王鳳娟 蔡閔敏 張春, 曹鈺 吳強 金芳霞 高小琴

(1.蘭州大學護理學院,甘肅 蘭州 730000;2.蘭州大學第二醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000)

心房顫動(簡稱房顫)屬于快速性室上性心律失常,伴有嚴重的心房電活動紊亂,導致無效的心房收縮,血液容易在左心房及左心耳內(nèi)淤滯而形成血栓,血栓脫落后可引起腦卒中和(或)外周動脈栓塞;同時,長期心室率增快易導致心肌病,顯著增加了患者的致殘率和死亡率[1]。國家心血管病中心數(shù)據(jù)顯示,心房顫動現(xiàn)患病人數(shù)約達487萬[2]。隨著年齡的增長,房顫的患病率和發(fā)病率都顯著增加,且各年齡段男性均高于女性[3],是危害公共健康的重大疾病負擔。癥狀是心房顫動患者就醫(yī)治療的重要驅(qū)動因素[4]。房顫的臨床癥狀表現(xiàn)各異,多以2種或2種以上并存的癥狀為特點的癥狀群存在[5-6]。最新發(fā)布的房顫診斷和管理指南[7]中提出“ABC”房顫的綜合管理路徑,指出要更好地控制癥狀,對改善患者預后至關重要。因此,癥狀群已成為房顫綜合管理中的一個重要環(huán)節(jié),加深對其認識和管理,對于臨床醫(yī)護工作至關重要。本文主要對心房顫動患者癥狀群的種類、影響因素、評估工具及護理干預方法進行綜述,旨在為臨床護理人員制定癥狀群干預措施、提高癥狀管理效率提供參考。

1 心房顫動患者的癥狀群

1.1心臟癥狀群 心臟癥狀群是房顫患者最常見的癥狀群之一,又稱心衰癥狀群。我國學者康洪玲等[8]分析了180例住院治療的房顫患者的癥狀,歸納得出心臟癥狀群包括眩暈、心悸和胸痛癥狀,并表示該癥狀群是房顫患者生活質(zhì)量的重要預測因素。此外,另有國外學者[9]在引入國外相關量表時,使用探索性因子分析在癥狀頻率分量表中確定了以心悸、心動過速、胸痛等4個癥狀為特征的心臟癥狀群。

1.2疲勞癥狀群 部分研究者也將疲勞癥狀群稱為疲乏癥狀群、疲倦癥狀群。國內(nèi)一項橫斷面研究[8]根據(jù)主成分分析法,得到由休息時呼吸困難、疲乏、運動時氣促和不耐受構(gòu)成的房顫患者疲乏癥狀群。也有研究[10]顯示,國外學者使用聚類分析方法僅聚合得出2個癥狀群,其一被命名為疲倦癥狀群,包括休息時疲勞、休息時呼吸急促、胸痛和頭暈癥狀,可能由于研究對象的種族和性別比例不同,所以確定的癥狀群數(shù)量存在差異。房顫患者左心室射血分數(shù)降低,靜脈系統(tǒng)容易造成血液淤積,從而引起肺淤血和動脈系統(tǒng)灌注不足,是導致患者疲乏癥狀群發(fā)生的主要原因。

1.3運動癥狀群 運動癥狀群也被其他學者稱之為勞累癥狀群、活動性癥狀群。葛紅玥等[11]通過對心律失常門診就診的203例房顫患者進行橫斷面調(diào)查,并根據(jù)癥狀聚類分析法劃分了3個癥狀群,其中涵蓋運動不耐受和活動時呼吸急促癥狀的運動癥狀群。另一項研究[12]通過對房顫門診登記的1 501例成年人進行二次數(shù)據(jù)分析,采用潛在類別分析法提取了4個癥狀群,并依照癥狀群嚴重程度分級,其中活動性癥狀群的特點是活動和運動不耐受,以及出現(xiàn)心悸、休息時呼吸急促和疲勞癥狀。而Streur等[10]研究則提出勞累癥狀群僅包括呼吸急促伴活動和運動不耐受1個癥狀。

