孫艷丹 孟欣 白煒 李昱茜 曹亮 劉麗文 杜蒙蒙 楊劍 劉洋 金屏

對于既往行左心瓣膜手術且未對三尖瓣進行干預的患者，如果術后出現(xiàn)進行性三尖瓣反流，則可能出現(xiàn)頑固的右心功能衰竭，無論病因如何，三尖瓣反流已經成為患者不良預后的獨立危險因素[1]，因此關于三尖瓣反流的治療逐漸受到重視。由于行單純的三尖瓣外科手術患者死亡風險高[2-3]，因此，越來越多的研究傾向于應用經導管三尖瓣置換術（TTVR）治療三尖瓣反流，前期研究結果已肯定了其臨床效果[4]，但人工瓣膜的錨定依然是三尖瓣置換的難點。我國自行研發(fā)的第一代LuX瓣膜是經右心房入路的經導管三尖瓣瓣膜，由牛心包瓣膜、自膨脹支架、室間隔錨定鍵、三尖瓣前葉夾持件四部分構成，自膨脹支架包括較大的心房盤面和柔軟的自適應環(huán)狀密封邊緣，既可防止人工瓣膜脫入右心室，又可有效防止瓣周漏；室間隔錨定鍵、三尖瓣前瓣夾持件共同起到錨定的作用，避免了單純依賴瓣環(huán)徑向支撐力的錨定作用。目前其安全性和療效已得到初步證實[5]。在微創(chuàng)心臟手術中，經食道超聲心動圖（TEE）的合理應用已成為確保手術成功實施、減少手術并發(fā)癥的重要手段[6]，在第一代LuX瓣膜置入過程中，TEE也在其釋放、錨定、即刻療效評估中起到了重要作用。本文回顧性分析了三維經食道超聲心動圖（3D-TEE）在TTVR術中的作用，探討其在術中的監(jiān)測價值，以期為其未來在臨床的應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續(xù)選擇2019年8月至2021年6月期間在中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院（西京醫(yī)院）因重度三尖瓣反流行TTVR的患者15例，其中男性5例，女性10例。均在3D-TEE及數(shù)字減影血管造影（DSA）引導下置入第一代LuX瓣膜。入選標準：（1）經多學科心臟團隊評估為不適合外科手術的高?；颊撸唬?）存在重度三尖瓣反流及瓣膜關閉不全的臨床癥狀；（3）年齡≥50歲；（4）NYHA心功能分級≥Ⅲ級；（5）左心室射血分數(shù)（LVEF）≥50%。排除標準：（1）超聲心動圖評估肺動脈收縮壓≥55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）左心功能不全（LVEF＜50%）；（3）人工瓣膜置換1年以內，或存在人工瓣膜中度以上功能障礙；（4）先天性Ebstein畸形，或有右心室結構發(fā)育不良；（5）因合并其他疾病而不適合手術。重度三尖瓣反流的超聲心動圖診斷標準[7]：三尖瓣環(huán)最大內徑≥40 mm、三尖瓣反流縮流頸寬度≥7 mm、等速球面至縮流頸半徑＞0.9 cm、有效反流口面積≥0.4 cm2、下腔靜脈內徑＞25 mm。本研究經中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院（西京醫(yī)院）倫理委員會批準（批件號：KY20212224-C-1），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器方法

使用Philips EPIQ 7C多普勒超聲診斷儀（飛利浦，美國），X8-2t、X7-2t三維經食道探頭（飛利浦，美國），探頭頻率2～7 MHz?；颊呷楹髮⒔浭车捞筋^送至食道中段或下段。

3D-TEE術前評估：于食道中段及下段0°四腔心切面，食道中段60°右心室流入、流出道切面，食道中段135°右心室流入道切面及胃底30°三尖瓣短軸切面，分別探查三尖瓣結構及血液動力學改變情況，觀察三尖瓣反流束的起始部位，測量三尖瓣反流程度、三尖瓣血流速度、跨瓣壓差及三尖瓣血流速度時間積分，并結合實時雙平面成像（X-plane）及3D模式等進一步評估，明確三尖瓣反流原因，同時評估二尖瓣及主動脈瓣是否為人工瓣膜及瓣膜功能。

