洪紅梅 雅 茹 李常勝

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)蒙醫(yī)藥學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是屬于非感染性、炎癥性慢性腸道疾病。由英國(guó)醫(yī)生Samuel Wilks早在1859年提出，目前病因尚未完全明確的腸道慢性炎癥性疾病[1]。該病多累及結(jié)腸和直腸，以局限性侵犯黏膜及黏膜下層為主，呈連續(xù)性彌漫性分布。臨床以腹痛、腹瀉以及黏液膿血便為主要癥狀，常常遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，難以根除，一旦患病多數(shù)患者需終身服藥。潰瘍性結(jié)腸炎多見于青中年人群，男女發(fā)病率未見明顯的差別，具有一定的癌變率[2]。近年來(lái)，隨著社會(huì)發(fā)展和城鎮(zhèn)化的加快，人們工作生活節(jié)奏加快、飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化、精神壓力增大以及環(huán)境污染、遺傳等因素，使得本病的發(fā)病率出現(xiàn)逐步上升的趨勢(shì)。

蒙醫(yī)藥對(duì)防治消化道疾病有著悠久歷史，且毒副作用小、療效持久等優(yōu)點(diǎn)，在消化道疾病的防治方面發(fā)揮著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和作用。蒙醫(yī)學(xué)認(rèn)為，潰瘍性結(jié)腸炎屬于“大腸寶如病”范疇，蒙醫(yī)學(xué)雖未提及潰瘍性結(jié)腸炎這一病名，但UC與大腸寶如、大腸痞膿、泄瀉等疾病的臨床癥狀相似。近年來(lái)，蒙醫(yī)藥治療UC廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了較好的療效及成果。本研究采用循證醫(yī)學(xué)的方法整合相關(guān)研究結(jié)果，提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，為蒙醫(yī)藥治療UC提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以“蒙西醫(yī)結(jié)合”和“潰瘍性結(jié)腸炎、大腸寶如病”為主題詞或關(guān)鍵詞計(jì)算機(jī)檢索CNKI、萬(wàn)方、維普、CBM等國(guó)內(nèi)知名文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，同時(shí)手工檢索相關(guān)蒙文雜志《中國(guó)蒙醫(yī)藥》等。檢索時(shí)間限定為2000年1月至2022年10月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：所有文獻(xiàn)必須為國(guó)內(nèi)發(fā)表的中文或蒙文文獻(xiàn)并涉及蒙西醫(yī)結(jié)合治療潰瘍性結(jié)腸炎或大腸寶如病的RCT研究；②研究對(duì)象：潰瘍性結(jié)腸炎或大腸寶如病患者，所有患者均內(nèi)鏡檢查以明確診斷，并無(wú)嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎等器官疾病的患者；③干預(yù)措施：治療組患者接受蒙西醫(yī)結(jié)合治療，對(duì)照組患者采用單純西醫(yī)治療；④結(jié)局指標(biāo)：參照潰瘍性結(jié)腸炎治療有關(guān)指標(biāo)和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)綜合評(píng)定[4-5]。治愈：臨床癥狀完全消失，大便常規(guī)正常，結(jié)腸鏡檢查示腸粘膜恢復(fù)正常。顯效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查示腸粘膜病變較明顯改善，大便常規(guī)檢查有少量紅、白細(xì)胞。無(wú)效：以2周為1療程，經(jīng)2個(gè)療程治治后，臨床癥狀和相關(guān)檢查無(wú)改善或無(wú)明顯改善。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①實(shí)驗(yàn)組為單純蒙醫(yī)治療的研宄；②重復(fù)、個(gè)案、綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)；③動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；④無(wú)對(duì)照組；⑤輔助灌腸治療的患者；⑥無(wú)明確的結(jié)局指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；⑦無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 按照 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的 Review Manager 5.3軟件中針對(duì)RCT試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)入選文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括：隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、盲法的實(shí)施情況、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來(lái)源6個(gè)指標(biāo)。質(zhì)量評(píng)估的分類：如滿足5條及以上的為低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)；滿足3～4條的為中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)；滿足3條以下的為高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 資料分析 本研究應(yīng)用RevMan 5.3軟件對(duì)納入文獻(xiàn)資料的結(jié)果進(jìn)行Meta分析，效應(yīng)量為連續(xù)性變量使用加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)差及95%置信區(qū)間。對(duì)照組為單純西醫(yī)治療，觀察組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行蒙醫(yī)辨證施治。根據(jù)臨床情況，將痊愈、顯效、有效，合并為有效，余為無(wú)效，對(duì)各研究組間的有效率進(jìn)行比較和合并。對(duì)入選文獻(xiàn)的研究效應(yīng)量做異質(zhì)性檢驗(yàn)，P≥0.1，I2≤50%時(shí)，表明研究間無(wú)明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；P<0.1或I2>50%時(shí)表明研究間有明顯異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索情況 本研究共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)58篇(其中CNKI 22篇、萬(wàn)方12篇、維普20篇、其他途徑4篇)。經(jīng)剔除重復(fù)、綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等文獻(xiàn)初篩(剩26篇)；閱讀摘要后納入文獻(xiàn)(剩19篇)；瀏覽全文后納入文獻(xiàn)(剩14篇)；排除2篇結(jié)局指標(biāo)不一致的文獻(xiàn)，最終納入Meta分析文獻(xiàn)為12篇。檢索、篩選流程如圖1所示。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本情況 納入的12篇文獻(xiàn)總共病例853例，其中，蒙西醫(yī)結(jié)合治療組427例，對(duì)照組426例。納入文獻(xiàn)基本特征及蒙醫(yī)治療情況，見表1、表2、表3。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況表

