曹錦,王大勇,張旭晨,袁見華,胡豐根

(杭州市臨平區(qū)第一人民醫(yī)院,浙江 杭州 311100)

肱骨近端骨折是臨床較為常見的骨折,其中17%～21%為肱骨大結(jié)節(jié)骨折[1]。單純的肱骨大結(jié)節(jié)骨折較少見,多合并肩關(guān)節(jié)脫位和肩袖損傷[2-3]。肱骨大結(jié)節(jié)位于肩關(guān)節(jié)內(nèi),也是肩袖的附著部位,很小的移位也將影響肩部功能[4-5]。因此對于有明顯移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折,采用切開復位固定術(shù)治療是較為理想的選擇[2]。目前針對肱骨大結(jié)節(jié)骨折的內(nèi)固定手術(shù)方式較多,各有利弊。我們在臨床中采用“樁”螺釘結(jié)合空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折,現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

本組34例,均為2017年7月至2021年12月在杭州市臨平區(qū)第一人民醫(yī)院住院治療的肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者。男21例,女13例;年齡34～70歲,中位數(shù)47歲;按照Mutch分型標準[6],撕脫型骨折16例、劈裂型骨折18例;受傷至手術(shù)時間2～8 d,中位數(shù) 4 d;摔傷23例,車禍傷11例;合并肩關(guān)節(jié)前脫位11例,合并盂唇損傷3例,合并臂叢神經(jīng)損傷1例,合并肩袖損傷18例;2 mm≤骨折塊移位≤5 mm者11例,5 mm<骨折塊移位≤10 mm 者18例,骨折塊移位>10 mm者5例。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1術(shù)前準備 術(shù)前行肩關(guān)節(jié)三維CT重建及MRI檢查。合并肩關(guān)節(jié)脫位者,先急診行肩關(guān)節(jié)手法復位,復位后完善以上影像學檢查。

2.1.2手術(shù)方法 采用臂叢麻醉或全身麻醉,取沙灘椅位,患肩墊高。采用肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路,自肩峰前外角沿三角肌中束肌纖維走行方向做長4～5 cm的縱切口,肩峰至切口末端不應(yīng)超過6 cm,防止損傷腋神經(jīng)。逐層切開皮膚、皮下組織,顯露三角肌并沿肌纖維方向鈍性劈開,外展肩關(guān)節(jié),放松三角肌,將劈開的三角肌分別向前、后牽開。清除肩峰下血凝塊及組織后,通過內(nèi)外旋肱骨,充分顯露肩袖和大結(jié)節(jié)骨折塊,檢查肩袖完整性,確認骨折塊形態(tài)和骨折范圍。對于合并的肩袖損傷,在直視下修補。取2-0號不可吸收縫線從肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊上端岡上肌或?qū)录〖‰祀旃墙唤缣巸蓚?cè)穿過作為牽引線,兩側(cè)縫線間距略小于大結(jié)節(jié)骨折塊寬度。選1枚直徑3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘作為“樁”螺釘,進釘點位于骨折塊最下方骨折線(骨折塊下角)以遠5～10 mm、距肱骨前緣2～5 mm 處,雙皮質(zhì)固定,螺釘與肱骨干成銳角。下拉預(yù)置的牽引線,繞過“樁”螺釘釘尾并收緊,使骨折復位。以2～3枚空心螺釘導針臨時固定大結(jié)節(jié)骨塊,C形臂X線機透視確認骨折復位滿意后,將肩袖預(yù)置線繞“樁”螺釘打結(jié)固定。沿導針擰入2～3枚空心螺釘,加壓骨折塊。拔出空心螺釘導針,內(nèi)旋、外旋及外展肩關(guān)節(jié),確定肩關(guān)節(jié)活動良好后,沖洗切口,逐層縫合。盂唇損傷術(shù)中未予處理。