3D-TEE術中監(jiān)測：（1）于食道中段0°四腔心切面應用戳指測試法（外科醫(yī)師手指按壓心房壁，通過TEE觀察按壓位置確定穿刺點）確定右心房切開位置，使其盡量與三尖瓣環(huán)平面垂直。（2）術者行右心房穿刺后，于食道中下段0°四腔心切面行X-plane/多切面重建（MPR），引導器械在心房內調整位置和軸向，多角度觀察輸送系統(tǒng)臨近三尖瓣，并指導其與瓣環(huán)平面成90°角進入右心室，觀察輸送系統(tǒng)在右心室的位置，是否進入過深或受到腱索纏繞。（3）食道下段0°四腔心切面、胃底0°四腔心切面實時觀察術者釋放室間隔錨定鍵。（4）食道下段0°四腔心切面、胃底30°短軸切面及100°右心室流入道切面實時觀察2個夾持件的位置，并應用X-plane/MPR模式多角度幫助確認夾持件是否位于三尖瓣前瓣下方并固定。（5）逐步釋放瓣膜，并于食道中段、下段0°四腔心切面、60°右心室流入、流出道切面結合X-Plane/三維局部放大（3D ZOOM）評估人工瓣膜的軸向、位置、形態(tài)、瓣葉運動等，彩色多普勒評估瓣周反流的位置及程度、頻譜多普勒測量跨瓣壓差。（6）輸送系統(tǒng)撤出時，應用食道中段0°四腔心切面實時觀察輸送鞘安全退出右心房。

3D-TEE術后即刻評價手術效果：應用食道中段0°四腔心切面，食道中段60°及135°右心室流入道切面觀察釋放后瓣膜的位置、形態(tài)、功能，必要時可結合X-Plane/3D ZOOM技術，測量患者人工三尖瓣、二尖瓣、主動脈瓣的血流速度及跨瓣壓差，評估心功能。同時觀察術后是否出現(xiàn)心包積液、瓣周漏等手術并發(fā)癥（圖1）。

圖1 3D-TEE引導監(jiān)測經導管三尖瓣置換術全過程

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計分析。應用K-S檢驗數(shù)據(jù)的正態(tài)性，符合正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)采用±s表示，不符合正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（P25，P75）表示，計數(shù)資料用例或百分比表示。符合正態(tài)分布的計量資料比較采用配對樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料比較采用非參數(shù)Wilcoxon檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon符號配對樣本秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者術前臨床基線資料及超聲心動圖結果（表1、2）

表1 15例患者術前臨床基線資料（±s）

表1 15例患者術前臨床基線資料（±s）

注：CRS評分：臨床風險評分；STS評分：胸外科醫(yī)師協(xié)會評分；NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原。*：以中位數(shù)（P25，P75） 表示。1 mmHg=0.133 kPa。

年齡 (歲)64.67±6.37單純二尖瓣置換史(例)5二尖瓣合并主動脈瓣置換史(例)6住院時間(d)15.00±7.70收縮壓(mmHg)120.53±13.74舒張壓(mmHg)69.47±7.05 CRS評分(分)*10(9,11)STS評分(%)*5.74(4.79,11.19)體重指數(shù)(kg/m2)22.79±3.29 6分鐘步行距離(m)357.07±116.98 NYHA心功能分級Ⅲ級(例)11外周水腫(例)8腹水(例)1糖尿病(例)3心房顫動(例)13冠心病(例)5起搏器植入史(例)2血紅蛋白(g/L)*125(110,132)白蛋白(g/L,)44.11±5.40總膽紅素(μmol/L)23.55±7.40尿素(mmol/L)*6.87(4.65,8.49)血肌酐(μmol/L)*68(57,77)NT-proBNP(pg/ml)*993(545,1 140)

表2 15例患者術前超聲心動圖資料（±s）

表2 15例患者術前超聲心動圖資料（±s）

注：RV-FAC：右心室面積變化率；LVESV：左心室收縮末期容積；LVEDV：左心室舒張末期容積。*：以中位數(shù)（P25，P75） 表示。1 mmHg=0.133 kPa。

項目數(shù)值三尖瓣環(huán)最大內徑(mm)42.93±4.74三尖瓣關閉不全間隙(mm)*7.70( 5.00,10.00)三尖瓣反流縮流頸寬度(mm)*8 (7,12)三尖瓣反流峰值血流速度(cm/s)263.20±38.49三尖瓣反流跨瓣壓差(mmHg)28.27±8.15下腔靜脈內徑(mm)28.98±3.78等速球面至縮流頸半徑(cm)0.99±0.25有效反流口面積(cm2)0.77±0.43肺動脈收縮壓(mmHg)42.07±8.00右心室中部橫徑(mm)33.07±6.98 RV-FAC(%)36.24±9.33三尖瓣環(huán)位移(mm)15.13±3.72左心房左右徑(mm)60.93±15.4右心房左右徑(mm)56.57±8.46 LVESV(ml)38.06±9.90 LVEDV(ml)88.40±18.66

