巫遙 徐成成

抑郁障礙是一類臨床常見的精神心理疾病,現(xiàn)代醫(yī)家多將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”“百合病”“臟躁”等范疇。本病患者主訴繁多,癥狀繁雜,病程纏綿,病情反復(fù),藥效不顯。受到現(xiàn)今社會節(jié)奏和生活壓力的影響,抑郁障礙的發(fā)病率逐年升髙,抑郁障礙目前成為我國負(fù)擔(dān)排名第二的疾病[1]。由于對該病沒有足夠的認(rèn)識[2],該病甚至發(fā)展成軀體化癥狀或精神疾病。因此早發(fā)現(xiàn)和早治療是控制抑郁障礙的最佳治療模式。中醫(yī)藥在抑郁障礙的治療方面因其安全性高、依賴性小、療效確切,被越來越多患者所接受。

顧錫鎮(zhèn),南京中醫(yī)藥大學(xué)教授,師從國醫(yī)大師周仲瑛,從醫(yī)40余年。顧錫鎮(zhèn)教授長期扎根于中醫(yī)臨床,對氣機(jī)的認(rèn)識有獨(dú)到之處,提出“郁”實(shí)為氣病。筆者總結(jié)顧錫鎮(zhèn)教授基于氣機(jī)理論辨治抑郁障礙經(jīng)驗(yàn)如下。

1 臟腑氣機(jī)運(yùn)行失暢為抑郁障礙發(fā)生的核心基礎(chǔ)

顧錫鎮(zhèn)教授認(rèn)為五臟氣機(jī)失暢為郁病發(fā)生的基本病機(jī)及核心基礎(chǔ),氣病的形式在不同臟腑的相互影響下產(chǎn)生不同的病理變化。人體氣機(jī)和順,升降出入不逾法度,臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅之間相互協(xié)調(diào),共同維持身體之精氣神。氣機(jī)和順方能精盈血滿,情志安和。氣機(jī)運(yùn)動為全身氣的運(yùn)動,全身臟腑無不涉及?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》中提到:“人有五臟化五氣,以生怒喜思悲恐?！备螝庖松松?郁內(nèi)橫竄或肝氣上沖撞胸犯頭;肺氣宣降失調(diào),則機(jī)不利,波及六腑,腑氣不通;心腎水火不濟(jì),心火不降反升;脾胃失和,脾不運(yùn)化,升清無力,胃失通降,氣機(jī)不樞,均可致郁。顧錫鎮(zhèn)教授總結(jié)臟腑氣機(jī)之間的相互作用,認(rèn)為肝脾氣滯、心肝氣逆、脾腎氣陷為抑郁障礙的三種主要發(fā)病形式。

1.1 肝脾氣滯,疏泄失司

生理上,脾居中央,運(yùn)化水谷之氣,為氣機(jī)運(yùn)行通調(diào)之要臟,通調(diào)三焦氣機(jī)。脾土之氣充足旺盛,則氣血化生充足,血府充盈,肝體得養(yǎng),肝的疏泄功能得以正常發(fā)揮?！端貑枴け静≌撈?“人飲食勞倦即傷脾”,脾胃氣滯,通調(diào)統(tǒng)攝失司,氣血生化乏源,則臟腑腦府失養(yǎng),尤如機(jī)杼運(yùn)行乏力,脾胃之氣壅滯,“胃不和則臥不安”,見納呆、失眠、胸悶、抑郁太息、面色萎黃、食不知味。

肝體陰而用陽,肝體充血,肝用則調(diào)氣機(jī)、藏血液、暢情志。《丹溪心法·六郁》:“氣血沖和,百病不生,有一怫郁,諸病生焉,人身諸病,多生于郁?！比酥榫w難以自控,雜事煩擾,怒氣發(fā)之于人或自行克制消化,傷肝難免,肝之疏泄難以正常,氣機(jī)不調(diào),氣滯于內(nèi)不得運(yùn)轉(zhuǎn)疏泄,見胸悶、脅痛、腹脹、頭昏乏力、情緒低落等。

病理關(guān)系方面,肝脾為木土兩臟,肝木克于脾土,木不生發(fā),土不運(yùn)化,肝病傳脾,肝脾更易同病,肝脾氣滯,氣血不足,發(fā)為郁病。

1.2 心肝氣逆,郁結(jié)化火

生理上,心藏神,主神明,司人體精神活動;肝藏血,主疏泄,調(diào)氣機(jī)。朱震亨《格致余論·陽有余陰不足論》中云:“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也”,重點(diǎn)闡述了肝的疏泄功能[3]?！案尾匮?心行之”,兩臟一藏一行,協(xié)同發(fā)揮行血功能及維持人體情志活動。

