陳玉培 鄒華 龔亞馳 馮扣蘭 陳燕 彭美娣

(1.南通大學醫(yī)學院護理學院,江蘇 南通 226001;2.南通大學附屬南通第三醫(yī)院 南通市第三人民醫(yī)院,江蘇 南通 226006)

卒中后疲勞(post-stroke fatigue,PSF)是腦卒中常見的后遺癥,臨床主要表現(xiàn)為患者精神萎靡,在簡單活動下即出現(xiàn)不成比例的疲憊感并且休息后不能緩解[1-2]。若未及時發(fā)現(xiàn)和處理,PSF不僅會影響患者康復進程及健康相關生活質量,還會增加患者自殺的風險[3]。但目前PSF的病理生理學尚未闡明,對其可能的影響因素研究也在探索中。抑郁與疲勞均屬于情感障礙,并且卒中后抑郁的發(fā)病率高達18%～33%[4]。盡管PSF已被從卒中后心理情感的后遺癥中區(qū)分出來[5],然而目前仍較少報道將抑郁癥狀從PSF中獨立出來,因此可能會出現(xiàn)PSF被抑郁癥狀掩蓋的情況。本研究探討非抑郁腦梗死患者PSF發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年4月-2022年6月收治于我院院神經內科、老年醫(yī)學科的腦卒中患者199例。樣本量估算采用 GPower 3.1.9軟件進行,運行后得到所需樣本量至少為158例,本研究納入199例符合樣本量要求。納入標準:(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中的診斷標準并經腦CT/MRI 確診。(2)住院期間漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale,HAMD)[7]評分<8分。(3)生命體征穩(wěn)定。(4)認知能力正常,簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)評分≥24分。(5)簽署知情同意書,自愿參加本研究。排除標準:(1)卒中前疲勞。(2)既往有嚴重疾病者(心、肺、肝、腎功能障礙)等。(3)不配合及資料不全者。本研究已通過南通市第三人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(審批號:EK2021008)。

1.2方法

1.2.2研究工具

1.2.2.1一般資料與疾病相關資料 (1)一般資料:采集患者的血壓、身高、體重、BMI、年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、是否有醫(yī)保等。(2)疾病史:采集患者高血壓、糖尿病、冠心病、卒中及房顫史。(3)影像學資料:CT或磁共振檢查[10]。(4)血樣指標:中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、血紅蛋白量、血小板值、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖等。

1.2.2.2疲勞及相關指標 (1)疲勞程度:采用疲勞嚴重度量表(fatigue severity scale,FSS),其由9個條目組成,每個條目根據(jù)患者對疲勞嚴重程度的評價將結果評為1～7分,總分為9～63分?！?6分判斷為PSF[11],該量表具有較好的內部一致性。(2)神經功能缺損程度:應用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)[7]對患者神經功能情況進行評估,NIHSS評分越高,說明患者神經功能缺損癥狀越嚴重。 (3)疼痛程度:采用數(shù)字等級評定量表(numerical rating scale,NRS)[9]評分,以0～10分代表不同程度的疼痛,讓患者自行選擇代表疼痛的數(shù)值,0分為無痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。(4)吞咽功能:采用洼田飲水試驗,判斷患者喝下30 mL溫開水所需時間及嗆咳情況,分為1～5級,1級為正常吞咽,≥3級即吞咽功能障礙。(5)睡眠質量:應用匹茲堡睡眠質量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index,PSQI)[12]評價,該量表包括7個維度,共18個條目,每個維度計0～3分,累加總分為0～21分,得分越高表示睡眠質量越差。Cronbach′s α=0.83,具有較好的內部一致性。(6)日常生活活動能力(activities of daily living ,ADL):采用Barthel指數(shù)[5]評定,包括10條條目,總分為0～100分,≤60分則表現(xiàn)為依賴。(7)肌少癥:采用肌少癥簡易5項評分問卷(SARC-F)[13],包括5個條目,根據(jù)患者的身體情況進行評分,每個條目分別計0～2分,總分≥4分為肌少癥。

1.2.3資料收集方法 入院時收集患者的一般資料、疾病病史及影像學資料[8];入院次日清晨采空腹血樣本。抑郁等精神疾病,請精神科醫(yī)生確診。FSS、NIHSS、PSQI等問卷于患者入院后病情穩(wěn)定后進行采集[9];PSF在發(fā)病后2周內進行評估。

2 結果

2.1非抑郁腦梗死患者發(fā)生PSF狀況及單因素分析 納入的199例腦梗死患者中,PSF組71 例(35.6%),非PSF組128例(64.4%),見表1。

表1 非抑郁腦梗死患者發(fā)生PSF狀況及單因素分析(n=199)

