黃瓊 何海燕 宋霞梅

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院,廣州 廣東 510260)

先天性大皰性表皮松懈癥是一種常染色體顯性或隱性遺傳性多基因水皰樣皮膚疾病,較為罕見。此類患兒因全身皮膚大面積剝落,表皮壞死、脫落導(dǎo)致真皮組織外露,伴有創(chuàng)面出血及滲液[1],需要迅速建立補(bǔ)液通道。臨床上傳統(tǒng)的靜脈留置針留置時(shí)間有限,通常2～3 d需要更換重新進(jìn)行穿刺[2],增加患兒痛苦。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter,PICC)留置時(shí)間長(zhǎng),已在新生兒領(lǐng)域廣泛應(yīng)用,但常規(guī)PICC需要置管皮膚完好,本例患兒正常皮膚少,如何在創(chuàng)面上行PICC穿刺置管成為難題之一。同時(shí)經(jīng)創(chuàng)面或創(chuàng)面周圍置管,不僅感染風(fēng)險(xiǎn)高,日常導(dǎo)管維護(hù)也給臨床的護(hù)理工作帶來很多困難。2022年2月我科收治1例先天性大皰表皮松懈癥患兒,留置PICC導(dǎo)管15 d,期間無發(fā)生堵管、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、創(chuàng)面皮膚均愈合,保證了治療的順利進(jìn)行?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患兒,男,胎齡33+2周,體重2.48 kg,因早產(chǎn),出生后全身多處皮膚可見大面積脫落,露出鮮紅色創(chuàng)面并有滲出,于2022年2月25日入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit,NICU)。入院查體:患兒面部、四肢、軀干部、臀部均有大片狀表皮脫落,觸摸部位有破損、表皮脫落,露出鮮紅色創(chuàng)面有液體滲出。診斷:新生兒先天性大皰表皮松解癥。置暖箱保護(hù)性隔離,預(yù)防感染、輸注血漿、白蛋白等治療,請(qǐng)皮膚科、燒傷科會(huì)診。清理干凈剝脫表皮,表皮剝脫處涂人表皮生長(zhǎng)因子凝膠,予無黏性優(yōu)格水膠體油紗覆蓋,對(duì)癥支持等治療。住院期間基因檢測(cè)確診為新生兒先天性大皰表皮松解癥。由于患兒皮膚破損面積大,外周靜脈留置針時(shí)間短且容易引起感染,已不能滿足其需要,予患兒及時(shí)有效的靜脈通路至關(guān)重要?；純河谌朐寒?dāng)天經(jīng)綜合評(píng)估患兒皮膚情況后,立即啟動(dòng)靜脈治療小組,制定靜脈治療方案,決定予患兒右側(cè)肘部正中靜脈置入PICC管。PICC留置期間,由于置管處皮膚糜爛,無法粘貼膠布,請(qǐng)靜療?？谱o(hù)士及傷口專科護(hù)士會(huì)診:穿刺口予藻酸鹽銀+泡沫敷料覆蓋,抗感染、吸收創(chuàng)面滲液;外面使用自粘性繃帶固定,根據(jù)滲液情況換藥,換藥時(shí)注意防止導(dǎo)管脫出。3月11日患兒全身表皮剝脫較前明顯減少,大部分干燥結(jié)痂,未見滲出及分泌物,停腸外營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),拔除PICC導(dǎo)管,導(dǎo)管留置時(shí)間15 d,留置導(dǎo)管期間未因靜脈治療、敷料粘貼導(dǎo)致的繼發(fā)皮膚破損及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。3月17日患兒出院,生化指標(biāo)正常,創(chuàng)面處皮膚全部治愈出院。