1.4嗜睡癥狀群 國外學者Carnl?f等[9]在對癥狀檢查表—頻率和嚴重程度量表進行瑞典語版本的翻譯和測試時,總結(jié)出了4個癥狀群,其中包括疲勞、頭暈目眩、頭痛、缺乏精力、注意力不集中、惡心、入睡困難和虛弱等癥狀的為嗜睡癥狀群,表現(xiàn)為伴有臉部發(fā)熱和出汗癥狀的是發(fā)熱感覺癥狀群,而后癥狀嚴重程度分量表中根據(jù)因子載荷結(jié)果將發(fā)熱感覺癥狀群維度中的癥狀條目歸入了嗜睡癥狀群。

綜上,由于目前國內(nèi)外構(gòu)建癥狀群的探索性研究方法尚未統(tǒng)一明確,因此得到的房顫患者癥狀群存在較大差異,確立標準化的房顫癥狀群提取方法,則有利于醫(yī)護人員通過房顫患者典型癥狀群更有針對性的為患者提供合理、有效、可行的癥狀管理措施,從而提高癥狀管理效率,改善患者生活質(zhì)量。

2 心房顫動癥狀群的影響因素

2.1一般人口學因素 不同房顫患者人群特征的差異亦可導致其癥狀群有所不同。國內(nèi)有研究[11]顯示,房顫患者的癥狀群在性別、BMI等方面呈現(xiàn)出差異性,女性比男性更可能表現(xiàn)出心臟癥狀群與疲勞癥狀群,而肥胖是增加心臟負擔和癥狀嚴重程度的明確危險因素,BMI高的房顫患者更容易出現(xiàn)心臟癥狀群。另有研究[13]表明,女性房顫患者癥狀更多,更易復發(fā)且癥狀發(fā)作持續(xù)時間更長(>24 h)。國外一項前瞻性隊列研究[14]比較了不同種族和民族間房顫患者的癥狀,得出結(jié)論:相對于白人和西班牙裔患者,患有房顫的黑人患者癥狀更多。此外,房顫患者的年齡也與癥狀群的發(fā)生有關,無心臟癥狀群者的平均年齡較小,而具有心臟癥狀群中部分或全部癥狀者則相反[15]。綜上,年齡、性別、BMI、民族、種族等房顫患者的個體特征均是其癥狀群水平的主要影響因素。提示臨床需關注多因素對房顫患者的影響,為患者制定個性化的干預方案,從而提高患者癥狀管理水平,改善其整體生活質(zhì)量。

2.2疾病相關因素 疾病相關因素同樣也會對房顫患者的癥狀群分布產(chǎn)生影響。合并癥的種類與數(shù)量是影響房顫患者癥狀群的重要因素之一,據(jù)相關研究報道[11],存在有心力衰竭、高血壓和冠心病等合并癥的房顫患者更易出現(xiàn)運動癥狀群包含的所有癥狀。同時,血栓危險度評分、房顫亞型等也與不同癥狀群之間存在相關性,患者血栓危險度評分越高越易發(fā)生心臟癥狀群,而永久性房顫患者較少出現(xiàn)心臟癥狀群中的癥狀,更容易出現(xiàn)疲勞癥狀群[15]。綜上,合并癥類型、血栓危險度評分、房顫亞型等與房顫相關的疾病因素均可能會對其癥狀群水平產(chǎn)生不同程度的影響。提示臨床護理人員可以通過加強房顫患者癥狀群的危險因素識別,從而采取預見性癥狀管理策略,實現(xiàn)精準護理措施,進而減輕房顫患者的癥狀困擾,改善患者疾病預后。

2.3心理因素 與房顫癥狀群的發(fā)生相關的心理因素研究多聚焦于壓力感、精神健康狀況等。一項薈萃分析[16]顯示,工作壓力等職業(yè)因素可能是房顫事件的重要危險因素,與房顫風險增加37%相關。有調(diào)查[17]發(fā)現(xiàn),工作壓力負荷重、工作時間長和非職業(yè)感知壓力獨立于主要的軀體危險因素,可以預測房顫癥狀群的發(fā)生。然而,目前國內(nèi)外未見公開發(fā)表的研究來驗證減輕壓力是否能夠降低房顫發(fā)生率,未來可進行相關研究以填補該領域的空白。據(jù)研究[18]報道,近50%的房顫患者有臨床焦慮,約30%有抑郁癥狀。另一項研究[19]也表明,焦慮和抑郁與房顫癥狀嚴重程度惡化有關,證實了心理共病與房顫癥狀群之間顯著的關系。Garg等[20]通過評估房顫患者流行病學研究中心抑郁量表得分和抗抑郁藥使用情況,認為抑郁癥狀與房顫事件增加有關。以抑郁和(或)焦慮的形式出現(xiàn)的心理困擾可能是房顫癥狀群發(fā)生和延續(xù)的誘因,也可能導致心律失常更大的癥狀嚴重程度與更頻繁的復發(fā)。提示醫(yī)護人員可以通過減輕患者的自我感受負擔和關注房顫患者的心理狀況來影響患者的癥狀群體驗,減輕焦慮抑郁情緒,并予適當?shù)男睦硪龑?將有助于減輕患者癥狀群負擔,從而間接改善患者的生活質(zhì)量水平。