15例患者中5例存在單純二尖瓣置換史、6例存在二尖瓣合并主動脈瓣置換史，NYHA心功能分級Ⅲ級患者11例，心房顫動患者13例、外周水腫8例，N末端B型利鈉肽原993（545，1 140）pg/ml。術前超聲心動圖顯示15例患者均為重度三尖瓣反流，三尖瓣環(huán)最大內徑為（42.93±4.74）mm、三尖瓣反流縮流頸寬度為8（7，12）mm、等速球面至縮流頸半徑為（0.99±0.25） cm、有效反流口面積為（0.77±0.43）cm2、下腔靜脈內徑為（28.98±3.78）mm。

2.2 手術結果

15例患者均在3D-TEE引導下經右心房入路成功置入第一代LuX瓣膜，瓣膜支架與三尖瓣環(huán)垂直，瓣葉啟閉良好。在手術過程中應用3D-TEE均能較好地觀察三尖瓣環(huán)、輸送系統(tǒng)位置、軸向及人工瓣膜運動。對于人工瓣膜前瓣夾持件的顯示略顯不足，9例可顯示1枚夾持件，6例可顯示2枚夾持件，15例患者室間隔錨定鍵均可顯示。術后即刻有6例患者存在微量瓣周漏，3例患者少量瓣周漏，無中量及以上瓣周漏發(fā)生，無人工瓣膜滑脫或移位、心包積液、血栓栓塞及三度房室阻滯等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 患者TTVR術前、術后即刻3D-TEE主要指標比較（表3）

表3 15例患者術前、術后即刻3D-TEE主要指標比較（±s）

表3 15例患者術前、術后即刻3D-TEE主要指標比較（±s）

注：LVEF：左心室射血分數(shù)；3D-TEE：三維經食道超聲心動圖。*：以中位數(shù)（P25，P75） 表示。1 mmHg=0.133 kPa。

項目術前術后即刻t/z值P值三尖瓣峰值血流速度（cm/s）91.46±30.6389.50±23.620.1940.849三尖瓣跨瓣最大壓差(mmHg)3.64±2.683.43±1.910.2510.806三尖瓣平均血流速度（cm/s）49.29±16.1452.00±18.890.3740.714三尖瓣跨瓣平均壓差(mmHg)1.50±0.761.54±1.080.9100.929三尖瓣血流速度時間積分(cm)27.77±15.6628.99±14.300.2150.833 LVEF(%)*56 (54,59)55 (52,56)2.3090.021主動脈瓣峰值血流速度(cm/s)*151.50 (133.50,223.00)175.67±55.791.9620.050主動脈瓣跨瓣最大壓差(mmHg)*9.50 (7.00,20.30)13.53±8.371.6100.107二尖瓣峰值血流速度(cm/s)152.40±41.70155.53±40.671.5410.146二尖瓣跨瓣最大壓差(mmHg)9.80±5.1710.20±5.291.8710.082

術前15例患者均為重度三尖瓣反流，術后即刻7例患者存在輕度三尖瓣反流、8例患者無三尖瓣反流，三尖瓣反流程度較術前明顯減小（P＜0.001）；三尖瓣峰值血流速度、三尖瓣跨瓣最大壓差、三尖瓣平均血流速度、三尖瓣跨瓣平均壓差、三尖瓣血流速度時間積分與術前差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）；LVEF較術前降低（P=0.021）；二尖瓣和主動脈瓣峰值血流速度及跨瓣最大壓差與術前相比差異均無統(tǒng)計學意義（P均≥0.05）。

3 討論

正常的三尖瓣環(huán)較二尖瓣環(huán)纖維少，是非平面的、大小隨心動周期變化的動態(tài)結構，重度三尖瓣反流患者三尖瓣環(huán)擴大、發(fā)生形變，瓣環(huán)趨于平坦，三尖瓣環(huán)附近的房室間隔是房室結及傳導束所處位置，對于該部位的壓迫和拉伸可能導致傳導異常，這些特點給TTVR人工瓣膜的錨定帶來很大難度。第一代LuX瓣膜設計了獨特的錨定裝置，可以不完全依賴于瓣環(huán)的徑向支撐力，通過室間隔錨定鍵和兩個前葉夾持件起穩(wěn)定作用[5]，因此，在置入過程中這兩種錨定裝置的準確釋放是保證該瓣膜置入后穩(wěn)定性的關鍵環(huán)節(jié)。術中DSA無法清晰顯示心內結構，對錨定裝置的位置評估存在不足，3D-TEE可以提供更多的空間信息，彌補DSA的不足。多項研究表明心臟手術中3D-TEE的合理使用可以優(yōu)化手術策略、即刻評估手術效果、減少手術的并發(fā)癥[8-10]。本研究證實術中應用3D-TEE可清晰顯示心內結構、追蹤輸送系統(tǒng)、指導錨定鍵釋放等，以確保手術的順利實施，同時還可即刻評估手術效果，驗證手術的可行性。