2.2非抑郁腦梗死患者發(fā)生PSF的多因素分析 以患者是否發(fā)生PSF(否=0,是=1)作為因變量,將單因素分析中10個P<0.1的因素(BMI、冠心病史、房顫史、病灶部位、神經功能缺損程度、吞咽功能、ADL、疼痛程度、睡眠質量、肌少癥)作為自變量進行l(wèi)ogistic回歸分析。結果顯示,病灶部位:額葉、PSQI總分、肌少癥為獨立影響因素,自變量賦值表,見表2。PPSF的多因素logistic回歸分析,見表3。

表2 自變量賦值表

表3 PSF的多因素logistic回歸分析

2.3非抑郁腦梗死患者睡眠特征比較 將PSQI中的7個維度與PSF做單因素分析,結果表顯示:睡眠質量(P<0.001)、入睡時間(P=0.032)、日間功能(P<0.001)差異有統(tǒng)計學意義,見表4。

表4 非抑郁腦梗死患者PSF組與非PSF組的睡眠特征比較[n=199,分,M(P25,P75)]

3 討論

3.1非抑郁腦梗死患者發(fā)生PSF的現(xiàn)狀 本研究PSF的發(fā)生率為35.67%,在25%～85%的發(fā)病率范圍內[14]。低于Ho等[15]研究結果(52.7%),可能由于本研究僅納入了非抑郁的腦梗死患者。曾有綜述[16]表明PSF與抑郁發(fā)病機制類似,均是由炎癥細胞因子介導,從而影響單胺神經遞質的合成和活性,本研究已規(guī)避抑郁對PSF的影響。

3.2非抑郁腦梗死患者PSF影響因素

3.2.1病灶部位:額葉 本研究結果顯示,與非PSF腦梗死患者相比,額葉梗死具有統(tǒng)計學意義(P=0.001),額葉梗死是PSF的獨立影響因素,這與吳春薇[17]等研究一致。額葉的主要功能與精神、語言以及隨意運動有關,額葉損傷會嚴重影響神經回路的完整性,降低情緒信息傳遞的速度,因而患者更容易出現(xiàn)情感障礙。

3.2.2睡眠質量 本研究PSF患者的睡眠情況表現(xiàn)均低于非PSF患者(P<0.05),且PISQ總分是PSF的獨立影響因素。這與Ho等[15]研究結果一致。卒中引起的腦部變化可能會改變個體的睡眠-覺醒周期和睡眠晝夜節(jié)律,并且影響睡眠的質量[18],造成各種睡眠障礙,而較差的睡眠質量及睡眠障礙會通過大腦活動促使疲勞的發(fā)生。本研究中睡眠特征單因素分析顯示,睡眠質量、入睡時間、日間功能2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示醫(yī)護人員可針對這3方面采取對應措施以提高患者的睡眠指數(shù)。如為患者提供安靜舒適的環(huán)境,減少患者入睡期間的操作治療;與患者及家屬制定每日生活規(guī)劃,鼓勵其養(yǎng)成健康的生活習慣;提倡適當運動,縮短患者白天臥床時間等[19]。

3.2.3肌少癥 本研究結果顯示,肌少癥是非抑郁腦梗死患者PSF的獨立影響因素(P<0.05)。Neefjes等[20]報道骨骼肌質量下降是疲勞的潛在原因,突觸前運動神經元和突觸后肌纖維的改變可能導致肌肉去神經化,損耗神經肌肉功能從而導致疲勞[21]。在一項關于癌因性疲勞研究[14]中表明,增加肌肉質量的運動干預可以有效減輕患者的疲勞感。Suya等[22]曾建立了基于95例患者的PSF風險模型,該研究在沒有排除抑郁的前提下得出與本研究相似結論。由于肌少癥是慢性疾病,且不容易被發(fā)現(xiàn)。此對肌少癥患者,醫(yī)護人員應增加健康宣教,鼓勵其保持營養(yǎng)均衡,加強運動鍛煉。

綜上所述,本研究表明病灶部位為額葉、睡眠質量、肌少癥為非抑郁腦梗死PSF患者的獨立影響因素。然而,本研究為單中心研究,樣本量較小,影響因素可能未完全覆蓋。接下來筆者團隊將進行多中心,大樣本量的調查,使用循證方法進行全面的文獻檢索及結合臨床調查情況,采用理論模型對影響PSF的因素進行系統(tǒng)歸納,以便臨床及早識別及干預。