表2 蒙醫(yī)治療情況表

表3 各組臨床療效情況表

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估 如圖2所示，納入的12篇文獻(xiàn)均達(dá)到中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)，在圖中“+”為達(dá)標(biāo)，“-”為未達(dá)標(biāo)。圖3為質(zhì)量評(píng)估各項(xiàng)條目的占比統(tǒng)計(jì)圖。

圖2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估示意圖

圖3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估各項(xiàng)占比圖

2.4 異質(zhì)性檢驗(yàn) 本次研究的12篇文獻(xiàn)，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0%<50%，且Q檢驗(yàn)的P=0.91>0.1，提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間的異質(zhì)性不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以選擇固定效應(yīng)進(jìn)行meta分析。

2.5 固定效應(yīng)的Meta分析 12個(gè)研究匯總的RR值為1.15，95%置信區(qū)間為[1.09，1.21]，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Z=5.34，P<0.001，提示蒙西醫(yī)結(jié)合治療UC有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。具體情況如圖4所示。

圖4 蒙西醫(yī)結(jié)合治療UC的療效評(píng)價(jià)的Meta分析森林圖

2.6 偏倚檢驗(yàn) 通過繪制漏斗圖考察本次研究是否存在發(fā)表偏倚，漏斗圖對(duì)稱意味著不存在發(fā)表偏倚。從圖5可以清晰看到，本次研究的文獻(xiàn)發(fā)表偏倚較小，漏斗圖是對(duì)稱的。

圖5 發(fā)表偏倚的漏斗圖

3 討論

潰瘍性結(jié)腸炎屬于非感染性、炎癥性慢性腸道疾病。臨床以腹痛、腹瀉以及黏液膿血便為主要癥狀，常常遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，難以根除，一旦患病多數(shù)患者需終身服藥。據(jù)報(bào)道，我國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病率要低于西方發(fā)達(dá)國(guó)家人群，約為11.06人/10萬(wàn)人[6]。近年來(lái)，隨著社會(huì)發(fā)展和城鎮(zhèn)化的加快，人們工作生活節(jié)奏加快、飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化、精神壓力增大以及環(huán)境污染、遺傳等因素，使得本病的發(fā)病率出現(xiàn)逐步的上升的趨勢(shì)，有研究預(yù)估幾年后中國(guó)的炎癥性腸病人數(shù)可達(dá)150萬(wàn)，可見UC在我國(guó)已成為消化系統(tǒng)常見病[7]。目前西醫(yī)治療的主要目標(biāo)是誘導(dǎo)和維持緩解，從而改善長(zhǎng)期生活質(zhì)量，降低外科手術(shù)切除及結(jié)直腸癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。臨床常用的藥物主要包括氨基水楊酸類、微生物制劑類、糖皮質(zhì)激素類、生物制劑、免疫抑制劑以及其他藥物等等。西醫(yī)治療有起效快、療效好等優(yōu)點(diǎn)，但是同時(shí)又有復(fù)發(fā)率高以及藥物不良反應(yīng)明顯等缺點(diǎn)。