心為陽臟,火易炎上,心居上者宜降,借助腎水滋涵,引火下降,心氣不降,則心火上炎;肝氣不疏,郁結(jié)于內(nèi),橫竄上攻,氣不得泄,“氣有余便是火”,內(nèi)火灼體。心氣逆則見心悸、氣短、乏力、急躁、亢奮;肝氣逆則易怒,可見胸脅脹滿、雙目脹痛;火擾神位,心神不寧,火熱劫陰耗血,神志不得以籍養(yǎng),見心胸?zé)?、失眠、雙目干澀。

病理關(guān)系方面,心與肝兩臟屬母子關(guān)系,母子相生,母子多同病,肝木助生心火。

1.3 脾腎氣陷,升舉失常

脾腎兩臟分別為先天及后天之本,生理上兩臟相輔相成,相運(yùn)相生,互助互用。腎主元?dú)?主溫煦、推動;脾主升清,脾散精氣至五臟六腑形體百骸腦府,精神得以治。腎臟不足,腎精元?dú)馓澨?氣化收納失常,封藏失攝,見便溏、腰酸腹冷、遺尿、善太息、畏寒怕冷、耳鳴、腦鳴、健忘等。

先天之精不可為,主謀后天之精,后天之精又稱“水谷之精”,脾胃之樞機(jī)功能,血液的生成和運(yùn)行,全程都倚重氣機(jī)和順,脾胃為血液化生之源,心氣推動血液始動?！端貑枴ち⒅即笳撈分醒?“升已而降,降者謂天,降已而升,升者謂地?！逼⒅魃?胃主降濁,脾胃升降協(xié)調(diào)共同完成飲食水谷的消化與轉(zhuǎn)輸。脾氣不足,運(yùn)化無力,氣血乏源,氣虛下陷,升清不足,見無力、氣短、腹部墜脹。

病理關(guān)系方面,脾腎兩臟為先后天之本,生氣之根本,年老臟衰、久病耗傷或揮霍無度,終致脾腎不足,氣陷不升,托舉失常,為郁病虛證之總源。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[4-5]體質(zhì)素虛之人如更年期婦人、產(chǎn)后、老人更易抑郁,與精血為情志安和的物質(zhì)基礎(chǔ)理論非常契合。氣機(jī)和順為臟腑功能正常的直接體現(xiàn),也是精血得以保障的根源。因此論述情志病,須識本求源,重視氣機(jī)在疾病發(fā)生和發(fā)展中的重要地位。如《類證治裁·郁證》說:“七情內(nèi)起之郁,始而傷氣,繼必及血,終乃成勞?！?/p>

2 調(diào)暢氣機(jī)為治療抑郁障礙的關(guān)鍵大法

對于郁病的論治,近現(xiàn)代醫(yī)家理論各具特色。鞏振東等[6]認(rèn)為脾失健運(yùn)、脾氣郁結(jié)是本病發(fā)病的重要病機(jī),主張從脾論治本病。施學(xué)麗等[7]認(rèn)為心肝屬性相同,經(jīng)絡(luò)相連,母子相關(guān),為本病發(fā)病的重要臟腑,心肝失調(diào)為本病發(fā)生的基本病機(jī),主張從通調(diào)心肝論治。李翠娟等[8]從腎論治本病,從填精益髓、兼補(bǔ)腎陽或滋腎陰治療本病。周翔等[9]認(rèn)為本病患者常常氣血津液濁毒化,濁毒是本病重要的病因病機(jī),清化濁毒為本病重要治法。

顧錫鎮(zhèn)教授提出氣病為郁之始也,郁為五臟氣病,治郁當(dāng)先治氣。如《證治匯補(bǔ)·郁病》提到:“郁病雖多,皆因氣不周流,法當(dāng)順氣為先,開提為次,至于降火、化痰、消積,猶當(dāng)分多少治之?！薄对\家索隱》:“人生斯世,體質(zhì)不齊,性情個(gè)別,臟腑有柔脆,經(jīng)絡(luò)有厚薄,不可一例求也?！斌w質(zhì)不同,故而呈現(xiàn)不同脈象、舌象。顧錫鎮(zhèn)教授認(rèn)為郁病的治療應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)辨識,在遣方用藥方面,應(yīng)注重患者的體質(zhì)而調(diào)氣,并根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)治療郁病的調(diào)氣三法。

