燥屎”。柯琴言:“厚樸倍大黃為大承氣,大黃倍厚樸為小承氣;是承氣者在枳樸,應(yīng)不在大黃矣;但調(diào)胃承氣不用枳樸,亦名承氣,且三承氣惟大黃無不用,乃知承氣之名當(dāng)屬大黃。”[26]大黃為陽明胃腸之藥,乃血中之氣藥,走而不守,瀉陽邪內(nèi)結(jié),蕩滌胃腸宿食,從而“推陳致新”?！皞詹唤?過經(jīng),譫語者,以有熱也,當(dāng)以湯下之?！贝藗鹘?jīng)之邪,見胃熱譫語,胃氣不和腑實初結(jié)輕證。胃家之熱實,必用硝、黃以濡胃家之糟粕,氣得以下;甘草生胃家之津液,氣得以上,推陳之中,便寓致新之意。一攻一補,調(diào)胃之法備矣,胃調(diào)則諸氣皆順。若陽明腑實中期,熱迫津越,津虧腸燥,實熱腑氣不通之證。方以小承氣湯清無形之邪熱,下有形之實邪,兼以顧護陰液。若見陽明大熱大實極期之證,治以大承氣湯瀉實熱,通積滯。吳鞠通言:“大黃蕩滌熱結(jié),芒硝入陰軟堅,枳實開幽門之不通,厚樸瀉中宮之實滿,四藥合而觀之,可謂無堅不破,無微不入,非真正實熱蔽痼、氣血俱結(jié)者,不可用也?！盵30]治當(dāng)以通因通用,蕩滌腸胃積滯,腑實得去,行而不滯乃“推陳致新”。

諸凡“胃家實”多因陽明之熱結(jié),亦有太陰不開,脾不能為胃行其津液者。承氣只能清胃,且不能扶脾?！暗柮}浮而澀,浮則胃氣強,澀則小便數(shù)。浮澀相搏,大便則硬,其脾為約,麻子仁丸主之?！比艄玛柂毿?太陰不開,見穢污不去之證。方以小承氣行滯開結(jié)以瀉胃強,芍藥酸收,益脾陰而斂津液,伍麻子仁、杏仁,潤燥滑腸以降胃氣,瀉胃治脾,煉蜜為丸,以和為度。此調(diào)脾承氣,使腐穢當(dāng)去,脾津得升,乃“推陳致新”之和劑也。

5 結(jié)語

《傷寒論》理、法、方、藥兼?zhèn)?縱觀《傷寒論》中“推陳致新”所含證治,探尋張仲景之治法,窺其用藥之規(guī)律,發(fā)現(xiàn)“推陳致新”治法囊括了蓄血證、結(jié)胸證、蓄水證、半表半里證、濕熱發(fā)黃證、陽明腑實證等幾個方面,且不拘泥于此;《傷寒論》六經(jīng)病證中所蘊涵的“推陳致新”治法非指單味藥或單個方劑的功效主治,而是證治與方藥相結(jié)合的具體應(yīng)用體現(xiàn)。由此可知,師其法不拘其方,用其方不泥其藥,能更好地指導(dǎo)實踐為臨床所用。