2 經(jīng)創(chuàng)面置入PICC的護(hù)理

2.1評(píng)估與制定靜脈治療方案 本例患兒面部、四肢、軀干部、臀部均有大片狀表皮脫落,露出鮮紅色創(chuàng)面,觸摸部位有破損,有液體滲出。因皮膚破損面積大且嚴(yán)重皮膚破損面積大、嚴(yán)重,患兒需要抗感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等多種靜脈用藥,且用藥時(shí)間長(zhǎng)。留置外周靜脈留置針極易脫落,留置時(shí)間短,需要重復(fù)穿刺,增加患兒痛苦及感染率。因皮膚破損面積大,患兒疼痛哭鬧不安,靜脈穿刺極其困難。為減輕患兒痛苦,與家屬溝通行PICC置管,制定PICC治療方案。針對(duì)此個(gè)案,筆者團(tuán)隊(duì)查閱文獻(xiàn),未找到新生兒皮膚缺損經(jīng)創(chuàng)面置入PICC 的相關(guān)報(bào)道,但在燒傷患者中有類似研究。經(jīng)過科室靜脈治療小組的綜合評(píng)估,參照2016版《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范(WS/T433-2013)》《經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管臨床實(shí)踐指南》,靜脈治療小組及傷口?？谱o(hù)士介入,根據(jù)患兒情況制定靜脈治療方案。

2.2血管通路選擇 患兒四肢、軀干部及腹股溝均有大片狀表皮脫落,觸摸部位有破損,露出鮮紅色創(chuàng)面有液體滲出,無法在完整皮膚進(jìn)行穿刺。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC) 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防指南認(rèn)為,建立靜脈通路應(yīng)盡量遠(yuǎn)離創(chuàng)面,緊急情況下可在創(chuàng)面上或距創(chuàng)面較近的部位置管[4-5]。遵循PICC穿刺靜脈選擇原則,首選為貴要靜脈,患兒貴要靜脈顯露不明顯,不易觸及,穿刺成功率低。上肢外展時(shí)腋下皮膚平坦且裸露完整,但因患兒煩燥哭鬧,汗多,腋靜脈處于關(guān)節(jié)活動(dòng)處固定困難.經(jīng)討論繼而選擇肘正中靜脈進(jìn)行穿刺,肘正中靜脈顯露較貴要靜脈明顯,同時(shí)容易固定。

2.3置管方法

2.3.1物品準(zhǔn)備 采用1.9Fr PICC(無導(dǎo)絲)導(dǎo)管;厘米刻度尺;切割器;帶翼的可撕裂的導(dǎo)入針;26G(1.9F)X19 mm;無菌PICC敷料包1個(gè);其他用物包括無菌隔離衣2件,無粉橡膠外科手套2副,100 mL生理鹽水1袋,輸液接頭1個(gè),3M透明敷料1張,無菌棉簽1包,Ⅲ型安爾碘1瓶,無菌紗布3塊,一次性10 mL注射器1支,無菌鑷子1個(gè),無菌藻酸鹽銀離子敷料1張,無菌泡沫敷料1張,自粘繃帶1卷。

2.3.2消毒液的選擇 由于酒精具有強(qiáng)刺激性,不適用于周圍皮膚有多處糜爛面的PICC穿刺點(diǎn)的消毒,根據(jù)《臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專家共識(shí)》[6]對(duì)于皮膚完整性受損的患者皮膚消毒的原則,選擇無酒精成分的安爾碘Ⅲ型消毒液進(jìn)行皮膚消毒。消毒前移除預(yù)置管附近的紗布敷料,充分暴露皮膚,先用生理鹽水清洗后再消毒,消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心直徑20 cm,消毒3遍。