3 心房顫動癥狀群的評估工具

3.1多倫多大學心房顫動嚴重程度量表(the university of Toronto AF severity scale,AFSS) AFSS量表[21]于2000年修訂,是一份包含19個項目的自我管理問卷,用于捕捉房顫相關癥狀、醫(yī)療保健利用和房顫疾病負擔,包括癥狀出現(xiàn)的頻率、作用時長和嚴重程度,總分越高表示房顫負擔越大,AFSS的癥狀分量表Cronbach′s α系數(shù)為0.941。由于此量表還未廣泛應用于國內(nèi)的相關研究中,我國學者今后可以此為研究方向,依照有關標準進行漢化及使用。

3.2癥狀檢查表—頻率和嚴重程度量表(the symptom checklist-frequency and severity scale,SCL) SCL量表(第3版)[22]是一份癥狀管理問卷,評估了患者對心律失常相關癥狀的感知,原始評分為癥狀頻率評分0～64分,癥狀嚴重程度評分0～48分。SCL量化了16種個體房顫癥狀的頻率(0～4級)和嚴重程度(1～3級),此量表在頻率和嚴重程度分量表中,Cronbach′s α系數(shù)皆是0.88,具有良好的測量特性,但未涵蓋心理方面的測評。

3.3梅奧心房顫動特異性癥狀目錄(mayo AF-specific symptom inventory,MAFSI) MAFSI是對癥狀檢查表的修改版本,經(jīng)Mayo醫(yī)學中心研制,是由癥狀出現(xiàn)頻率和強度評判患者生活質(zhì)量的一種問卷[23]。MAFSI包括12種癥狀,頻率評分為 0分(從不)、1分(很少)、2分(有時)、3分(經(jīng)常)和 4分(始終),嚴重性評分范圍從 0 分(沒有 AF 癥狀) 到 30 分(最嚴重的 AF 癥狀)不等,與Packer等[24]在研究中所使用的MAFSI評分方法略有差異。Wokhlu等[25]調(diào)查發(fā)現(xiàn),該量表提供了更多的房顫癥狀特異性信息,但信效度尚未經(jīng)過檢驗,未來可進行相關研究。

3.4加拿大心血管協(xié)會心房顫動嚴重程度量表(the Canadian cardiovascular society severity in atrial fibrillation scale,CCS-SAF) SAF是由加拿大心血管學會開發(fā)的一種簡潔、基于癥狀的嚴重程度量表,并于2005年通過了CCS-SAF分級法[26]。CCS-SAF從0級(無癥狀)到4級(癥狀對生活質(zhì)量和日?；顒拥膰乐赜绊?,評分范圍為0～35分,通過3個步驟確定:(1)記錄可能的房顫癥狀。(2)確定癥狀-節(jié)律相關性。(3)評估這些癥狀對患者的影響。雖然此量表已初步證實有效[27],且可適用于不同類型的房顫患者,但關于其普適性以及局限性仍有待進一步驗證。