2.1 化滯行氣,氣行則郁消

《呂氏春秋》和《左傳》均有記載,郁者不通、滯也。顧錫鎮(zhèn)教授認(rèn)為郁病起病源于氣滯,尤其肝脾氣滯?！鹅`樞·本神》曰“憂愁者,氣閉塞而不行”,氣不行猶如機(jī)杼轉(zhuǎn)動不靈,津液則不能正常代謝運(yùn)行可見痰凝,血?dú)獠荒苷＿\(yùn)行而見血瘀?！夺t(yī)學(xué)入門·婦人門》:“蓋婦人凡事不得專行,多憂思忿怒,憂思過則氣結(jié)而血亦結(jié),忿怒過氣則氣逆而血亦逆?！逼獠豁槣谥?脾胃失和,運(yùn)化無力,氣血乏源,脾胃乃氣機(jī)之中樞,氣塞中焦,痞滿脹痛,飲食不化。

顧錫鎮(zhèn)教授認(rèn)為郁病早期多見肝脾氣滯,為實(shí)郁,重點(diǎn)在于化滯行氣,方用柴胡疏肝散加減。顧錫鎮(zhèn)教授臨床化肝脾氣滯善用柴胡、白芍、木香、枳實(shí)、青皮、陳皮、沉香等行氣、調(diào)氣之藥物。其中柴胡為疏肝、理氣、開郁之要藥,味辛苦,入肝膽經(jīng),性升散,善開木郁?！侗静菪戮帯分刑岬?“世人治郁,多用香附,誰知柴胡開郁,更易于香附也?！薄侗静菡x》中描述:“柴胡主治,一為邪實(shí),外邪之半表半里者,引而出之,使達(dá)于表而外邪自散?！鳖欏a鎮(zhèn)教授常將白芍與柴胡配伍,白芍性酸苦涼,入肝脾經(jīng),兩者配伍,疏肝氣,養(yǎng)肝血,一疏一斂,氣血斂而不滯。枳實(shí)、青皮、陳皮常用為角藥,青陳皮破肝氣郁滯,枳實(shí)破脾胃氣滯,協(xié)奏化滯之功。木香與沉香合用,健脾胃,理三焦之氣?，F(xiàn)代多項(xiàng)研究[10-13]發(fā)現(xiàn)柴胡具有抗抑郁作用,有研究者[14]發(fā)現(xiàn)柴胡皂苷D可以發(fā)揮抗抑郁作用,改善腦中神經(jīng)炎癥與神經(jīng)元凋亡。

氣滯易生痰濁,周身酸軟粘滯乏力,或肥人痰濕體質(zhì),或見舌苔膩者脈兼滑者,方中多加入二陳、菖蒲、竹茹等化痰之品。見肝之病,當(dāng)先實(shí)脾,同時(shí)選用白術(shù)、蒼術(shù)、茯神、石斛等健脾護(hù)胃等藥。郁病患者早期往往已出現(xiàn)消化道癥狀,肝脾同郁,甚者痞滿之癥尤為突出,朱丹溪對此類患者有詳細(xì)論述,創(chuàng)制越鞠丸方。顧錫鎮(zhèn)教授十分推崇朱丹溪學(xué)說,臨床運(yùn)用越鞠丸治療肝脾氣滯郁病患者,亦每每獲效。

2.2 降逆調(diào)氣,氣順則郁滅

顧錫鎮(zhèn)教授認(rèn)為氣性易升不易降,氣郁而尋路多氣逆于上,鮮有氣走于下?！端貑枴へ收撈?“陰氣盛于上則下虛,下虛則腹脹滿,陽氣盛于上,則下氣重上,而邪氣逆,逆則陽氣亂,陽氣亂,則不知人也。”邪氣上逆,氣不循經(jīng),升降之樞紐失常,陽氣上浮,則易心浮氣躁。