蒙醫(yī)藥對(duì)防治消化道疾病有著悠久歷史，且毒副作用小、療效持久等優(yōu)點(diǎn)，在消化道疾病的防治方面發(fā)揮著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和作用。蒙醫(yī)學(xué)認(rèn)為，潰瘍性結(jié)腸炎屬于“大腸寶如病”范疇，由寶如熱邪久積于大腸而引起的一種聚合性慢性病。發(fā)病與肝臟有密切關(guān)系，在肝臟未運(yùn)化之精華所產(chǎn)生的惡血，流注于大腸而滯留于某一薄弱處，再與赫依相混，進(jìn)而由赫依、血之熱致使大腸受損所致。寶如病不但病因復(fù)雜，癥狀亦多變，所以根據(jù)臨床癥狀又有四型：即擴(kuò)散型寶如病、增盛型寶如病、滯留型寶如病、聚合型寶如病。治療本病主要以調(diào)理赫依、希拉、巴達(dá)干三根，清除寶如熱邪為主，結(jié)合寶如病類型及其本質(zhì)、結(jié)合患病部位以及結(jié)合時(shí)間等，在飲食起居、藥物等綜合治療。藥物方面，調(diào)理三根主要以伊赫湯為主；清除寶如熱邪、止痢散瘀、清瘟解毒以巴特日-7味丸、哈敦嘎日迪為主；清腑熱、開郁消食以音達(dá)拉-15散、五靈脂-9味丸為主，調(diào)下行赫依以敖勒蓋-13味丸為主；希拉盛者加迪格達(dá)-4味湯；巴達(dá)干盛者加扎木薩-4味湯等。通過隨證加減用蒙藥，則可對(duì)患者癥狀予以有效控制，促進(jìn)其恢復(fù)，并蒙醫(yī)藥毒副作用小，遠(yuǎn)期效果佳而得到廣大患者的認(rèn)可。

本次研究依據(jù)客觀標(biāo)準(zhǔn)，查閱、篩選了蒙西醫(yī)結(jié)合治療潰瘍性結(jié)腸炎的文獻(xiàn)12篇。從納入研究12篇蒙西醫(yī)結(jié)合治療潰瘍性結(jié)腸炎R(shí)CT文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，427例蒙西醫(yī)結(jié)合治療者的總有效率優(yōu)于426例西醫(yī)治療者，兩者之間有顯著差異(Z=5.34，P<0.001)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示單純西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上蒙醫(yī)辨證施治的療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療。但本研究存在以下不足：①檢索文獻(xiàn)體量較少，時(shí)間在2000年1月至2022年10月當(dāng)中以檢索詞為“蒙西醫(yī)結(jié)合”“潰瘍性結(jié)腸炎”“大腸寶如病”等進(jìn)行檢索，共得到文獻(xiàn)58篇，篩選后最終納入12篇；②在納入的12篇文獻(xiàn)質(zhì)量、級(jí)別偏低，僅提“隨機(jī)”二字，沒有明確隨機(jī)分組的方法和盲法；③療效評(píng)價(jià)仍在使用“治愈、顯效、有效和無(wú)效”的分級(jí)方法反映臨床療效，這種分級(jí)方法偏主觀，未采用國(guó)際通用的Mayo評(píng)分法，這會(huì)使分析結(jié)果產(chǎn)生偏倚，存在過分夸大了治療效應(yīng)的可能；④診斷、排除標(biāo)準(zhǔn)不一致，未標(biāo)隨訪期限等。

蒙醫(yī)學(xué)作為我國(guó)民族醫(yī)學(xué)的重要組成部分，它具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)蒙古民族的防病、治病發(fā)揮了重要作用。近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)在黨和國(guó)家的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，蒙醫(yī)藥事業(yè)得到了長(zhǎng)足的發(fā)展。但整個(gè)蒙醫(yī)藥學(xué)來(lái)看，蒙醫(yī)藥研究的整體水平不高，同現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、中醫(yī)藥學(xué)相比，國(guó)內(nèi)外認(rèn)可度較低，蒙醫(yī)藥傳統(tǒng)研究方法因宏觀性、整體性和直觀性導(dǎo)致，規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、精準(zhǔn)量化研究較少，臨床研究大多以病例統(tǒng)計(jì)、個(gè)案報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等為主，試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)、方法比較落后。因此，如何把蒙醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)以科學(xué)研究的證據(jù)形式呈現(xiàn)出來(lái)，獲得國(guó)內(nèi)、國(guó)際上的公認(rèn)是今后蒙醫(yī)藥學(xué)科學(xué)工作者努力的方向之一?？傊瑢⒀C醫(yī)學(xué)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法引入蒙醫(yī)藥學(xué)，以國(guó)際公認(rèn)的方法證明其療效具有重要意義。