在第一代LuX瓣膜置入過程中，3D-TEE主要在以下幾個步驟發(fā)揮重要作用：（1）術前評估：術前再次評估各瓣膜的解剖與功能、心包積液、心功能等，3D圖像有助于排查瓣葉病變導致的三尖瓣反流，嚴格手術適應證，為術后即刻療效評價提供依據(jù)。（2）確定右心房穿刺位置：在手術過程中，通過TEE檢查的“戳指測試”確定心房穿刺的理想位置，該測試是外科醫(yī)師手指按壓心房壁，通過TEE觀察按壓位置確定穿刺點，盡量選擇右心房側壁靠上方、穿刺徑線垂直于三尖瓣環(huán)的位置穿刺，良好的穿刺位置可以降低手術操作的難度，為人工瓣膜釋放至最佳位置提供保障。（3）LuX瓣膜的輸送與錨定：術中靈活應用3D、X-plane等多種模式實時跟蹤輸送系統(tǒng)，不斷與術者溝通，確保輸送系統(tǒng)行進路徑合理、安全。通過食道中段、下段、胃底多切面、多角度觀察錨定裝置，確保錨定鍵緊貼于室間隔中部固定，夾持件釋放后固定于三尖瓣前葉下方，以維持整個瓣膜系統(tǒng)的穩(wěn)定性。（4）指導瓣膜釋放、即刻評價人工瓣膜功能：瓣膜釋放過程中觀察瓣膜軸向，排查手術并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)問題時可及時與手術醫(yī)師溝通，快速合理解決。

本研究在術中3D-TEE實時監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)，食道中段切面的二尖瓣或主動脈瓣機械瓣偽影常影響三尖瓣顯示，LuX瓣膜夾持件和錨定鍵的顯示也會受其影響，這主要是由于三尖瓣及右心室位置靠前，在TEE切面中位于圖像的遠場，而主動脈瓣及二尖瓣則位于近場，近場機械瓣的偽影會影響遠場的顯示[11]，因此我們使用食道下段切面或胃底切面，可減少甚至避免人工瓣膜偽影干擾，也可通過使用X-Plane模式多角度同時觀察，提高錨定鍵與夾持件的顯示率，本研究15例患者室間隔錨定鍵均可顯示，但前瓣夾持件的顯示率仍較低，6例可顯示2枚夾持件，9例可顯示1枚夾持件，這與早期缺乏經驗，樣本量較小、器械材質及患者自身圖像質量較差等因素有關。盡管食道下段或胃底切面可避開機械瓣偽影，但圖像較難獲取，需要由經驗豐富的醫(yī)師進行操作。因此，對器械的設計進行改良以增加超聲的顯示率也有助于術中關鍵步驟的評估。

本研究所有患者在人工瓣膜置入過程中均獲得了器械成功，3D-TEE術后即刻觀察三尖瓣反流程度較術前明顯減小，三尖瓣血流速度、跨瓣壓差及血流速度時間積分與術前比差異均無統(tǒng)計學意義。有學者認為，三尖瓣反流的迅速消除可以增加右心室的后負荷，對于右心室功能差的患者可能會影響臨床預后[12]，但在目前尚未見TTVR后急性右心功能衰竭的報道[13]，這可能與術前較嚴格的入選標準及術中合適的瓣膜型號選擇有關，但哪種指標可作為體現(xiàn)術后右心功能變化的敏感指標，其截點值是多少尚無定論。本研究術后即刻評估LVEF較術前略有降低，可能與以下三方面有關：（1）與手術入路有關，有研究表明經胸切口入路心臟介入手術可以使左心功能降低，但這種降低為一過性的，可逐漸恢復，不影響死亡率[14]；（2）由于三瓣反流的即刻改善，增加了左心的瞬時回心血量，左心室前負荷增加，也可導致左心功能的一過性下降；（3）樣本量少。

經導管LuX瓣膜的有效置入，離不開術中3D-TEE的實時指導與評價，3D-TEE的應用實現(xiàn)了手術過程中人工瓣膜輸送系統(tǒng)及心臟結構的多角度可視化，在操作過程中超聲醫(yī)師與術者不斷溝通，規(guī)避手術進程中的潛在風險，超聲心動圖醫(yī)師的熟練操作、清晰高質量的超聲圖像是手術安全、成功的保障。

本研究的局限性為樣本量較小，術后即刻僅對人工瓣膜功能進行了評估，未能明確人工瓣膜對右心室功能的即刻影響，對術后即刻療效的評價不夠全面，需要在今后的研究中進行完善補充。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突