2.1.3術(shù)后處理 術(shù)后用支具將患肢固定于中立位,常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。麻醉蘇醒后即開始腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)活動,術(shù)后2 d換藥后開始患肩鐘擺樣活動,4周后去掉支具開始患肩被動前屈、后伸、外展、外旋活動,6周后開始患肩主動活動,加大肩關(guān)節(jié)活動范圍,并逐步開始力量訓練。

2.2 療效及安全性評價方法術(shù)后定期隨訪,觀察切口和骨折愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。采用美國肩肘外科醫(yī)師協(xié)會(American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES)肩關(guān)節(jié)量表[7]65-66和加州大學洛杉磯分校(University of California Los Angeles,UCLA)肩關(guān)節(jié)量表[7]69評價臨床療效。

3 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪,隨訪時間9～20個月,中位數(shù)10.5個月。切口均甲級愈合。骨折均獲骨性愈合,愈合時間8～16周,中位數(shù)13周。2例患者術(shù)后1個月復查時出現(xiàn)空心螺釘退釘,術(shù)后2個月、3個月復查未見螺釘進一步退出,術(shù)后4個月確認骨折愈合后,為避免出現(xiàn)肩峰撞擊取出空心螺釘,術(shù)后6個月時患肩功能恢復良好。所有患者均未發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)損傷、感染、內(nèi)固定斷裂、復位丟失等并發(fā)癥。術(shù)后6個月,患者的ASES肩關(guān)節(jié)評分由術(shù)前(48.5±2.0)分增加至(93.5±2.9)分;UCLA肩關(guān)節(jié)評分由術(shù)前(18.2±1.9)分增加至(29.8±2.7)分,優(yōu)28例、良6例。典型病例圖片見圖1。

患者,女,64歲,摔傷致左側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)劈裂型骨折,采用“樁”螺釘結(jié)合空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療;(1)為術(shù)中圖片,藍色箭頭標示處為牽引線穿肌腱腱骨交界的位置,白色箭頭標示處為“樁”螺釘;(2)(3)為術(shù)后2 d肩關(guān)節(jié)X線片;(4)為術(shù)后1年取內(nèi)固定前患肢外觀照片,顯示患肢活動功能良好。

4 討 論

目前針對肱骨大結(jié)節(jié)骨折的分型方法較少,其中Neer分型及AO分型均提及肱骨大結(jié)節(jié)骨折,但均有一定的局限性。Mutch等[6]將肱骨大結(jié)節(jié)骨折分為撕脫型骨折、劈裂型骨折及壓縮型骨折,并就各分型的治療手段進行了闡述?！皹丁甭葆斀Y(jié)合空心螺釘內(nèi)固定術(shù)主要適用于該分型中的撕脫型和劈裂型骨折。

多數(shù)學者認為,肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位超過5 mm,就應(yīng)考慮手術(shù)治療[8-9]。但戴喜安等[10]認為,對于需要長時間舉手過頭頂工作的患者,肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位超過3 mm就需要手術(shù)干預(yù)。我們認為,對于肱骨大結(jié)節(jié)骨折的手術(shù)指征,除關(guān)注骨折移位距離外,還需評估軟組織損傷情況,如肩袖撕裂、盂唇損傷等:如果患者合并肩袖損傷、盂唇撕裂,即使骨折移位不明顯,也需在行肩袖及盂唇修補時將骨折一并固定。