2.3.3穿刺 患兒取仰臥位,充分暴露擬穿刺部位,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。經(jīng)創(chuàng)面行PICC置管,因是從創(chuàng)面入口進(jìn)行穿刺,如不嚴(yán)格無菌操作,細(xì)菌易從穿刺點(diǎn)沿導(dǎo)管侵入或經(jīng)導(dǎo)管與輸液器連接處進(jìn)入血液循環(huán)而致敗血癥[6-7]。為了預(yù)防感染發(fā)生,操作時(shí)嚴(yán)格按照無菌操作原則,予最大無菌屏障后按規(guī)范行PICC穿刺。因患兒手足均有大小不一的水皰和皮膚破損,扎止血帶摩擦后會(huì)對(duì)患兒皮膚造成二次損傷,穿刺前扎止血帶時(shí),止血帶下方墊無菌泡沫敷料,敷料在止血帶下方環(huán)繞1周,保護(hù)皮膚。穿刺成功后送導(dǎo)管至預(yù)定長(zhǎng)度,超聲醫(yī)生進(jìn)行定位以到達(dá)置管的最佳長(zhǎng)度后進(jìn)行固定。

2.3.4鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 采用新生兒疼痛評(píng)估量表(lan's neonatal pain scale,LNPS)進(jìn)行評(píng)分,疼痛評(píng)分7分,為中度疼痛[8]。為患兒提供舒適的溫濕度,使用遮光罩減少光線的刺激,用軟布給做成合適的鳥巢,使其處于屈曲臥位,減輕疼痛。遵醫(yī)囑予咪達(dá)唑持續(xù)泵入實(shí)施鎮(zhèn)靜,護(hù)士每班均采用新生兒疼痛評(píng)估量表對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)分,醫(yī)生根據(jù)鎮(zhèn)靜評(píng)分調(diào)整咪達(dá)唑侖泵入速度。PICC穿刺前及換藥時(shí)給予小劑量芬太尼鎮(zhèn)痛,并提供非營(yíng)養(yǎng)性吸吮幫助患兒保持舒適臥位,用包被包裹身體,增加安全感,減少躁動(dòng)及摩擦,防止導(dǎo)管脫出。

2.3.5導(dǎo)管固定 因?qū)Ч苤車つw破損,有液體滲出,透明薄膜不能有效的固定和覆蓋,無法在創(chuàng)面上進(jìn)行粘貼,容易導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。親水性敷料和藻酸鹽銀敷料結(jié)合可快速吸收滲液,且具有抗菌作用,可有效減少創(chuàng)面的滲出量,減輕局部滲出液的滲透作用,能促進(jìn)局部感染控制,加速創(chuàng)面愈合[9-10]。經(jīng)過靜脈治療?？谱o(hù)士及傷口專科護(hù)士商討,穿刺成功后導(dǎo)管圓盤下方墊大小適當(dāng)?shù)挠H水性敷料,采用藻酸鹽銀+泡沫敷料覆蓋穿刺處,外用無菌敷料覆蓋,最后采用自粘繃帶外固定,做好管道標(biāo)識(shí)。

2.4PICC導(dǎo)管的觀察和維護(hù)

2.4.1敷料更換 穿刺后敷料外層用無菌紗布覆蓋,自粘繃帶固定,每天評(píng)估創(chuàng)面情況,根據(jù)創(chuàng)面滲濕情況更換敷料,如創(chuàng)面滲液較多可增加更換次數(shù)。同時(shí)觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚顏色、溫度、有無紅腫及滲血情況、導(dǎo)管有無脫出等,若發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)紅腫滲血,敷料受潮或污染等情況則馬上更換并記錄,更換敷料時(shí)嚴(yán)格遵循無菌操作原則,從遠(yuǎn)心端向近心端方向揭除敷料進(jìn)行更換,若穿刺點(diǎn)有出血,需立即止血?；純捍┐烫幤つw糜爛、紅腫、有滲液,更換敷料時(shí),先用無菌生理鹽水棉球徹底清除分泌物、滲液及滲血;再用安爾碘紗布外敷穿刺口周圍皮膚糜爛面,然后用安爾碘消毒穿刺點(diǎn)周圍5 cm范圍內(nèi)皮膚3次[4];消毒后用無菌藻酸鹽銀敷料覆蓋周圍創(chuàng)面,再用泡沫敷料覆蓋.既往研究[10-11]表明,泡沫敷料在臨床中廣泛用于皮膚損傷和壓瘡的護(hù)理中,其吸收滲液、加速傷口愈合、預(yù)防細(xì)菌浸潤(rùn)及感染、保持傷口皮膚干燥的同時(shí)又能保護(hù)傷口基底層適度濕潤(rùn)、不粘著濕潤(rùn)的創(chuàng)面、更換時(shí)減少再次創(chuàng)傷[10-12〗。