顧錫鎮(zhèn)教授臨證遇此類患者,一用重鎮(zhèn)安神之法,取柴胡龍骨牡蠣湯加減,寓重鎮(zhèn)潛降于疏肝解郁之中。龍骨、牡蠣、青礞石、磁石等皆為重鎮(zhèn)安神之品,可鎮(zhèn)撫降逆上浮之氣機(jī),使全身氣機(jī)循經(jīng)而行。顧錫鎮(zhèn)教授同時(shí)指出在重鎮(zhèn)藥物的應(yīng)用方面,應(yīng)注意循序漸進(jìn),從常規(guī)劑量開始,后逐漸加大用量,而患病時(shí)間較長或病癥嚴(yán)重者多重用重鎮(zhèn)安神類藥達(dá)30～60 g,以直達(dá)沉降鎮(zhèn)靜之療效。藥理學(xué)研究表明[15],柴胡龍骨牡蠣湯可以提高單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平、調(diào)節(jié)神經(jīng)營養(yǎng)因子、調(diào)控信號通路、抑制炎癥反應(yīng)等多途徑,通過多靶點(diǎn)發(fā)揮抗抑郁作用。

二用辛開苦降之法。氣機(jī)郁結(jié)在內(nèi),久則化熱化火,或致心肝火旺炎上。顧錫鎮(zhèn)教授對于此類患者,喜用瀉心湯合百合地黃湯加減,以清熱化濁,清泄心肝之火調(diào)理氣機(jī),使上逆之氣火自降,藥以黃連、黃芩、生地、百合、玄參、焦山梔等藥物肅清內(nèi)熱。黃芩、黃連常同用配伍半夏為角藥,苦寒能降,配合辛溫得開,痞滿自消,此三味藥,寒熱并用,陰陽并調(diào),除一身之煩。百合、地黃同歸心經(jīng),《本草求真》:“百合,斂氣養(yǎng)心,安神定魄”,《珍珠囊》:“地黃,涼心火……除五心煩熱”。百合同地黃相伍為藥對,具清降心火之效、養(yǎng)心安神之功?！端貑枴ちo(jì)大論篇》:“郁之甚者,治之奈何?……木郁達(dá)之,火郁發(fā)之?！薄盎鹩舭l(fā)之”即因勢利導(dǎo),或升散,配以葛根、柴胡、青皮等疏泄氣機(jī);或通下,配以茯苓、茯神、澤瀉等通利水道,使郁內(nèi)之熱有所去路。實(shí)驗(yàn)證實(shí)半夏瀉心湯具有明顯抗抑郁作用[16],百合地黃湯能夠改善焦慮性抑郁癥模型大鼠海馬神經(jīng)元損傷,從而發(fā)揮抗抑郁作用[17-18]。

2.3 補(bǔ)升提氣,氣實(shí)則郁和

郁病日久、兼體質(zhì)虛弱者多屬虛證,氣足精充則神旺,氣虛精虧則神衰,氣衰精敗則失神。顧錫鎮(zhèn)教授認(rèn)為此類患者病久則傷及臟腑氣血,脾腎不足,脾氣虧虛,脾不運(yùn)化,升清無力,元?dú)獠蛔?氣化無力,氣機(jī)運(yùn)行無力,或散亂不能聚集,臟腑氣機(jī)陰陽失調(diào),神明失養(yǎng),稱為虛郁。

顧錫鎮(zhèn)教授十分推崇《保命歌括》所言“治郁之法,當(dāng)以補(bǔ)脾胃為主……胃氣強(qiáng)則氣血流通,氣血流通則郁自去”,認(rèn)為治虛郁重點(diǎn)在于提補(bǔ)正氣,宜補(bǔ)元?dú)饨∑?脾氣旺血自生,氣旺托舉有力,清陽自升,臟腑腦府及肢體得以充養(yǎng)。臨證應(yīng)用中,脾胃虧虛突出時(shí),以充實(shí)胃氣,調(diào)和脾胃,調(diào)理中焦之氣機(jī),使胃氣實(shí)而推動氣機(jī)流通,方用補(bǔ)中益氣湯加減,藥用黃芪、黨參、太子參、白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓等。補(bǔ)中益氣湯是以甘溫為主的補(bǔ)劑,出自李東垣《脾胃論》,基于《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之”“損者益之”理論所構(gòu)造。

顧錫鎮(zhèn)教授善用藥對協(xié)同增效,以黃芪配伍黨參大補(bǔ)元?dú)?白術(shù)配伍茯苓健脾益氣,當(dāng)歸配伍川芎養(yǎng)血調(diào)經(jīng),柴胡配伍升麻升陽舉陷。腎氣不足明顯時(shí),以溫腎填精,元?dú)庾阒T氣充,氣化升提有力,方選保元湯或大補(bǔ)元煎,藥用山藥配伍熟地、杜仲配伍山萸肉等益精血、填腦髓。亦有研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)中益氣湯加減能有效緩解患者的疲勞,改善卒中后疲勞患者的焦慮抑郁狀態(tài)[19]。