4 心房顫動癥狀群的護理干預方法

4.1運動干預 相關指南[28]建議,進行適當、規(guī)律的體育鍛煉,可達到預防房顫的目的?，F(xiàn)有的一些研究[29]已經(jīng)證實房顫患者能夠從運動中獲益,降低房顫癥狀負荷,改善健康結(jié)局。國內(nèi)一項隊列研究[30]表明,通過對新發(fā)房顫患者進行電話隨訪,發(fā)現(xiàn)低-中強度有氧運動能夠降低靜息心率,提高左心室射血分數(shù),可能會抑制房顫疲勞癥狀群的發(fā)生。此外,一項薈萃分析[31]顯示,久坐不動的個體出現(xiàn)房顫相關癥狀群的風險高出2.47倍。Hegbom等[32]研究報道,房顫患者在接受2個月的運動訓練計劃過程中,期間的多數(shù)癥狀如疲勞、呼吸短促等均有明顯緩解,并且疲勞癥狀群也有改善的趨勢。建議房顫患者進行低-中強度運動訓練,可提高運動耐力,逆轉(zhuǎn)運動不耐受,從而改善患者的生活質(zhì)量以及疲勞癥狀群的臨床結(jié)局[33]。如何在保證患者安全的前提下開展個體化、動態(tài)性的運動訓練方案,同時避免高強度運動對癥狀以及癥狀群的誘發(fā),也是今后護理干預的研究重點。

4.2心室率和節(jié)律控制 對于心率過快引起的癥狀性房顫患者,使用抗心律失常藥物(antiarrhythmic drugs,AAD)是心室率控制一線基礎治療方案[34]。若AAD無效,實施導管消融(catheter ablation,CA)治療為Ⅰ類推薦,適用于癥狀性陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者[7]。CA可更好地保持竇性心律,進而有效控制房顫患者癥狀群中的單一癥狀[35]。近期的一項研究[36]顯示,通過隨訪CA治療后5年的患者,發(fā)現(xiàn)活動期間呼吸困難、虛弱和疲倦在CA治療后癥狀嚴重程度均有所減輕,研究結(jié)果證明了CA對心臟癥狀群、運動癥狀群和健康相關生活質(zhì)量的積極影響是持久的。注重房顫癥狀及癥狀群的監(jiān)控,是個體進行自我照護的重要方法,有效的自我照護是以患者為中心,協(xié)同醫(yī)護人員和患者共同參與的管理模式,探索如何幫助患者進行自我照護對于臨床實踐中癥狀群的管理意義重大。

4.3飲食干預 不健康飲食習慣是發(fā)生心血管疾病的獨立危險因素,能使患心血管疾病的風險提升13%～38%[37],堅持健康的飲食模式和嚴格控制總熱量的攝入是預防房顫心臟癥狀群的關鍵手段。Estruch等[38]研究報道,堅持地中海飲食模式的試驗組患者房顫癥狀群發(fā)生率較低。同時,另有研究[39]發(fā)現(xiàn),植物性膳食是減少房顫相關危險因素的有效方式,強調(diào)全谷物、豆類等的攝入是防范房顫癥狀群的重要方式。此外,還發(fā)現(xiàn)中等水平的咖啡消費量能降低房顫發(fā)生風險,可能有助于減少心臟癥狀群的出現(xiàn)[40]。今后,可進一步研究植物性膳食及咖啡中促進心血管健康的有益因素。健康飲食方案在防范房顫發(fā)生、發(fā)展,改善生活質(zhì)量等方面均具有顯著益處,通過積極防控多重危險因素,依從健康生活方式,來延緩心肌重構(gòu),進而減輕心臟癥狀群對房顫患者造成的不良影響。

綜上所述,房顫相關癥狀在不同個體之間存在差異性。目前可查閱到的研究還缺乏對房顫患者癥狀群描述的全面性。此外,房顫的癥狀并不總是與心律失常的發(fā)作呈正相關,這使得制定房顫患者的最佳癥狀管理方法極具挑戰(zhàn)性。迄今為止,我國關于房顫患者癥狀及癥狀群的相關護理研究較為空缺,臨床癥狀管理策略還未發(fā)展成熟。集群內(nèi)癥狀之間的復雜關系可能為干預措施提供新的目標,以減少多種并發(fā)癥狀對患者預后的負面影響。因此,需根據(jù)我國房顫患者疾病特征,確立統(tǒng)一的房顫癥狀群提取方法,明確房顫癥狀群的生物學機制及發(fā)展變化,對未來開展更大規(guī)模的多中心隨機對照試驗,開發(fā)標準化和特異性的房顫癥狀群評估工具提供幫助。后續(xù)研究可借鑒國外成熟的癥狀管理模型和理論,制定以患者為中心、由護士主導、家庭輔助的房顫癥狀群自我照護動態(tài)管理方案,并結(jié)合個體化的運動指導等非藥物干預措施,對于改善影響心臟功能和生活質(zhì)量的房顫癥狀群具有重要的意義。