2.4.2沖管/封管 每次輸液前先靜脈推注2 mL生理鹽水確認(rèn)導(dǎo)管是否通暢。輸液結(jié)束后用2 mL生理鹽水脈沖沖管并正壓封管。輸注脂肪乳后用10 mL生理鹽水進(jìn)行脈沖沖管。輸液結(jié)束外露的導(dǎo)管末端用干凈的紗布包裹<3 F的導(dǎo)管禁止進(jìn)行輸血治療。

2.4.3日常監(jiān)測(cè)及維護(hù) 采用中心靜脈導(dǎo)管核查單每日進(jìn)行核查,核查單內(nèi)容包括:導(dǎo)管類型、置管部位、置管深度、留置時(shí)間、是否通暢、穿刺點(diǎn)滲血滲液、固定情況,是否移位,敷料情況,導(dǎo)管接頭是否正確等,各班次做好導(dǎo)管交接,出現(xiàn)異常及時(shí)處理。

2.4.4防止導(dǎo)管堵塞 進(jìn)行換藥、更換暖箱、尿布等操作容易引發(fā)患兒的疼痛加劇,此時(shí)患兒心率加快、血壓上升、呼吸加快,較易使血液回流入導(dǎo)管內(nèi),增加堵管的風(fēng)險(xiǎn)。 因此,當(dāng)對(duì)患兒進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)盡量集中進(jìn)行,操作前予適量鎮(zhèn)痛劑,操作結(jié)束后或變換體位后,立即檢查導(dǎo)管有無回血并 進(jìn)行脈沖式?jīng)_管,以防導(dǎo)管堵塞。

2.4.5積極處理及保護(hù)穿刺點(diǎn)周圍創(chuàng)面 使用生理鹽水沖洗創(chuàng)面,去除剝脫角質(zhì)皮膚,清潔創(chuàng)面后,外涂人表皮因子,使用無黏性優(yōu)格水膠體油紗覆蓋,外層紗布包扎,有滲液時(shí)及時(shí)更換,包扎松緊度要合適并注意觀察指端血運(yùn)情況。積極處理穿刺點(diǎn)周圍創(chuàng)面,可以避免細(xì)菌在穿刺點(diǎn)繁殖。減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。

3 討論

3.1正確的創(chuàng)面護(hù)理和敷料選擇 快速建立靜脈通道,提供穩(wěn)定而持久的液體輸入,保證有效靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,極大降低了臨床工作量。但因全身皮膚大面積松解剝脫患兒,靜脈穿刺非常困難,經(jīng)創(chuàng)面置管后穿刺口周圍因有滲血滲液,同時(shí)導(dǎo)管周圍沒有足夠的皮膚可供固定,如何固定導(dǎo)管防止導(dǎo)管脫出對(duì)護(hù)理是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)。想要達(dá)到理想固定效果,敷料的選擇很重要,敷料應(yīng)具備生物相容性好,能與創(chuàng)面良好結(jié)合,且不會(huì)造成黏合過牢,有促進(jìn)傷口愈合的功能;在一定程度上抵抗細(xì)菌的侵蝕,防止導(dǎo)管相關(guān)感染;減少更換敷料對(duì)創(chuàng)面的刺激頻率,保留時(shí)間長(zhǎng)[12]。本例患兒將藻酸鹽銀敷料與泡沫敷料和自粘繃帶聯(lián)合用于PICC導(dǎo)管的固定,藻酸鹽敷料吸收能力非常強(qiáng),可以起到止血效果,有效減少PICC術(shù)后穿刺點(diǎn)出血,可吸收滲液[13-14]; 泡沫敷料有保持傷口皮膚干燥又能保護(hù)傷口基底層適度濕潤(rùn),不粘著濕潤(rùn)的創(chuàng)面、更換時(shí)可以減少再次創(chuàng)傷,但因其沒有黏粘性,使用時(shí)聯(lián)合外層自黏繃帶固定對(duì)穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管外延部分起到很好的外固定作用,可有效避免PICC脫管及意外拔管等現(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)還可提供濕性愈合,促進(jìn)穿刺口周邊創(chuàng)面愈合,護(hù)理效果明顯,值得臨床應(yīng)用。