肱骨大結(jié)節(jié)骨折的內(nèi)固定方式較多,常用的方式有肱骨近端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定、空心螺釘內(nèi)固定、鋼絲張力帶內(nèi)固定、錨釘內(nèi)固定等。肱骨近端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定力學穩(wěn)定性好、應(yīng)力分布廣,對骨折塊較大的劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折或骨折塊粉碎者,均能取得良好的治療效果[11]。但該術(shù)式切口較大、術(shù)中軟組織剝離較多,不利于骨折愈合及早期康復?？招穆葆斂山?jīng)皮微創(chuàng)復位固定,僅適用于骨折塊較大、骨質(zhì)較好的患者,而且不能同時修復肩袖損傷[12]。目前應(yīng)用肩關(guān)節(jié)鏡下錨釘縫合內(nèi)固定治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的報道越來越多[13-14],該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點,但該手術(shù)對術(shù)者操作技術(shù)要求較高,而且錨釘固定也存在把持力不足,易松動的問題[15]。張軍等[16]指出,單純錨釘固定適用于骨折塊較小的撕脫型骨折,或作為鋼板及空心螺釘固定的輔助固定方式。采用鋼絲張力帶內(nèi)固定治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折,固定強度欠佳,后期進行外展康復訓練時易出現(xiàn)張力帶松動,導致骨折塊上移,而且鋼絲會切割骨折塊和肩袖組織,導致醫(yī)源性肱骨外科頸骨折及肩袖撕裂等并發(fā)癥[15,17]。

與其他內(nèi)固定手術(shù)方式相比,我們采用的“樁”螺釘結(jié)合空心螺釘內(nèi)固定術(shù)具有以下幾個優(yōu)勢:①輔助骨折復位。肱骨大結(jié)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)決定了撕脫型和劈裂型骨折的骨折塊向上及向后旋轉(zhuǎn)移位。骨折復位時需給予骨折塊向下及向前的力,這需要較大的切口才能實現(xiàn)。但由于腋神經(jīng)的存在,肩關(guān)節(jié)外側(cè)切口長度不能超過6 cm。我們利用“樁”螺釘結(jié)合預(yù)置在肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊上端腱骨交界處的牽引線復位骨折,解決了小切口復位的局限性。②協(xié)同骨折固定?！皹丁甭葆?shù)摹皹丁毙?yīng)是為固定大結(jié)節(jié)骨折塊起張力帶作用的縫線提供錨定點,避免橫向穿骨打孔及張力帶對骨的切割。在此基礎(chǔ)上,在大結(jié)節(jié)骨折塊上垂直骨折線置入2～3枚空心螺釘向斷端加壓,可形成橫向、縱向多重固定。該方法對于骨折塊粉碎或骨質(zhì)疏松性骨折同樣有效。③重建肩袖功能。肱骨大結(jié)節(jié)骨折手術(shù)除了復位固定骨折,更需要恢復肩關(guān)節(jié)功能[3]。忽視對肩關(guān)節(jié)周圍組織損傷的評估和修復、內(nèi)固定方式選擇不當,均會影響肩關(guān)節(jié)功能恢復[5]。采用該術(shù)式可以在術(shù)中修復肩袖損傷,恢復肩袖完整性。

應(yīng)用“樁”螺釘結(jié)合空心螺釘內(nèi)固定術(shù)需要注意以下幾點:①“樁”螺釘?shù)臓恳€應(yīng)穿于肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊上端的腱骨交界處。②空心螺釘直徑以4.5 mm為佳,本組2例退釘患者均使用3.5 mm空心螺釘,導致把持力不足。③“樁”螺釘進釘點應(yīng)位于骨折塊最下方骨折線(骨折塊下角)以遠5～10 mm、距肱骨前緣2～5 mm處,此處位于骨折移位方向的反向力線上,便于利用牽引線進行復位。④“樁”螺釘須雙皮質(zhì)固定,釘尾應(yīng)低于釘尖水平,以免牽引線滑脫,必要時可在釘尾增加墊片,以增大螺釘尾帽面積。⑤以肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路為佳,術(shù)中旋轉(zhuǎn)肱骨可充分暴露骨折部位及肩袖,便于布置牽引線及固定。

本組患者的治療結(jié)果提示,應(yīng)用“樁”螺釘結(jié)合空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折,術(shù)后骨折愈合及肩關(guān)節(jié)功能恢復良好,并發(fā)癥較少。