3 驗(yàn)案舉隅

患者,女,36歲,2021年7月初診?；颊咴V情緒不穩(wěn)定3月余,3月前因家中變故遭受打擊,不能釋懷,情緒低落,不能控制自己的情緒,常獨(dú)自哭泣,易受驚,雙目干澀,口干口苦,胸悶心慌時(shí)作,入睡困難,睡眠淺,夢多,易醒,納谷不香,大便秘結(jié),小便短赤,舌邊尖紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。患者既往因心慌頻作多次就診于心內(nèi)科,多次接受心電圖、心臟彩超等相關(guān)檢查均未見明顯異常。西醫(yī)診斷:抑郁狀態(tài),睡眠障礙。中醫(yī)診斷:郁病,辨證為心肝氣逆之證,治當(dāng)疏肝解郁,清心化火。方藥如下:柴胡10 g、淮小麥30 g、百合20 g、生地黃15 g、茯神30 g、酸棗仁20 g、蓮子心2 g、淡竹葉10 g、香附10 g、玫瑰花10 g、龍骨30 g、牡蠣30 g、沉香2 g。14劑,每日1劑,水煎分2次服用,睡前及睡前5小時(shí)各服一次。

二診患者自覺癥狀較前緩解,但有前額部緊張感,頭部脹痛,原方加橘葉10 g、橘核10 g。14劑,每日1劑,水煎分2次服用,睡前及睡前5小時(shí)各服一次。

三診患者心慌緩解,前額部疼痛感緩解,心情較前平和,藥物加量,原方改淮小麥45 g、百合30 g、生地45 g。14劑,每日1劑,水煎分2次服用,睡前及睡前5小時(shí)各服一次。隨診2月,患者心境平和,諸癥緩解。

按 本例患者為中年女性,因“情緒不穩(wěn)定3月余”就診,辨病屬中醫(yī)學(xué)“郁病”范疇。從體質(zhì)上看,患者為中年女性,氣血尚足,體質(zhì)屬陽,陽性體質(zhì)患者肝木易升發(fā);從氣機(jī)角度而言,肝氣上逆,同時(shí)肝主疏泄功能失去平衡,故見情緒控制失常,善哭泣。心為陽臟,心火上炎,故見胸悶心慌;灼傷津液,故見口干。本案患者主要病機(jī)為心肝之氣機(jī)上逆,郁而化火化熱,而致胸悶心慌、大便秘結(jié)、小便短赤、口苦。

方中柴胡歸肝經(jīng),為調(diào)肝氣之要藥,起疏肝解郁清熱之功效;淮小麥及百合味甘,微寒,同歸心經(jīng),常為藥對使用,調(diào)心氣,用以改善心神不寧、煩躁失眠、婦人臟躁。該患者為中年女性,易生內(nèi)熱,郁而化火,內(nèi)生火熱,故用生地、蓮子心、淡竹葉清內(nèi)熱、降心火;抑而不通為“怫郁”,配合玫瑰、香附、沉香行氣、理氣,疏解肝氣,調(diào)暢氣機(jī);龍骨、牡蠣為重鎮(zhèn)降逆之藥對,降上逆、上浮之氣。二診患者訴前額部緊張,頭部脹痛,為上逆之氣機(jī)上犯結(jié)聚于腦部。思則氣結(jié),故用橘葉、橘核為藥對,橘葉行氣止痛,配合橘核理氣散結(jié)之功,加強(qiáng)氣機(jī)的疏導(dǎo),疏散結(jié)聚之氣機(jī)。三診,守方鞏固調(diào)整,清心安神藥物加大藥量,肅清余火,調(diào)理月余,方可收效。

患者在郁病的患病初期多病情輕淺,當(dāng)注重疾病的調(diào)治,隨著疾病的發(fā)展,為防止疾病的傳變,應(yīng)掌握疾病傳變規(guī)律,注意顧護(hù)人體正氣。同時(shí),注重從心理上對患者鼓勵(lì)及精神治療,以心理疏導(dǎo),樹立信心,從多個(gè)角度及方面調(diào)治疾病。