3.2采取有效措施避免導(dǎo)管相關(guān)性感染(catheter related blood streamlntection,CRBSI) 有研究[15]報(bào)道,中心靜脈置管發(fā)生CRBSI占醫(yī)院感染的60%以上,一旦發(fā)生感染延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加治療費(fèi)用。由于患兒大面積皮膚剝脫,外露鮮紅色創(chuàng)面,抗病菌能力較差,易發(fā)生CRBSI。采取床邊保護(hù)性隔離,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持;嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌技術(shù)操作原則,并盡量減少不必要的檢查和護(hù)理;每天監(jiān)測(cè)患兒體溫,體溫異常時(shí)及時(shí)與醫(yī)師溝通處理;積極處理穿刺點(diǎn)周圍創(chuàng)面,以免創(chuàng)面細(xì)菌在穿刺點(diǎn)繁殖。正確把握導(dǎo)管拔除時(shí)機(jī),研究[15]顯示,導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng),導(dǎo)管護(hù)理操作增多,容易增加CRBSI發(fā)生的可能性。本例患兒使用中心靜脈導(dǎo)管核查單每日對(duì)患兒病情和導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)估并處理,如評(píng)估導(dǎo)管穿刺點(diǎn)周圍情況,患兒出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、體溫不升、感染指標(biāo)異常等感染征象時(shí)及時(shí)與主管醫(yī)生溝通。對(duì)于疑似發(fā)生CRBSI,應(yīng)采集血培養(yǎng)送檢,確定因置管而發(fā)生感染時(shí)要立即拔除導(dǎo)管,同時(shí)行導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)。一旦不需要導(dǎo)管,應(yīng)盡早拔除,減少CRBSI發(fā)生。

綜上所述,先天性大皰性表皮松懈癥因全身皮膚大面積剝落,糜爛,表皮壞死、脫落、松弛水皰,真皮組織外露導(dǎo)致臨床靜脈治療困難,傳統(tǒng)的外周靜脈留置針留置時(shí)間短,需重復(fù)穿刺,增加患兒的痛苦和感染率[10];同時(shí)大量藥物的輸入會(huì)對(duì)血管造成一定的損傷,進(jìn)一步加重患兒后期穿刺難度。將PICC應(yīng)用于此類患者有效解決了穿刺困難這一難題。相比正常皮膚置入的 PICC,經(jīng)創(chuàng)面置入的導(dǎo)管需要更多地關(guān)注導(dǎo)管固定的牢固性、導(dǎo)管維護(hù)的時(shí)機(jī)及CRBSI的預(yù)防。本例患兒通過綜合評(píng)估,經(jīng)過靜脈治療?？谱o(hù)士及傷口專科護(hù)士的合作下制定靜脈治療方案,并做好經(jīng)創(chuàng)面PICC導(dǎo)管的穿刺、改良固定方法及日常維護(hù),保證了患兒靜脈治療安全、有序的進(jìn)行,避免了CRBSI的發(fā)生,促進(jìn)其早日康復(fù)。該案例的成功實(shí)施,有效解決了此類患兒穿刺困難的難題,拓寬了PICC 在大面積皮膚損傷患者中的使用范圍,為將來經(jīng)創(chuàng)面旁留置 PICC 提供了實(shí)例。